Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

juni 2017

TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD

• Genkänn inte att patienter med avancerad KOL är kandidater för hospicevård. För närvarande är hospicevård underutnyttjad för KOL, och endast cirka 30 % av de personer som dör av KOL får hospicevård före döden.
• Företag diskussioner om vård i livets slutskede så snart patienten uppvisar fynd av avancerad KOL (tabellerna 1 & 2).
• Känn till de specifika kriterierna för hospicevalbarhet för patienter med KOL (tabell 3). Om dessa kriterier uppfylls blir patienten berättigad till Medicare-finansierad hospicevård, även om du inte är säker på att patienten kommer att dö inom 6 månader.

Kronisk lungsjukdom är den fjärde vanligaste dödsorsaken bland äldre vuxna i USA. Varje år dör mer än 140 000 äldre amerikaner av direkta komplikationer av kronisk lungsjukdom och ytterligare 70 000 (varav många har kroniska lungsjukdomar) dör av influensa och andra infektioner i de nedre luftvägarna. Den stora majoriteten av dessa personer med kronisk lungsjukdom har kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD). Mer än 3 miljoner människor i världen dog av KOL 2015, vilket motsvarade 6 % av alla dödsfall det året. Personer som dör av KOL upplever ofta svåra och obekväma symtom som leder till ångest och panik. De har ofta handikappande andningssymptom, inklusive svår andfåddhet, begränsad tolerans för aktivitet och svårhanterlig hosta. De är också vanligtvis syreberoende, drabbas av anorexi med viktminskning och kachexi och blir beroende av andra.

Trots de palliativa vårdbehoven hos personer som dör av KOL i slutstadiet är det endast 30 % av dessa personer som får hospicevård före döden. Vården vid avancerad sjukdom är ofta suboptimal och otillräckligt samordnad, och patienterna drabbas i genomsnitt av 14 symtom plus psykologiska och informativa bekymmer före döden. Dessutom finns det en markant variation i användningen av hospice i USA, där antalet hospiceinskrivningar i de delstater där användningen är störst (Arizona, Colorado och Florida) är mer än tredubbelt så stort som i de delstater där användningen är lägst (Alaska, Maine, South Dakota och Wyoming). I England är sjukhus den vanligaste dödsorten för patienter med KOL, medan dödsfall inom hospice utgör mindre än 1 %. Det är oklart varför hospiceanvändningen för patienter med KOL är så låg, men det finns flera förklaringar. Den viktigaste kan vara att få patienter med svår KOL har diskuterat planering av livets slutskede med sin läkare. Dessutom ser många patienter och kliniker inte KOL som en dödlig sjukdom. Bristande medvetenhet hos kliniker om att patienter med kroniska sjukdomar, såsom KOL, är berättigade till hospicevård kan också bidra.

Andra orsaker är bland annat bristande medvetenhet om att patienter som är inskrivna i hospice kan fortsätta att få behandlingar för KOL och svårigheten att fastställa en korrekt uppskattning av den förväntade livslängden hos patienter med KOL.

Fakten är dock att hospice, med sitt starka tvärvetenskapliga förhållningssätt, har visat sig förbättra livskvaliteten för patienter med luftvägssjukdomar i slutskedet som KOL. Specifika palliativa behandlingar av symtomen vid KOL i senvårt stadium diskuteras i en annan utgåva av Elder Care. I det här numret diskuterar vi behovet av att överväga att involvera hospice i vården av sådana patienter och de behörighetskrav som fastställts för att få sådan vård inom ramen för del A av Medicare.

När man ska överväga hospicevård vid KOL

Det är svårt att fastställa prognosen vid KOL. Kliniker har ofta ”prognostisk förlamning” och kan skjuta upp diskussioner om livets slutskede med patienterna. Även om vård i livets slutskede är ett lämpligt ämne att diskutera med alla patienter har flera faktorer föreslagits som bör utlösa denna diskussion med patienter som har svår KOL. En faktor är helt enkelt att en kliniker inte skulle bli förvånad om en patient med KOL skulle dö inom de närmaste 6-12 månaderna. En annan faktor är om patientens symtom inte längre reagerar på nuvarande behandlingar. En kliniker bör överväga att hänvisa en patient med KOL till ett hospice om patienten upplever något av de symtom som anges i tabell 1.

Tabell 1. Kliniska kännetecken som bör föranleda hospiceöverföring för patienter med KOL

• Persisterande andfåddhet trots optimal medicinsk behandling
• Oförmåga att lämna hemmet trots adekvat rehabilitering
• Ökad frekvens av sjukhusvistelser
• . Inläggningar på sjukhus
• Begränsad förbättring av symtomen efter utskrivning
• Oavsiktlig viktnedgång
• Ökad trötthet och dagtidssomnolens

Andra kliniska kännetecken som motiverar övervägande av sjukhusvård återfinns i tabell 2. Observera dock att ingen av dessa faktorer är mycket noggrann när det gäller att förutsäga överlevnadens längd. De är endast påminnelser om behovet av att diskutera vård i livets slutskede.

Tabell 2. Kliniska egenskaper som bör föranleda diskussion om vård i livets slutskede för patienter med KOL*
Oxygenberoende	En eller flera sjukhusinläggningar för KOL under det senaste året
FEV1 < 30 % förutspådd	Viktminskning, kachexi eller nedsatt funktionell status Komorida tillstånd som kan förkorta livslängden
Ålder över 70
* Anpassat från Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Hospice Eligibility Criteria

Om en Medicare-berättigad uppfyller vissa kriterier (tabell 3) är hospicevård en förmån som omfattas av del A i Medicare. Det finns både allmänna kriterier för berättigande till hospice och sjukdomsspecifika stödberättigande kriterier.

Generella krav för berättigande till hospice

Det finns två allmänna krav för berättigande till hospice som de flesta kliniker är bekanta med. Det ena är att en läkare måste intyga att patientens förväntade livslängd är 6 månader eller mindre om den obotliga sjukdomen har sin normala utveckling. Det andra är att det ska finnas specifika kliniska fynd och annan dokumentation som stödjer denna prognos.

Sjukdomsspecifika krav på berättigande till hospice

Problemet när det gäller KOL är att det inte finns några fasta kriterier som förutsäger förväntad livslängd med en hög grad av säkerhet. Det råder dock allmän enighet om att de kriterier som anges i tabell 3 är rimliga indikatorer på att en patient med KOL befinner sig i sjukdomens slutskede.

För att uppfylla dessa av Medicare accepterade behörighetskrav måste kriterierna 1, 2 och 3 föreligga. Förekomsten av kriterierna 4 och/eller 5 utgör stödjande dokumentation. Under vissa omständigheter kan patienter fortfarande vara berättigade till hospicevård även om de inte uppfyller dessa kriterier. Sådana patienter upplever vanligtvis en snabb försämring av funktionstillståndet eller har komorbiditeter som är förenliga med en förväntad livslängd på mindre än 6 månader.

Tabell 3. Sjukdomsspecifika kriterier för berättigande till hospice för patienter med KOL
Obligatoriska kriterier (1-3 måste föreligga)
	Svår kronisk lungsjukdom som dokumenteras av både A och B
		A. Invalidiserande dyspné i vila, som svarar dåligt eller inte alls på bronkdilaterare, vilket leder till nedsatt funktionsförmåga (t.ex. som existens från säng till stol, trötthet och hosta). Dokumentation av FEV1, efter bronkdilatator < 30 % av förutsagt värde, är ett objektivt bevis för invalidiserande dyspné, men mätning av FEV1 är inget krav
	B. Progression av lungsjukdom i slutskedet, vilket framgår av ökande besök på akutmottagningen eller sjukhusvistelser för lunginfektioner och/eller andningssvikt eller ökande läkarbesök i hemmet. Dokumentation av seriell minskning av FEV1 > 40 ml/år är ett objektivt bevis för sjukdomsprogression, demonstration av minskande FEV1 är inget krav
	Hypoxemi i vila vid rumsluft, som framgår av PO2 ≤55 mmHg eller syrgasmättnad ≤88% på kompletterande syrgas, fastställd antingen med hjälp av arteriella blodgasnivåer eller syrgasmättnadsmätare, eller hyperkapni, som framgår av PCO2 ≥50 mmHg
	Högre hjärtsvikt på grund av pulmonell sjukdom (cor pulmonale), och inte på grund av vänster hjärtsjukdom eller valvulopati
Understödjande kriterier
	Oavsiktlig progressiv viktnedgång på >10% av kroppen vikt under de föregående 6 månaderna
	Restande takykardi > 100 slag/min

Referenser och resurser

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Geografisk variation i användningen av hospice i USA 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Palliativ vård och vård i livets slutskede för patienter med svår KOL. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Patient-läkarkommunikation om vård i livets slutskede för patienter med svår KOL. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. Vård i livets slutskede för KOL-patienter. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? En 14-årig befolkningsbaserad studie av trender och associerade faktorer. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. Ett patientcentrerat tvärvetenskapligt palliativt vårdprogram för kroniska luftvägssjukdomar i slutskedet. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Världshälsoorganisationen. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Genève: WHO; 2015.

Interprofessionell vård förbättrar resultaten för äldre vuxna med komplexa hälsoproblem

Elder Care Editors: Chefredaktör: ElderElder: Redaktör: Chefredaktör: Redaktör: Redaktör: Barry D Weiss, MD; Vice-redaktör: Barry D Weiss, MD; Vice-redaktör: Barry D Weiss, MD: Mindy Fain, MD
Nationell redaktionskommitté: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessionella medredaktörer: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Publicerad av: Detta projekt stöddes av Health Resources and Services Administration (HRSA) vid U.S. Department of Health and Human Services (HHS) under bidragsnummer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Denna information eller detta innehåll och dessa slutsatser är författarens egna och bör inte tolkas som en officiell ståndpunkt eller policy från HRSA, HHS eller den amerikanska regeringen och bör inte heller tolkas som något stöd från HRSA, HHS eller den amerikanska regeringen.