Första symtom och hantering
Denna 45-åriga högerhänta man togs in på akutmottagningen (ED) för plötsliga störningar i vänster synfält och vänstersidig parestesi i samband med högra occipitala huvudvärk som inträffade för ~ 7 timmar sedan, efter en 2-3-minuters övergående episod av allmänt obehag, inklusive svindel, svart slöja och stickningar i vänster ansiktsdel. Patientens anamnes var i övrigt anmärkningsvärd med avseende på rökning, fetma, arteriell hypertoni, dyslipidemi, gikt och psykologiskt trauma i barndomen från vilket han helt återhämtade sig för flera år sedan under långvarig psykoterapi. Neurologisk utvärdering vid ankomsten (dag 0) visade endast måttlig vänster homonym lateral hemianopi (NIHSS 2). Vid CT-scanning av huvudet (General Electrics®-scanner) som utfördes med strokeprotokollet vid ankomsten (dag 0) noterades ingen ischemisk kärnskada, men en höger temporo-occipital penumbra (fig. 1a) och en 4,5 cm lång ocklusion av höger vertebralartär i V1-delen (fortfarande synlig dag 2, se fig. 1, panel B2). Patienten gynnades av intravenös trombolys med alteplase.
Standard hjärnavbildning och tidslinje för symtom. a Perfusions-CT-scanning av huvudet utförd vid ankomsten till akutmottagningen (dag 0). Time-To-Maximum (TMax, färgkod längst ner till vänster) förlängdes främst i höger inre occipitalregion och höger thalamus medan den cerebrala blodvolymen förblev normal överlag (visas inte), vilket definierar en penumbra. b Hjärnbilder utförda vid neurologisk försämring (dag 1 och dag 2). Perfusions-CT-scanning av huvudet (B1) (dag 1) som visar ökat TMax (dvs. penumbra) i det vaskulära territoriet i höger posterior cerebral artery (PCA) (färgkod längst ned till vänster) på grund av ny ocklusion av höger PCA. En konventionell arteriografi som utfördes dag 2 för att repermealisera den tidigare ockluderade högra vertebrala (B2, främre vy av den högra subklaviära artärens angiografi med ostialocklusion av den högra vertebrala artären, röd pil) genom trombektomi, gjorde det möjligt att visualisera PCA-ocklusionen (B3, sidovy av den högra vertebrala artären och arteria basilaris med det ockluserade P1-segmentet i den högra posteriora cerebrala artären, röd pil). Diffusion Weight Imaging-sekvensen av magnetisk resonanstomografi av hjärnan som gjordes senare samma dag visade flera begränsningsområden i lillhjärnan (B4), högra hippocampus- och parahippocampusregionerna (B5), högra lingual gyrus (B6), högra occipitalloben (B7), högra thalamus (B7, röd pil) och mindre inblandning av högra inre kapseln (B7, gul pil), vilket bekräftade akuta ischemiska lesioner. (C) Magnetisk resonanstomografi av 3 T-hjärnan (10 veckor efter stroke). På T1-sekvensen (det avsnitt som visas är ungefär på samma nivå som på B7-panelen) är den occipitala lesionen inte längre synlig, till skillnad från den högra thalamiska restlesionen (röd pil). Nedre panelen: Tidslinjen för utvecklingen av de viktigaste kliniska fynden (fram till slutet av uppföljningen, grå horisontell pil) parallellt med respektive hjärnavbildning (bokstäver i () bredvid tidpunkterna motsvarar figurerna i de övre panelerna) och behandlingsstrategier. Färgkoder avser olika behandlingsställen i förhållande till respektive tidpunkter (akutmottagningen dag 0 i mörkrött, tertiärt sjukhus dag 1-2 efter stroke i orange, ambulatorisk uppföljning från vecka 9-10 fram till den 15:e månaden i lila), symtom (symtom av intresse är fetstilade) och hjärnavbildningar (vänster-höger-pilar under paneler med hjärnavbildningar avser samma tidslinje som i textrutorna nedan), medan vertikala svarta pilar avser byte av behandlingsställe (intagning, förflyttning eller utskrivning). Initiala symtom som kvarstod under uppföljningen är skrivna i svart. Detaljerad beskrivning av makrosomatognosi och sensoriska brister gjordes under stationär neurorehabilitering. Makrosomatognosi och sensoriska brister minskade signifikant 6 månader efter stroke
Omkring 12 timmar efter uppkomsten av vänster hemianopi och medföljande symtom (dag 1) försämrades patienten med nya vänstersidiga sensoriska brister, vänster hemipares och cerebellär ataxi utöver vänster hemianopi (NIHSS 10) och remitterades av den anledningen till närmaste tertiärsjukhus. En ny datortomografi av huvudet med perfusion visade penumbra i den högra bakre cerebrala artären (PCA) (bild 1, panel B1), på grund av ocklusion av PCA (bild 1, panel B2). Hjärn-MRI (Siemens®, 3 Tesla-skanner) med bland annat diffusionsviktade bildsekvenser (DWI) (5 mm skivtjocklek) visade begränsningar i höger lateral thalamus, höger hippocampus, höger lingual och parahippocampal gyri samt höger cerebellum (visas inte). Ungefär 24 timmar efter den neurologiska försämringen (dag 2) utfördes arteriell trombektomi och stentning av den proximala delen av den högra vertebrala artären. En ny MRT av hjärnan som togs fram under trombektomi visade nya diffusionsrestriktioner som var förenliga med akuta ischemiska skador i högra occipitala regionerna (med diskret hemorragisk omvandling), punktformig ischemi i vänstra och högra cerebellära hemisfären, utöver de tidigare uppmärksammade lesionerna (fig. 1, panelerna B4-7). Man misstänkte också en mindre inblandning av den högra inre kapseln (fig. 1, panel B7). Även om trombektomi var framgångsrik och endast lämnade en kvarvarande distal ocklusion av höger PCA, noterades ingen klinisk förbättring.
När de skrevs ut tillbaka till det perifera sjukhuset (dag 5) visade den första kognitiva bedömningen på en mild exekutiv dysfunktion, en icke-lateraliserad fördröjning av bearbetningen av visuella stimuli, vänster hemianopi utan tecken på hemineglect, och en isolerad svår lexikalisk tillgång till egennamn (ingen språklig brist noterades). MoCA-testresultatet var 26/30. Strokeutredningen avslöjade sömnapné, förhöjt LDL (3,86 mmol/l), en patenterad foramen ovale som slutligen analyserades som icke bidragande till förekomsten av stroke. Det fanns ingen diabetes, ingen systemisk inflammatorisk sjukdom, infektion, tumör eller trombofili. Hjärtrytmisk övervakning visade ingen signifikant avvikelse och hjärtfunktionen var normal. Således förblev etiologin för stroke obestämd. En dubbel trombocythämmande behandling (Aspirin 100 mg/d och klopidogrel 75 mg/d) inleddes i tre månader (på grund av stentning) och därefter planerades en monoterapi (Aspirin) på lång sikt. Patienten började med Atorvastatin 40 mg/d, slutade röka och fick kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) för sömnapné.
Symptombeskrivning (inklusive MSG) och kliniska fynd vid neurorehabilitering
Vid intagningen på neurorehabiliteringsavdelningen (20 dagar efter stroke) hade patienten en tyngd i vänster arm med parestesi som vid neurologisk undersökning motsvarade vänstersidig hypoestesi i alla modaliteter (beröring, smärta, temperatur), hypo-pallestesi, allvarligt störd lägeskänsla och en lindrig hemipares i vänstra övre extremiteten och cerebellär ataxi var fortfarande närvarande. Neuropsykologiska brister förblev oförändrade, men störde inte de dagliga aktiviteterna.
För övrigt klagade patienten över en märklig känsla av ökad storlek (dvs. MSG) främst i hans vänstra övre extremitet och vänstra flank (se illustrationen i den kompletterande ”figuren makrosomatognosi” panel A). Även om ingen skillnad i armstorlek kunde påvisas vid undersökning och meddelades honom, förklarade patienten ihärdigt att hans känsla av ökad storlek på lemmarna var verklig, och visade till exempel, som ett bevis, att hans skjortblad var stramare på vänster sida jämfört med höger sida (ingen objektiv skillnad observerades av det medicinska teamet). Han beskrev vidare sin känsla genom att säga: ”Det finns ett utrymme på vänster sida och det känns precis som en ballong under min arm när jag trycker på den. … Om jag släpper armarna i vila har jag intrycket att min arm hänger så här, som om jag går med en vän på gatan arm i arm; det känns på samma sätt som om hela den vänstra sidan är uppblåst som en ballong” . Att blunda eller titta i spegeln ändrade inte MSG, medan beröring eller rörelse av den drabbade extremiteten (se tilläggsbilaga ”figur makrosomatognosi” panel A) förstärkte den. Patienten rapporterade inte (inte ens vid proaktiv utfrågning) någon känsla av illusorisk, övertalig eller avförd lem, och visade inte heller några särskilda känslor för uppblåsta kroppsdelar. Det fanns inte heller någon känsla av uppdelning av jaget. Snarare rapporterade han felplacering av sensorisk stimulering under neurologiska bedömningar (t.ex. uppfattade han en lätt vänster underarms taktil stimulering på vänster baksida av nacken).
En till två veckor efter intagningen i stationär neurorehabilitering (i.dvs. 4-5 veckor efter stroke) kunde han fortfarande exakt beskriva MSG i nacken, runt det vänstra ögat, det vänstra örat och hela den vänstra sidan av nacken, den vänstra armen och bålen (se den kompletterande ”figuren makrosomatognosi” panel B). Annars angav han att han upplevde det särskilt när han rörde eller mobiliserade dessa områden. Detta sista uttalande måste tas med försiktighet eftersom patienten fortfarande rapporterade spontan MSG i sin vänstra arm och vänstra flank. Han menade möjligen att MSG i ytterligare områden inte existerade i vila). Sensoriska störningar förvärrades på liknande sätt vid rörelse. När undersökaren började passivt flytta patientens vänstra övre extremitet från en 90° extern abduktion mot vänster flank kände patienten att armen var tyngre (han hade ögonen stängda under denna utvärdering). Han började känna att hans vänstra arm tryckte mot bålen ”ballong” vid ~ 80° abduktion och denna känsla ökade med större adduktion och blev mer och mer obehaglig tills uppgiften måste stoppas runt 45° abduktion. När patienten öppnade ögonen igen motsvarade inte hans extremitetsposition vad han förväntade sig när ögonen var stängda. En formell psykiatrisk utvärdering uteslöt alla aktiva psykiatriska symtom eller sjukdomar.
Hjärn-MRI med diffusionstraktografi
Den senaste hjärn-MRI:n, som gjordes ~ 10 veckor efter stroke (General Electrics® Discovery MR750, 3 Teslascanner) med DWI-sekvens i traktografisyfte, visade endast en högra thalamiska lesion som hade minskat i storlek och sammanföll med VPL (T1-sekvens, 1 mm skivtjocklek; fig. 1c). Detaljerade datainsamlings- och analysförfaranden finns i tilläggsmaterialet (se Diffusionstraktografimetoder). I korthet ritades en lesionsmask centrerad på den thalamiska lesionen manuellt från T1- och T2-volymerna och användes sedan som ett frö för efterföljande traktografi. För visualisering och korsvalidering kompletterades den probabilistiska analysen med en deterministisk rekonstruktion av fiberbanor som begränsades till ett fåtal målområden som var associerade med MSG och/eller anatomiskt eller funktionellt kopplade till VPL enligt tidigare rapporter.
En obehindrad probabilistisk traktografi för hela hjärnan (fig. 2) utfördes i ämnesspecifikt naturligt utrymme, medan den strukturella konnektiviteten i den ischemiska lesionen avbildade alla fibrer som passerade genom lesionmasken. För den deterministiska analysen (fig. 3) rekonstruerades och kvantifierades fiberbanorna med standardverktyg . Eftersom MR-bilderna inte var strikt symmetriska gjordes i andra hand en hel höger thalamisk mask som innehöll strokeskadan, baserad på den neuromorfometriska atlasen , och dess symmetriska motsvarighet byggdes på vänster sida. Dessa anatomiska masker projicerades i patientens ursprungliga rum, och samma banor och målområden avbildades på båda sidor. Intressant nog verkade de intressanta trakterna i höger thalamus korsa eller komma i kontakt med VPL (vänstra paneler i fig. 3a och b), vilket tyder på att detta tillvägagångssätt inte förvrängde den ursprungliga lokaliseringen av stroke-lesioner och analysen av trakterna nämnvärt. För den kvantitativa datatolkningen gjorde vi antagandet att de skillnader som observerades i antalet fiberbanor mellan vänster och höger thalamus främst berodde på stroke-lesionen.
Probabilistisk konnektivitet i den högra thalamiska lesionen baserad på magnetresonanstomografi (Diffusion Tensor Imaging). Denna analys är överlagrad på samma T1-hjärnbild som i fig. 1c. Blå kluster visar områden som lesionen förväntades vara kopplad till (mörkare färg indikerar starkare konnektivitet), oberoende av det faktiska antalet kvarvarande fibrer. a Successiva sektioner från lesionen nedåt visar konnektivitet med den ipsilaterala occipitala regionen. b I ytligare sektioner pekar lesionens konnektivitet på ett ytligt linjärt paramedialt område som sträcker sig från den ipsilaterala frontala hjärnbarken genom den överlägsna parietallobulären, vilket även inkluderar den primära somatosensoriska hjärnbarken (panelerna i mitten och längst till höger). Djupare och mer internt verkar de nedre och främre precuneusregionerna vara involverade (den mest vänstra panelen). Insatsen motsvarar en mesial vy som ytterligare bekräftar den antero-posteriora utbredningen av de ytligaste (frontala, parietala cortices och övre parietalloben) och djupaste (precuneus) kopplingarna till den thalamiska lesionen
Fiberbanor förbindelse mellan det högra thalamiska lesionsområdet och respektive precuneus (a) och den övre parietalloben (b) från hjärnmagnetisk resonanstomografi (Diffusion Tensor Imaging). Data extraherades från samma T1-hjärnbild som i fig. 1c. De vänstra panelerna visar respektive en 3D-rekonstruktion av den högra thalamiska lesionen (orange) överlagrad över hela den thalamiska masken (i ljusgult) och kvarvarande fibrer. Deras symmetriska motsvarigheter visas i de högra panelerna med masken av hela den vänstra thalamus (ljusgrön) och fiberbanor. Färgkoden för fibrerna i den vita substansen motsvarar deras riktningar. En minskning av antalet fiberbanor genom lesionen är synlig för båda måltavlorna: 80 % för precuneus (a) och 90 % för den övre parietalloben (b)
Den probabilistiska traktografin (fig. 2a och b) visade att den thalamiska lesionen var starkast sammankopplad med den högra occipitalloben, den parietala cortexen, den övre parietalloben, men även med den högra motoriska cortexen (inklusive den primära motoriska cortexen, M1). Dessutom sågs en betydligt djupare och mer intern konnektivitet med vissa delar av den högra precuneus (insatsen i fig. 2). Jämfört med den kontralaterala sidan visade deterministisk traktografi en djupgående minskning av högra thalamiska fiberbanor med inriktning på precuneus (~ 80 % minskning, fig. 3a), den ipsilaterala övre parietalloben (SPL, ~ 90 % minskning, fig. 3a), den ipsilaterala övre parietalloben (SPL, ~ 90 % minskning, fig. 3a) och den ipsilaterala övre parietalloben (SPL, ~ 90 % minskning, fig. 3a). 3b) och, i viss utsträckning, i fibrer som pekar mot den primära somatosensoriska cortex (S1, ~ 60 % minskning, visas inte). Dessa fynd sammanföll med den strukturella konnektivitet som avbildades av probabilistiska data, vilket ytterligare tyder på att dessa områden var involverade i stroke-relaterade modifieringar och därmed förmodligen korrelerade med kroniska kliniska fynd. Konnektiviteten till den motoriska cortexen motsvarade den minsta minskningen av fiberbanorna enligt den deterministiska analysen (45 %, data inte visad). VPL tycktes inte ha någon koppling till höger posteriora insula och inferior parietal lobula, medan Superior longitudinal fasciculus (SLF) och Arcuate fasciculus inte alls påverkades av den thalamiska lesionen (data inte visad).
Klinisk utveckling och utfall (Fig. 1, nedersta panelen)
Patienten drog nytta av tvärvetenskaplig neurorehabilitering som inkluderade sjukgymnastik, arbetsterapi och kognitiv terapi. Den milda hemiparesen i vänster övre extremitet och den cerebellära ataxin försvann snabbt inom 1-2 veckor. Även om patienten till en början trodde att hans MSG var verklig blev han kritisk till det ~ 1-2 veckor efter intagningen (4-5 veckor efter stroke). Patienten skrevs ut 6 veckor efter stroke och fortsatte med ambulerande sjukgymnastik och lämplig symtomatisk medicinering (pregabalin 100 mg två gånger dagligen) utöver sekundära strokeförebyggande åtgärder (se ovan).
Neuropsykologiska dysfunktioner (inklusive vänster hemianopi) förbättrades ytterligare upp normalisering runt 9 veckor efter stroke. Spontan MSG kvarstod upp till 6 månader efter stroke, innan den framkallades uteslutande när patienten genomgick stressiga situationer (ilska, rädsla, ångest eller när han eller hon var instängd i ett begränsat utrymme). Sensoriska störningar minskade också successivt med tiden och bestod av mild parestesi och smärta i vänster underarm i slutet av uppföljningen (15 månader efter stroke).
Patienten var på det hela taget nöjd med den stationära och den utveckling av hans symtom som skedde efter utskrivningen och med sin livskvalitet. Han kunde delvis (40 %) gå tillbaka till sitt formella arbete som handläggare och rådgivare i ett sjukförsäkringsbolag, trots (långsamt förbättrad) trötthet. I övrigt upplevde han avtrubbade känslor som resulterade i ett konfliktfyllt förhållande till sin partner och sin dotter. Hans familjesituation stabiliserades dock successivt i slutet av vår uppföljning, även om han under tiden separerade från sin partner.
