Jag har tillhandahållit psykologiska tjänster till krigsveteraner i över 40 år, efter att ha börjat mitt arbete med veteraner i mitten av 1970-talet. Under denna tid har jag lärt mig mycket om krig och dess effekter på dem som deltar i direkt strid samt på dem som deltar i annan verksamhet som vanligtvis kallas stödverksamhet i krigszonen.
Denna unika möjlighet att inte bara hjälpa veteraner som påverkas av sina krig, utan också att lära sig om krigen, har varit något som jag inte skulle byta ut mot någonting och, som jag har sagt vid många tillfällen, om jag fick chansen att göra om mitt liv skulle jag ändra på många saker, men inte på min möjlighet att arbeta med krigsveteraner.
Anledningen till detta är enkel. Jag är en av de få män i den här världen vars tidsfönster för militärtjänstgöring föll under en fredlig period, mellan 1956 när jag gick ut gymnasiet och 1965 när jag redan var gift, hade en familj och gick i forskarskola. Detta var perioden mellan Koreakrigets slut och Vietnamkrigets början. Efter att ha träffat riktiga stridande soldater och förstått kriget genom deras ögon, insåg jag och blev ständigt tacksam för att jag var förskonad från sådana svårigheter, och detta gav mig incitament att vilja ge alla tjänster jag kunde till de män och kvinnor som gick igenom krigets helvete. Dessutom insåg jag att krig tenderar att rensa människor från många av de typiska mänskliga svagheterna, såsom behovet av att imponera eller att oroa sig för andras reaktioner eller andra obetydliga saker i livet, liksom de olika aspekterna av stolthet och självförhärligande. Jag anser att krigsveteraner är bland de mest genuina och ärliga människorna i denna värld och ett nöje att träffa och arbeta med.
Så, vad jag har lärt mig är detta: soldater i alla krig genom tiderna som har deltagit i direkta strider och överlevt påverkas alltid avsevärt av sina krig och blir förändrade personer. En del av de förändringar som soldater genomgår verkade vara universella och kan förutsägas, och en del är annorlunda och unika för soldaten. Under årens lopp har krigets effekter på soldater beskrivits på olika sätt, men den enda genomgående faktorn är att det skapar en kraftig stress på soldaten till den grad att han blir förändrad under en viss tid eller permanent.
Under första världskriget benämndes stressreaktionen ”granatchock” och beskrevs som en skada på nerverna. Den typiska behandlingen bestod i att soldaten förflyttades från sin stridsposition till ett bakre sjukhus där han förväntades vila upp sig, varefter han uppmuntrades att återgå till sina stridsuppgifter. Den allmänna inställningen vid denna tid var att sådana ”känslomässiga sammanbrott” var ett tecken på svaghet och borde motarbetas. På grund av detta fanns det inte mycket uppföljande behandling eller service tillgänglig för stridsveteraner, även om den brittiska regeringen skapade invaliditetspensioner för vad som kallades ”soldathjärta”, eftersom dess symtom till viss del liknade symtomen på hjärtsjukdomar som påverkas av akut ångest. En korrespondent från första världskriget skrev följande observation om krigsveteraner:
”Något var fel. De tog på sig civila kläder igen och såg för sina mödrar och fruar väldigt mycket ut som de unga män som hade gått ut i affärer under de fredliga dagarna före augusti 1914. Men de hade inte kommit tillbaka som samma män. Något hade förändrats hos dem. De var utsatta för plötsliga humörsvängningar och konstiga temperament, anfall av djup nedstämdhet som växlade med en rastlös önskan om njutning. Många blev lätt passionerade där de förlorade kontrollen över sig själva, många var bittra i sitt tal, våldsamma i sina åsikter, skrämmande.” (Från Shephard, Ben. Ett nervkrig: Soldiers and Psychiatrists, 1914-1994. London, Jonathan Cape, 2000.)
Under andra världskriget kallades samma stressreaktion för ”stridströtthet” eller ”krigsneuros”. Läkare, inklusive psykiatriker, med anknytning till de väpnade styrkorna började märka att soldater började visa symtom på utmattning och kronisk trötthet efter sex månader till ett år i strid och detta inledde processen med att införa tidsbestämda tjänstgöringsturer i krigszonen. Den allmänna attityden i de flesta länder som deltog i kriget förblev dock densamma som under första världskriget och veteranerna fick fortfarande inte ordentliga tjänster eller uppmuntran att fullfölja dem efter kriget.
I en omfattande sammanfattning på Wikipedia, med titeln Combat Stress Reaction, ges flera citat som speglar nationella attityder. Amerikanska flygkirurger som behandlade soldater i djunglerna i södra Stilla havet noterade:
Många har kronisk dysenteri eller andra sjukdomar, och nästan alla uppvisar kroniska utmattningstillstånd. De verkar labila, ovårdade, slarviga och apatiska med nästan maskliknande ansiktsuttryck. Talet är långsamt, tankeinnehållet är dåligt, de klagar över kronisk huvudvärk, sömnlöshet, minnesfel, känner sig bortglömda, oroar sig för sig själva, är rädda för nya uppgifter, har ingen ansvarskänsla och är hopplösa inför framtiden. (Mae Mills Link och Hubert A. Coleman, Medical support of the Army Air Forces in World War II (1955) s 851.)
I Contemporary Studies in Combat Psychiatry, (1987), beskrevs en tysk läkares åsikt om stridsutmattning:
… han trodde inte att det fanns några större problem på grund av stressutmattning, eftersom det förebyggdes av ledarskapets höga kvalitet. Men, tillade han, om en soldat bröt ihop och inte kunde fortsätta att kämpa var det ett ledarskapsproblem, inte ett problem för sjukvårdspersonal eller psykiatriker. Sammanbrottet (sade han) tog vanligtvis formen av ovilja att kämpa eller feghet.
Kanada och Storbritannien accepterade stridsstress bättre än andra länder, vilket framgår av citatet från en kanadensisk historiker:
”De infanteriförband som var engagerade i slaget upplevde också en snabb ökning av antalet fall av stridsutmattning, med flera hundra män som evakuerades på grund av stressen i strid. Regementsläkare lärde sig att varken utarbetade urvalsmetoder eller omfattande utbildning kunde förhindra att ett betydande antal stridssoldater bröt ihop.” (Copp, Terry ”The Brigade” (Stackpole Books, 2007) s.47.)
Men den finska chefen för militärmedicin var inte lika förlåtande och betraktade ”…granatchock som ett tecken på svag karaktär och brist på moralisk fiber. Hans behandling av krigsneuroser var enkel: patienterna skulle mobbas och trakasseras tills de återvände till fronttjänstgöring.”
Historien visar tydligt att krigets traumatiska effekter på soldaterna antingen underskattades eller inte förstods tillräckligt väl för att kunna behandlas på ett effektivt sätt. Denna brist på förståelse och behandling fortsatte under Koreakriget och efter Koreakriget och i viss mån under Vietnamkriget och efter Vietnamkriget.
Inte mycket förändrades i behandlingen och vården av veteraner från Koreakriget eftersom deras symtom och krämpor fortfarande betraktades på samma sätt som soldaternas symtom granskades under andra världskriget, och de behandlades på samma sätt. Veteraner med handikappande PTSD-symptom sökte antingen hjälp hos sina lokala läkare och behandlades vanligen för ångest eller depression eller så höll de dessa problem privata och begravda, vanligen med hjälp av alkohol, rökning av cigaretter och kontinuerliga aktiviteter genom vilka de undvek att låta sina tankar vandra bort till krigsrelaterade minnen. De traumabaserade symtomen hos veteraner från Koreakriget beskrevs fortfarande som stridsutmattning eller krigsneuros, och få av dessa veteraner sökte hjälp på sina VA-läkarmottagningar.
Det var inte förrän under andra halvan av 1970-talet, efter det att det tioåriga Vietnamkriget formellt hade avslutats, som ny uppmärksamhet ägnades åt krigets traumatiska effekter på soldater. Det krävdes insatser från en antikrigsgrupp av Vietnamveteraner, Vietnam Veterans Against the War, och olika antikrigsaktivister för att till en början benämna effekterna av krigstrauma på veteraner som Post-Vietnam War Syndrome. Dessa och andra Vietnamveteraner som kände sig alienerade, nedvärderade och missförstådda av sina landsmän efter hemkomsten vägrade att bara bli ignorerade eller misshandlade av regeringen och landet. De började sina egna protester mot dålig eller olämplig behandling av VA-systemen och andra statliga organ. Och deras ostoppbara trots och indignation fångade vår regerings och deras myndigheters uppmärksamhet.
I samband med att den senaste utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version III, släpptes 1980, fick PTSD äntligen ett formellt erkännande som en diagnostisk kategori av psykiska störningar. Med denna nya och förbättrade beskrivning av effekterna av trauma på soldater följde en ny och mer bekymrad och informerad medvetenhet om soldaternas problem hos medicinska, psykiatriska och psykologiska yrkesutövare, och därefter en större betoning på och förbättring av behandlingsmetoderna. VA-administrationen svarade på trycket från Vietnamveteraner genom att utveckla ett parallellt system av psykoterapeutiska kliniker i butikslokaler för krigsveteraner som bemannades av krigsveteraner som var utbildade som specialister på psykisk hälsa och psykologer med erfarenhet av att arbeta med veteraner, och som inrättades som ställen dit veteraner lätt kan gå för att få direkt service med minimalt med byråkrati och krångel. Dessa kliniker kallades Vet Centers, och de blev effektiva när det gällde att locka desillusionerade Vietnamveteraner att söka tjänster på deras anläggningar.
ASC:s första formella kontrakt med VA-systemet var genom Minneapolis Vet Center för att tillhandahålla psykoterapeutiska tjänster till Vietnamveteraner och andra krigsveteraner.
Minneapolis Vet Center ingick avtal med ASC eftersom vår klinik redan tillhandahöll psykologiska tjänster till en del av Vietnamveteranerna i Mankato-området och skickade många av dessa veteraner till Minneapolis VA Medical Center (VAMC) för att få ytterligare tjänster.
Sedan PTSD utvecklades som diagnos och Vet Centers infördes, har tjänsterna för krigsveteraner blivit mycket mer tillgängliga och mer trovärdighet har givits åt allvaret i krigets effekter på veteraner. Men sedan omkring år 2000 har det ökat trycket på VAMC:s att ta emot allt fler veteraner utan att tjänsterna har utökats i samma utsträckning och med ett skifte i filosofin som betonar att alla tjänster skall tillhandahållas internt och att beroendet av externa professionella leverantörer skall minskas. Detta har lett till de oundvikliga sammanbrotten i systemet, t.ex. problemen med väntelistorna som ledde till att vissa veteraner dog medan de väntade på tjänster, och till att VAMC-administratörer förfalskade statistik och ljög rent ut sagt.
Mått har vidtagits av våra lagstiftare, t.ex. Tim Walz, som har åtagit sig att förbättra tjänsterna för veteraner, men problemen kvarstår i VA-systemet, och många veteraner är fortfarande desillusionerade. I nuläget ser det ut som om den bästa lösningen på det befintliga problemet med otillräckliga eller sämre tjänster som är tillgängliga för veteraner är att skapa ett system som liknar medicare-systemet där veteraner skulle ha ett medicinskt kort som kan användas på alla licensierade sjukhus, kliniker eller enskilda vårdgivare förutom att de har tillgång till VAMC:s.
