Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
En 35-årig högerdominant manlig läkare presenterade sig för vår klinik med atraumatisk, plötsligt uppkommen svaghet i vänster axel utan någon associerad smärta. Patienten hade ingen anamnes av tidigare axelproblem. Han noterade dock en livslång historia av tyngdlyftning och friidrott över huvudet.
Vid fysisk undersökning hade patienten fullt rörelseomfång och ingen synlig atrofi. Patienten hade inga tecken på scapulär dyskinesi vid aktivt rörelseomfång eller vid en uppsträckning av en vägg. Vid resisterad styrketestning hade han full styrka i supraspinatus, ett normalt bukpress-test och full styrka i alla tre deltoideushuvudena. Han hade dock en svaghet på 2/5 vid motståndskraftig extern rotation på sidan. Han hade också ett negativt O’Briens test och ett negativt Mayo dynamic shear test. Patienten hade ingen oro i abducerat och externt roterat läge. Han hade ett negativt Jerk-test. Patienten hade dock smärta vid posteriortranslation när armen hölls i adducerat och internt roterat läge, men utan klick eller subluxation. Han hade ingen ömhet vid palpation i bicipitalleden eller akromioklavikularleden. Patienten hade en i övrigt helt intakt neurovaskulär undersökning distalt i vänster övre extremitet.
Anteroposterior-, Grashey- och scapular-Y-röntgenbilder av vänster axel var normala. Axillärvyn visade posteriort subluxation av humerushuvudet och cystiska förändringar i den bakre glenoidean. Med tanke på patientens djupa svaghet gjordes en MRT-undersökning. Denna MRT visade en posteriort subluxation av humerushuvudet med bakre labral oregelbundenhet och en paralabral cysta som mäter 3,4x2x1,4 cm. Cystan var belägen i spinoglenoid notch, i anslutning till den bakre labralskadan. Denna MRT visade inga tecken på en reva i rotatormanschetten, fettatrofi, neurogent ödem eller förlust av muskelmassa i rotatormanschetten (figur 1).
Dessa T2-viktade axiella och koronala MRT-bilder av den vänstra axeln visar posteriort subluxation av humerushuvudet med posteriort labral oregelbundenhet (a) och en paralabral cysta, men utan några tecken på rivning inom rotatormanschetten (b).
Bilder: Romeo AR
Vad är din diagnos?
Se svaret på nästa sida.
Paralabralcysta med kompression av suprascapularisnerven vid spinoglenoid notch som leder till isolerad infraspinatusförlamning
Suprascapularisnerven är en gren av den övre stammen av plexus brachialis med bidrag från C4, C5 och C6. Denna nerv tar en omväg genom axeln. Nerven passerar medial till korakoidbasen, under det transversala scapulära ligamentet och genom den supraskapulära notchen. Den ger sedan en motorisk gren till supraspinatus och sensoriska fibrer till de glenohumerala och akromioklavikulära lederna innan den passerar genom spinoglenoidsprickan. Slutligen slutar nerven med motorisk innervation av infraspinatus. Skada på nerven vid supraskapulära notch orsakar svaghet i både supraspinatus- och infraspinatusmuskulaturen och en vag, djupt liggande axelsmärta. Däremot orsakar skada vid spinoglenoid notch en isolerad svaghet i infraspinatus, ofta utan associerad smärta eftersom det inte finns några sensoriska fibrer på denna nivå. Skador på denna nerv är sällsynta, men kan lätt missas. En longitudinell studie av en akademisk, remissbaserad axelkirurgisk praktik visade att 4,5 % av nya patienter uppvisade supraskapulär neuropati, och inom en allmän ortopedisk praktik skulle dessa skador vara ännu mindre vanliga.
Etiologin för supraskapulära nervskador är fortfarande ofullständigt förstådd, även om både drag- och kompressionsskador tros förekomma. Anatomiska varianter vid den supraskapulära notchen, t.ex. förtjockning eller förbening av det tvärgående scapulära ligamentet, kan predisponera patienter för kompressionsskador. Retraktion av massiva revor i rotatormanschetten med efterföljande muskelförskjutning kan sätta nerven under spänning, vilket tros bidra till muskelatrofi vid massiva retraherade revor i manschetten på grund av denervering. Kompression av nerven vid spinoglenoid notch är oftast relaterad till paralabrala cystor, som bildas på grund av utvecklingen av en envägsventil i en angränsande labralreva. Cystan blir en platsbeläggande lesion. Kontraktion av infraspinatus pressar cystan mot skulderbladets bakre vägg och mot basen av skulderbladets ryggrad. Den supraskapulära nerven är således instängd mellan basen av scapulära ryggraden och cystan vid aktivering av infraspinatus.
Dessa artroskopiska bilder av den vänstra axeln sedd från den laterala portalen visar den supraskapulära notchen före (a) och efter (b) resektion av det traversiella scapulära ligamentet. Den supraskapulära artären och nerven är markerade med en streckad röd pil, den supraskapulära nerven är markerad med en heldragen gul pil och det transversella scapulära ligamentet är markerat med heldragna svarta pilar. Den supraskapulära artären återfinns tillförlitligt över det transversala scapulära ligamentet medan nerven ligger djupt (under) det senare.
På grund av deras sällsynthet och symtomöverlappning med andra axelbesvär är supraskapulära nervskador svåra att diagnostisera. De feldiagnostiseras ofta som revor i rotatormanschetten, subakromial impingement, labralrevor eller cervikal radikulopati. Ibland kan patienter med en klassisk anamnes, undersökning och bilddiagnostik diagnostiseras utan ytterligare tester. Vanligare är att patienterna genomgår elektromyografiska undersökningar för att bekräfta eller ställa diagnosen. Det kan vara särskilt lätt att missa skador vid spinoglenoid notch eftersom posterior deltoideus och teres minor kan kompensera för den förlorade infraspinatusstyrkan. Den verkliga omfattningen av patientens svaghet kan därför vara svår att få fram vid undersökningen.
Behandlingsalternativ
Behandlingen av supraskapulär neuropati förblir ett kontroversiellt område, och den naturliga historiken för denna sjukdom är fortfarande ofullständigt förstådd. I likhet med perifera nervkompressionssjukdomar på andra ställen i kroppen kan fortsatt kompression leda till irreversibel dennervation, muskelatrofi och fettinfiltration. Historiskt sett har dessa skador därför behandlats med öppen dekompression. Dessa öppna tillvägagångssätt innebär att man bryter upp musklerna i rotatormanschetten, som redan är försvagade av den traumatiserade nerven. Nyligen har artroskopiska tillvägagångssätt beskrivits för dekompression vid både supraskapulära och spinoglenoida inskärningar. Dessa tillvägagångssätt kräver dock en detaljerad förståelse av artroskopisk anatomi i regioner som vanligtvis inte exponeras under axelartroskopi.
Men även om den högsta nivån av klinisk evidens för närvarande endast omfattar retrospektiva kohortstudier, har resultaten av artroskopisk dekompression i dessa studier varit utmärkta. Nästan alla patienter upplever smärtlindring, och vissa serier rapporterar detta resultat hos upp till 100 % av patienterna. På samma sätt uppvisar 75-80 % av patienterna en förbättrad funktionell status enligt ASES-poängen. Jämförande studier av enbart labralreparation och labralreparation i kombination med dekompression av suprascapularisnerven har visat på bättre resultat med det kombinerade ingreppet.
Dessa artroskopiska bilder av den vänstra axeln sedda från den laterala portalen visar dekompression av suprascapularisnerven vid spinoglenoid notch från en subakromiell infart. Den scapulära ryggraden (svart pil) kan ses mellan supraspinatus (heldragen röd pil) och infraspinatus (streckad röd pil) med den supraskapulära nerven (gul pil) som korsar basen av den scapulära ryggraden som komprimeras av cystan i spinoglenoid notch (grön pil) (a). Det serösa gelatinösa cystinnehållet (grön pil) kan ses när det dekomprimeras från cystan (b).
Med tanke på patientens unga ålder och djupa svaghet beslutade han efter en lång diskussion om risker och fördelar att genomgå en artroskopisk dekompression av suprascapularisnerven. Efter administrering av ett interscalane-block och allmän endotrakeal anestesi placerades han i en modifierad strandstolsposition. Standardportaler bakåt och framåt upprättades och en diagnostisk artroskopi utfördes. Den diagnostiska artroskopin visade att den bakre labralaxen var trasig med tillhörande grad 4 chonrdomalacia i den centrala bakre glenoidan. Labrumet avbröts med en rakapparat tillbaka till en stabil bas med ett fast fäste i glenoidan.
Det subakromiala utrymmet togs sedan in och en standard lateral portal upprättades. Dissektion utfördes medialt mellan det korakokromiala ligamentet och supraspinatusmuskeln till korakoidbasen och insättningsplatsen för de korakoklavikulära ligamenten. Basen av det konoida ligamentet markerar det laterala inslaget av det tvärgående scapulära ligamentet, som löper ungefär vinkelrätt mot de korakoklavikulära ligamenten. Den tvärgående scapulära notchen, det tvärgående scapulära ligamentet, den supraskapulära artären och den supraskapulära nerven identifierades och dissekerades trubbigt med en Wissinger-stav och en rakapparat utan sug för att undvika oavsiktlig nervskada (figur 2a). Det transversala scapulära ligamentet frigjordes sedan med en artroskopisk korg, vilket dekomprimerade den supraskapulära nerven (figur 2b).
Arthroskopet dirigerades sedan tillbaka in i det subakromiala utrymmet och raphe mellan supraspinatus och infraspinatus dissekerades medialt till basen av scapulans ryggrad, där den supraskapulära nerven identifierades och befriades från förträngningar (figur 3a). På denna nivå är den supraskapulära nerven fastklistrad vid den beniga basen av scapulära ryggraden och löper snett från antero-superior till postero-inferior. En Wissinger-stav användes sedan för att trubbigt dissektera in i intervallet mellan infraspinatus och scapula, där ett fyllnadsområde som motsvarar cystan synliggjordes. Det gelatinösa innehållet i cystan trycktes sedan ut och cystan dekomprimerades (figur 3b). Cystans mynning vidgades sedan och avbröts för att förhindra återfall. Vi föredrar att direkt visualisera cystan och den supraskapulära nerven genom det subakromiala utrymmet för att säkerställa fullständig avlastning av all kompression på nerven.
Följning
Postoperativt mådde patienten bra. Han började med rörelseövningar på den första postoperativa dagen utan begränsningar. Han började formell sjukgymnastik vid 7 dagar till 10 dagar. Han gick igenom passivt, aktivt-assisterat och aktivt rörelseomfång innan han började stärka med isometriska övningar i sluten kedja innan han gick över till TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) övningar och vikter.
Han återfick successivt styrka inom infraspinatus postoperativt. Vid den slutliga uppföljningen hade han inga begränsningar eller klagomål och hade återgått till fullständiga yrkes- och idrottsaktiviteter.
Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Artroskopi. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.
För mer information:
Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; och Anthony A. Romeo, MD, kan nås på 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmers e-post: [email protected]; Riboh e-post: [email protected]; Romeo e-post: [email protected].
Oppenbarhetsuppgifter: Chalmers och Riboh har inga relevanta ekonomiska upplysningar. Romeo har erhållit royalties från Arthrex Inc., ingår i talarbyrån för Arthrex Inc. och erhåller forskningsstöd från Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew och Ossur; får annat ekonomiskt stöd från Arthrex Inc. och DJO Surgical.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
