Cowdens syndrom

Vad är Cowdens syndrom?

Cowdens syndrom (CS) är en del av PTEN-hamartomtumorsyndromet, en grupp sjukdomar som orsakas av en förändring (mutation) i PTEN-genen. Hamartom är godartade, det vill säga icke-cancerösa, tumörliknande utväxter. Andra kliniska syndrom som ingår i PTEN hamartomtumorsyndromet är Bannayan-Riley-Ruvalcabas syndrom (BRR; diagnostiserat hos barn), Proteus syndrom och Proteus-liknande syndrom.
CS kännetecknas av en hög risk för både godartade och cancerartade tumörer i bröstet, sköldkörteln, endometriet (livmodern), kolorektalen, njurarna och huden (melanom). Andra viktiga kännetecken för CS är hudförändringar, t.ex. trichilemmomas (hudtaggar) och papillomatösa papler, och makrocefali, dvs. större huvudstorlek än genomsnittet.

Hur diagnostiseras CS?

Diagnoskriterierna för CS är komplexa och revideras ofta av genetiker, som är hälso- och sjukvårdspersonal med specialiserad utbildning i medicinsk genetik, i takt med att ny information blir tillgänglig. Ibland är CS svårt att diagnostisera. Därför har grupper av specialister på ärftliga cancerrisker, inklusive onkologer, som är cancerläkare, genetiker, genetiska rådgivare och sjuksköterskor som är certifierade inom ärftlig cancer, arbetat tillsammans för att skapa diagnostiska kategorier, så kallade större och mindre kriterier, som sammanfattas i riktlinjer från National Comprehensive Cancer Network (NCCN; se nedan).

Nedan följer de nuvarande större och mindre kriterierna, samt kriterierna för genetisk testning av CS.

Major kriterier:

• Bröstcancer

• Endometriecancer

• Follikulär sköldkörtelcancer

.

• Multipla gastrointestinala hamartom eller ganglioneurom

• Makrocefali

• Makulär pigmentering av glans penis, vilket innebär ett missfärgat område på huden

• Mucokutana lesioner

• Ett biopsibevisat trichilemmom

• Multipla palmoplantar keratos, vilket innebär onormal förtjockning av händer och fötter

• Multifokal eller omfattande papillomatos i munslemhinnan

• Multipla kutana papler i ansiktet som ofta är verrucösa, vilket innebär vårtartade utskjutningar

Minor Criteria:

• Koloncancer

• Esofageal glykogen akantos

• Autism-spectrum disorder

• Mental retardation

• Papillär eller follikulär variant av papillär sköldkörtelcancer

• Strukturella lesioner i sköldkörteln, såsom adenom, noduli eller struma

• Renalcellscancer

• Vaskulära anomalier, inklusive (njurcancer) multipla intrakraniella venösa utvecklingsavvikelser

• Lipom, vilket innebär godartad mjukdelstumör

• Enstaka gastrointestinal hamartom eller ganglioneurom

• Testikellipomatos

Cowden Syndrome PTEN Gene Testing Criteria

Personer med en personlig historia av:

• En familj med en känd PTEN-genmutation

• Menar de kliniska diagnostiska kriterierna för CS (se ovan)

• Bannayan-Riley-Ruvalcabas syndrom (BRR)

• Vuxna Lhermitte-Duclos sjukdom (cerebellära tumörer)

• Autismspektrumtillstånd och makrocefali

• 2 eller fler biopsiproben trichilemmomas

• 2 eller fler huvudkriterier (varav ett måste vara makrocefali)

Källa: Eng C. Will the real Cowden syndrome please stand up: revised diagnostic criteria. Med Genet 2000;37:828-830.

CS misstänks om en person har antingen 3 huvudkriterier utan makrocefali, 1 huvudkriterium och 3 mindre kriterier, 4 mindre kriterier, eller en släkting med en klinisk diagnos av CS eller BRR.

Forskning pågår för att bättre förstå CS. Ungefär 80 % av de personer som uppfyller den nuvarande kliniska diagnosen CS har en mutation i PTEN-genen. Ett blodprov kan avgöra om någon har en mutation i PTEN-genen. Om en person har en mutation i PTEN-genen har han eller hon CS.

Hur ärvs CS?

Normalt har varje cell 2 kopior av varje gen: 1 som ärvs från modern och 1 som ärvs från fadern. CS följer ett autosomalt dominant arvsmönster där en mutation i endast 1 kopia av genen kan orsaka Cowdens syndrom. Detta innebär att en förälder med en genmutation kan föra vidare en kopia av sin normala gen eller en kopia av genen med mutationen. Det krävs endast en kopia av genen med mutationen för att få sjukdomen. Därför har en förälder med en mutation i PTEN-genen 50 % chans att föra mutationen vidare till sitt barn vid varje graviditet. En bror, syster eller förälder till en person som har en mutation har också 50 % chans att ha ärvt samma genmutation. Om föräldrarna testar negativt för mutationen (vilket innebär att varje persons testresultat inte fann någon mutation) minskar dock risken för syskonen betydligt, men deras risk kan fortfarande vara högre än en genomsnittlig risk. Läs mer om genetik.

Det finns alternativ för personer som är intresserade av att skaffa barn när en blivande förälder bär på en genmutation som ökar risken för detta ärftliga cancersyndrom. Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) är ett medicinskt förfarande som görs i samband med in vitro-befruktning (IVF). Det gör det möjligt för personer som bär på en specifik känd genetisk mutation att minska sannolikheten för att deras barn ska ärva mutationen. En kvinnas ägg avlägsnas och befruktas i ett laboratorium. När embryona når en viss storlek (cirka 8 celler) tas 1 cell ut och testas för den aktuella ärftliga sjukdomen. Föräldrarna kan sedan välja att överföra embryon som inte har mutationen. PGD har använts i över två decennier och har använts för flera ärftliga syndrom för cancerpredisposition. Det är dock ett komplicerat förfarande med ekonomiska, fysiska och känslomässiga faktorer att ta hänsyn till innan det påbörjas. För mer information, prata med en specialist på assisterad reproduktion på en fertilitetsklinik.

Hur vanligt är CS?

CS anses vara sällsynt, även om det förmodligen är underdiagnostiserat. Man uppskattar att CS drabbar cirka 1 av 200 000 individer.

I takt med att testning för ärftlig cancer utökas till att omfatta flergenpaneler kan den klassiska definitionen av syndrom som CS komma att förändras. Vissa individer kan ha en mutation i PTEN-genen men uppfyller inte något av de kriterier som anges ovan för CS. Det är inte känt om dessa personer kommer att ha samma risker för att utveckla cancer.

Vad är de uppskattade cancerriskerna i samband med CS?

• Den största cancerrisken för en kvinna med CS är bröstcancer. Livstidsrisken för en kvinna med CS att utveckla bröstcancer uppskattas till 50-85 %. Bröstcancer kan utvecklas tidigare hos kvinnor med CS än i den allmänna befolkningen. Det finns också en ökad risk för en andra bröstcancer i det motsatta bröstet och en viss ökad risk för bröstcancer hos män med CS, men den specifika risken är inte känd.

• Risken för sköldkörtelcancer hos män och kvinnor med CS uppskattas till 30-40 %. Sköldkörtelcancer vid CS är oftast av follikulär typ men kan även vara av papillär typ.

• Risken för att utveckla njurcancer ligger i intervallet 30-35 % och är en av de högsta cancerriskerna för personer med en PTEN-genmutation.

• Risken för endometriecancer hos kvinnor med CS ligger i intervallet 25-30 %.

• Risken för kolorektalcancer ligger i intervallet 5-10 % och inträffar ofta i yngre ålder än jämfört med befolkningen i allmänhet.

• Risken för melanom är 6 %. Det är viktigt att vara medveten om denna risk eftersom förebyggande åtgärder kan börja redan i barndomen genom att använda solskyddsmedel och skyddskläder för att minska antalet blåsbrännskador före 20 års ålder. Melanom är en cancer som påverkas av flera faktorer, bland annat hudfärg, ögon- och hårfärg samt solexponering och i vissa fall ärftliga genmutationer. Om en person testar negativt för en PTEN-genmutation som tidigare har identifierats i familjen kan personen fortfarande ha riskfaktorer som ökar risken för melanom.

• Många andra typer av cancer har setts hos personer med CS. Man vet ännu inte om risken för dessa cancerformer är ökad hos personer med CS. Listan som rapporterats omfattar levercancer, bukspottkörtelcancer, äggstockscancer, urinblåsecancer, basalcells- och skivepitelcancer, Merkelcellscancer, hjärncancer, liposarkom och icke-småcellig lungcancer.

Vilka screeningalternativ finns det för CS?

Det är viktigt att du diskuterar följande screeningalternativ med din läkare, eftersom varje person är olika.
Vid tidpunkten för diagnosen:

• Personer med CS i alla åldrar: en årlig ultraljudsundersökning av sköldkörteln och en årlig hudundersökning.

Från 30 års ålder:

• Kvinnor med CS: en årlig mammografi, en årlig MRT av bröstet baserad på 2015 års NCCN-riktlinjer och en årlig endometriebiopsi eller transvaginalt ultraljud (eller från 5 år före åldern för den tidigaste livmodercancern i familjen.)

Från 40 års ålder:

• Alla vuxna med CS: Koloskopi vartannat år och ultraljudsundersökning av njurarna eller MRT vartannat år.

Förebyggande kirurgi:

• Kvinnor med CS: Man kan överväga förebyggande avlägsnande av brösten innan cancer utvecklas genom en operation som kallas profylaktisk mastektomi. Dessutom kan det även ske ett förebyggande avlägsnande av kvinnans livmoder, så kallad profylaktisk hysterektomi.

Källa: Min-Han Tan, Jessica L. Mester, Joanne Ngeow, et al. ”Lifetime Cancer Risks in Individuals with Germline PTEN Mutations” Clin Cancer Res. 2012 January 15; 18(2): 400-407.; och National Comprehensive Cancer Network (http://www.nccn.org).

Surveillance, som innebär noggrann medicinsk övervakning, kan börja 5-10 år tidigare än den yngsta personen som diagnostiserats med en specifik cancer i familjen, men bör inte börja senare än de åldrar som anges ovan. Frekvensen av schemalagda koloskopier kan öka beroende på hur många polyper som hittas.

Screeningalternativen kan förändras med tiden när ny teknik utvecklas och man lär sig mer om CS. Det är viktigt att prata med ditt vårdteam om lämpliga screeningtester.

Lär dig mer om vad du kan förvänta dig när du får vanliga tester, procedurer och skanningar.

Frågor att ställa till vårdteamet

Om du är orolig för din risk för cancer, prata med ditt vårdteam. Det kan vara till hjälp att ta med någon till dina möten för att föra anteckningar. Överväg att ställa följande frågor till ditt vårdteam:

• Hur stor är min risk att utveckla cancer?

• Var kan jag bli hänvisad till för en bedömning av risken för ärftlig cancer?

• Hur kan jag göra för att minska min risk för cancer?

• Vilka alternativ har jag när det gäller screening och förebyggande av cancer?

Om du är orolig för din familjehistoria och tror att din familj kan ha CS, kan du överväga att ställa följande frågor:

• Har min familjehistoria ökat min risk för cancer?

• Kan min familj ha CS?

• Vill du hänvisa mig till en genetisk rådgivare för en bedömning av cancerrisken?

• Bör jag träffa en genetisk rådgivare?

Relaterade resurser

Cancergenetik

Genetisk testning

Vad du kan förvänta dig när du träffar en genetisk rådgivare

Samla in din familjs cancersjukdomshistoria

Dela med familjen om resultaten av genetiska tester

Familjens genetiska testning Q&A