En metaanalys av videoassisterad thorakoskopisk dekortikering jämfört med öppen thorakotomi för patienter med empyem – Pan – Journal of Thoracic Disease En metaanalys av video-assisterad thorakoskopisk dekortikering jämfört med öppen thorakotomi dekortikering för patienter med empyem

Introduktion

Thorakalt pleuralt empyem är en ansamling av pus i en naturligt existerande brösthåla. Det är en av de vanligaste komplikationerna till lunginflammation innan antibiotika rådde. Det uppstår främst efter spridning av lunginfektion, penetrerande thoraxtrauma, thoraxfrämmande kropp och postoperativ pleurainfektion (1). Det finns tre steg i den patofysiologiska processen: steg 1 (exsudativ) när pleurautgjutningen ökar, steg 2 (fibrinopurulent) som innebär att pleuravätska lokaliseras och att fibrinösa septa bildas, och steg 3 (organisatorisk) som omfattar ärradhesion, förträngning av brösthålan och oförmåga till lungaexpansion (2). Symtomen i de olika stadierna är olika. I det tidiga stadiet kan patienterna oftast ha feber, bröstsmärta och hosta. I slutskedet kommer dock andnöd att vara det dominerande symtomet. Även om färre empyemfall förekommit på senare tid på grund av antibiotikaanvändningen är det fortfarande förknippat med stor morbiditet och mortalitet (3).

Kirurgiska behandlingar som t.ex. dränering med bröströr, thorakocentes och dekorticering är av avsevärd betydelse för empyempatienterna. För empyem i tidigt stadium (stadium 1) var thoracocentesis och dränering med bröströr lämpliga val. Men för patienter som befann sig i stadium 2 eller 3 och som hade problem med att andas på grund av att lungaexpansionen var förträngd, är decorticering nödvändig (4). När det gäller dekorticering publicerade Chambers och medarbetare en systematisk översikt 2010 (5). 14 artiklar valdes ut för att besvara frågan om videoassisterad thorakoskopisk dekorticering (VATD) kan vara överlägsen öppen thorakotomidekorticering (OTD) vid behandling av primärt empyem. Chambers artikel var en kvalitativ systematisk granskning. Slutsatsen är att VATD har överlägsna resultat för behandling av persisterande pleurasamlingar. Trots detta finns det fortfarande ingen konsensus om huruvida man ska välja VATD eller OTD. Baserat på ovanstående genomgång gör vi en kvantitativ systematisk genomgång för att bevisa slutsatsen.

Resultaten av dessa kirurgiska tillvägagångssätt är olika. Öppen thorakal dekoration har ansetts vara det mest gynnade tillvägagångssättet med kortare operationstid, bättre syn och återexpansion av lungorna under de senaste decennierna. Video-assisterad thorakoskopisk dekorticering, ett minimalt invasivt tillvägagångssätt, har dock prisats för sina mindre skador och snabbare återhämtning (6-8). För att ta itu med svårigheten med valet av kirurgiska tillvägagångssätt analyseras i den aktuella studien de operativa och långsiktiga resultaten av VATD och OTD.

Metoder

Sökstrategi

Den elektroniska sökningen utfördes med hjälp av PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club och Database of Abstracts of Reviews of Effects från startdatum till februari 2017. För att maximera känsligheten kombinerade vi orden ”empyema” med ”decortication” eller ”debridement” och ”thoracoscop” eller ”VATS” och ”open” eller ”thoracotomy” som Mesh-termer eller i alla fält. Alla artiklar filtrerades systematiskt med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier.

Inklusions- och exklusionskriterier

De studier som var berättigade för metaanalysen skulle undersöka patienter med empyem eller pleurainfektion och som genomgått VATD eller OTD. De studier som hade dränering med bröstkorgsrör utöver VATD och OTD inkluderades också, men endast data om VATD och OTD extraherades. Alla publikationer var begränsade till människoarter och på engelska. Fallrapporter, expertutlåtanden, sammanfattningar, konferenspresentationer, riktlinjer och översikter exkluderades för att undvika publiceringsbias och upprepning av data. De publikationer som inte innehöll några primära resultat, ingen dekorticering och studierna omfattade mindre än 20 patienter i båda behandlingsgrupperna exkluderades också. När dubbla data påträffades inkluderades endast de mest nya och fullständiga rapporterna för dataextraktion och bedömning.

Dataextraktion

Alla data extraherades från artiklarna, tabellerna, figurerna och tillägget i publikationerna av två inspektörer respektive och oberoende av varandra. Avvikelser mellan två granskare löstes genom diskussion och konsensus med den ledande utredaren. De extraherade uppgifterna omfattade publikationsegenskaper, urvalsstorlek, kön, empyemstadium, operativ varaktighet, postoperativ sjukhusvistelse, brösttubens varaktighet, förlängt luftläckage, morbiditet, återfall och perioperativ mortalitet.

Statistisk analys

Metaanalysen utfördes för att jämföra VATD och OTD genom att kombinera den rapporterade operativa varaktigheten, den postoperativa sjukhusvistelsen och brösttubens varaktighet i form av ”medelvärde ± SD”. När det gäller förlängt luftläckage, morbiditet, återfall och perioperativ dödlighet användes riskkvoten (RR) som en sammanfattande statistik. χ2-tester genomfördes för att bedöma heterogeniteten mellan studierna, medan I2 (inkonsekvensindex) användes för att uppskatta variationen mellan studierna (9,10). I2 beräknades med formeln: där Q stod för en heterogenitetsstatistik och df definierades som frihetsgrad. Heterogeniteten definierades som låg (25-49 %), måttlig (50-74 %), hög (>75 %). Analysmodell med slumpmässig effekt användes för att beräkna den genomsnittliga skillnaden och RR. Om heterogeniteten var allvarlig skulle ett känsligt test eller en subgruppsanalys utföras. Z-test utfördes för att beräkna p-värdet, som var tvåsidigt och definierades som statistiskt annorlunda när P<0,05. Den statistiska analysen genomfördes via Review Manager (RevMan) . Version 5.2, 2014. Publiceringsbias analyserades via Stata 12. Den skulle betraktas som obetydlig när p>0,05 både i eggers och beggs test (tabell S1).

Tabell S1 Resultaten av beggs test och eggers test
Full tabell

Resultat

Totalt 969 artiklar identifierades i 6 elektroniska databaser och andra ytterligare källor. Efter filtrering av uteslutningskriterierna valdes 27 artiklar ut för vidare undersökning och intensiv utvärdering. Efter att ha tillämpat inklusionskriterierna valdes 12 artikelkandidater ut för gruppdiskussion. Efter diskussionen uppnåddes ett slutligt samförstånd om att 5 artiklar valdes ut för extraktion och bedömning (11-15). Det gjordes ingen manuell sökning av ytterligare relevanta artiklar (figur 1). Alla relevanta artiklar var observationsstudier (tabell 1). Därför användes Newcastle-Ottawa-skalan (16) för att bedöma kvaliteten på de relevanta studierna, inklusive deras urval av fall, jämförbarhet av populationer och exponering. Studiernas egenskaper visades (tabell 1, 2) och varje bedömning av studiens kvalitet med hjälp av Newcastle-Ottawa-skalan presenterades också (tabell S2).

Figur 1 Sökprocedur för metaanalys om videoassisterad thorakoskopisk dekoration jämfört med öppen thorakotomidekortikering för patienter med empyem.

Tabell 1 Egenskaperna hos de relevanta artiklarna
Fullständig tabell

Tabell 2 Egenskaperna hos patienter som hade diagnostiserat empyem och genomgått VATD eller OTD.
Full tabell

Tabell S2 Bedömningen av de relevanta artiklarnas kvalitet (NOS)
Full tabell

Alla kontinuerliga data om kliniska egenskaper visades i ”medelvärde ± SD”. Röddata i en artikel (15) som redovisades i ”Medelvärde och interkvartilområde” konverterades till ”Medelvärde ± SD” (17). En artikel (12) rapporterade endast medelvärde och p-värde för det kliniska resultatet. Därför beräknades standardavvikelsen med hjälp av p-värdet. Vissa kliniska utfall visades i proportioner som också konverterades till dikotoma data.

Analysen av operativa utfall

I dessa studier hade 918 patienter som diagnostiserats som pleuralempyem med hjälp av thorakal datortomografi eller thoracocentesis och som hade genomgått decorticationskirurgi, inklusive 608 patienter i VATD-grupperna och 310 patienter i OTD-grupperna. Patienternas egenskaper som hade visats i tabell 2. I Tongs artikel (12) fanns ingen information om Stage. Så patienterna kan omfatta alla stadier. Uppföljningstiden var minst 3-4 veckor. Det långvariga luftläckaget var en av de vanligaste komplikationerna vid dekorticering som fanns mer än 7 dagar efter thoraxoperationer och var signifikant relaterad till bröstkorgsrörets varaktighet. Morbiditet definierades som komplikationer inom 30 dagar efter operationerna. De sjukligheter som var relaterade till empyem, postoperativ lunginflammation eller sepsis togs med i beräkningen. Återfall ansågs föreligga när inga empyemrester identifierades efter kirurgiska ingrepp och upptäcktes på nytt senare. I Giuseppes studie rapporterades inte bröstkorgsrörets varaktighet. Som ett resultat av detta analyserades endast fyra studier i utfallet för bröstsondslangens varaktighet.

Figur 2 Skogsdiagrammet över den genomsnittliga skillnaden i postoperativ sjukhusvistelse (A) och bröstsondslangens varaktighet (B) hos de empyempatienter som hade genomgått videoassisterad thorakoskopisk dekorticering (VATD) eller öppen thorakotomidekorticering (OTD). Den genomsnittliga postoperativa sjukhusvistelsen (dagar) och bröstkorgsrörets varaktighet (dagar) i varje studie visas som mitten av kvadraten, kvadraternas storlek står för vikten och de horisontella linjerna visar det 95-procentiga konfidensintervallet (KI). Den sammanfattade genomsnittliga skillnaden presenteras som en diamant; resultatet av heterogenitetstestet presenteras också nedan.

Figur 3 Skogsdiagrammet av riskkvot (RR) för långvarigt luftläckage (A), återfall (B), sjuklighet (C) och dödlighet (D) hos empyempatienterna som hade genomgått video-assisterad thorakoskopisk dekorticering (VATD) eller öppen thorakotomidekorticering (OTD). RR för varje studie visas som mitten av kvadraten, storleken på kvadraten står för vikten och de horisontella linjerna visar det 95-procentiga konfidensintervallet (KI). Den sammanfattade medelskillnaden presenteras som en diamant; resultatet av heterogenitetstestet presenteras också nedan.

Diskussion

På grund av den viscerala och parietala pleurala vidhäftningen minskade expansionen av lungan och andningsrörelsen signifikant. Empyempatienterna i stadium 2 och stadium 3 lider främst av andnöd. Som ett resultat av detta är dekorticering ett lämpligt och effektivt tillvägagångssätt för dem, men skadan är samtidigt allvarlig. I och med utvecklingen av den minimalinvasiva thoraxkirurgin har VATD införts i den kirurgiska behandlingen av empyem. Ändå är VATD:s effektivitet fortfarande oklar (18,19). Denna metaanalys avser att jämföra VATD och OTD i olika kliniska resultat och ger belägg för val av kirurgiskt tillvägagångssätt.

Metaanalysen visade att VATD hade kortare operationstid än OTD-patienter i två undergrupper. Teoretiskt sett kan kortare operationstid leda till färre operativa komplikationer och kortare sjukhusvistelse. Det stämmer överens med resultaten att i aspekterna postoperativ sjukhusvistelse och morbiditet presterade VATD bättre än OTD. I undergrupperna med data av hög kvalitet och data av låg kvalitet är dock de genomsnittliga skillnaderna -56,93 respektive -9,63 (13,15). Orsaken till denna stora skillnad är den osymmetriska datainsamlingen. I Giuseppes studie (13) behandlades OTD-patienterna från januari 1996 till oktober 2001, medan VATD-patienterna genomgick operationerna från september 2000 till december 2006. I Mackinlays rapport (15) utfördes OTD under perioden 1985-1991 och VATD under perioden 1992-1994. I andra studier utfördes de båda kirurgiska tillvägagångssätten symmetriskt utan någon tidsskillnad. Enligt kandidatstudierna registrerades OTD-data tidigare än VATD-data. Det betyder att kirurgerna vid dessa två institut kanske inte är bekanta med VATD-teknikerna. De kan lägga mer tid på att utföra VATD än sina motsvarigheter. Dessutom kan den osymmetriska datainsamlingen medföra stor bias i resultaten.

Det långvariga luftläckaget, som definieras som luftläckage som varar mer än 7 dagar efter operationen, är den vanligaste komplikationen vid dekorticering. På grund av den kroniska infektionen och fibrinopurulent pleurisy är vidhäftningen av visceral och parietal pleura mycket fast. Prioriteringen vid dekorticering är att separera vidhäftningen och frigöra lungan. Det kan oundvikligen leda till skador på visceral pleura. Vid båda de kirurgiska tillvägagångssätten kommer bröstkorgslangar att sättas in efter operationerna som används för dränering av luft och restvätska (20,21). Den längre tid som brösttuben används kan bero på det längre luftläckaget. Varaktigheten av förlängt luftläckage och brösttub i VATD-gruppen är längre än i OTD-gruppen. Det tyder på att VATD kan ha mindre skada än OTD när man separerar vidhäftningen mellan visceral och parietal pleura.

När det gäller morbiditet och mortalitet, baserat på den aktuella studien, övervägde VATD-gruppen tydligen OTD-gruppen med mindre morbiditet eller mortalitet. Den gynnas möjligen av det minimalt invasiva tillvägagångssättet. Dessutom är sepsis den främsta orsaken till postoperativ dödlighet. Dessa resultat stämmer överens med andra studier som inte har inkluderats (22,23). Tyvärr gav kandidatartiklarna inga detaljer om andra komplikationer och dödsorsaker.

Enligt återfallsfrekvensen fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna. Vissa personer hävdade att VATD kanske inte var lika bra som OTD när det gäller effekten. Deras skäl var att synen på VATD var smal, och att det därför kunde finnas rester som hade förbisetts. Utifrån resultatet fann vi ingen skillnad. Det fanns dock 53 VATD-fall som konverterades till OTD intraoperativt (tabell 3). Den genomsnittliga konverteringsgraden i den aktuella studien var 8,7 % och varierade från 0 % till 11,3 %. Även om konverteringsfrekvensen var relativt låg visade den att OTD hade fördelar som VATD saknade (24). Om interkostalrummen ofta är för trånga, ultraljudet visar en inkapslad lunga eller om lungan inte expanderar under VATD, bör patienten genomgå dekorticering genom fullständig thorakotomi. Kirurgerna lärde sig från fall till fall och fick teknisk expertis, vilket ledde till att konverteringsfrekvensen minskade avsevärt, särskilt i fall i stadium 3. Den aktuella studien visar på en lägre grad av konvertering till öppen thorakotomi jämfört med tidigare studier, som varierade mellan 28 % och 59 % (15,25-29). Vissa studier hävdade att försenad remiss och gramnegativa bakterier ökar andelen konverterade thorakotomier (22,23). Vid ett senare sjukdomsstadium är det meningen att man ska behandla med öppen kirurgi. Även om man i vissa fall beslutade att välja VATD, kan de uppgraderas efter inspektion av brösthålan och omvandlas till öppen kirurgi. Därför var vissa konverteringar inte oundvikliga. Inga specifika uppgifter om konverteringsorsakerna tillhandahölls dock i studierna.

Tabell 3 Konverteringarna från VATD till OTD av patienter med empyem
Full tabell

För övrigt måste ett antal begränsningar medges i den aktuella studien. För det första rapporterades vissa resultat i olika former i kandidatartiklarna. För att kunna utvärdera måste formerna förenhetligas. Tong et.al rapporterade till exempel operationstiden i ”medium och interkvartilavstånd”, vilket kan ge upphov till felaktigheter efter omräkning. För det andra, även om subgruppsanalysen har utförts, är den övergripande och subgruppsvisa heterogeniteten i fråga om resultatet av den operativa tiden allvarlig. För det tredje är alla kandidater retrospektiva observationsstudier. Efter tillämpning av Newcastle-Ottawa-skalan hade två av dem mindre än 5 stjärnor, vilket hade definierats som studier av låg kvalitet. Metaanalysens tillförlitlighet kan påverkas av fallbias på grund av den osymmetriska datainsamlingen. Resultatet skulle bli mer tillförlitligt om högkvalitativa studier eller randomiserade kontrollstudier med flera centra inkluderades. För det fjärde kan obalansen i patienternas egenskaper mellan armarna inte justeras på grund av bristen på individuella patientuppgifter. Slutsatsen av analysen lider därför av en obalans mellan jämförelsearmarna som kanske inte har observerats. Slutligen hade inget av dessa konverteringsfall beskrivits eller påvisats i detalj i de relevanta studierna. Annars hade en mer specifik analys kunnat göras.

Slutsatsen är att det framgår av den aktuella metaanalysen att VATD är överlägsen OTD när det gäller operationstid, sjukhusvistelse, förlängt luftläckage, längd på bröstkorgsröret, morbiditet och mortalitet. Samtidigt finns det ingen fördel när det gäller återfallsfrekvensen. Under vissa särskilda omständigheter kan VATD behöva omvandlas till OTD. Enligt vår åsikt, erfarenhet och inlärning bör konvertering till ett öppet kirurgiskt förfarande inte betraktas som ett misslyckande för thorakoskopi, utan snarare som ett utövande av moget kirurgiskt omdöme. Dessutom måste begränsningar medges i denna studie. En ny metaanalys kommer att genomföras om det finns fler väl utformade och övertygande studier.

Acknowledgements

Ingen.

Fotnot

Intressekonflikter: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy: instructor’s resource DVD-ROM. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. Behandling av icke tuberkulöst empyem. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Parapneumonisk utgjutning och empyem. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Är aggressiv kirurgi vid pleuralempyem motiverat? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Är videoassisterad thorakoskopisk kirurgisk dekoration överlägsen öppen kirurgi vid behandling av vuxna med primärt empyem? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HH, Chou SH, et al. Videoassisterad thorakoskopisk kirurgi vid behandling av kroniskt empyema thoracis. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Nyttan och tidpunkten för kirurgiska ingrepp vid parapneumoniskt empyem i en tid av videoassisterad thorakoskopi. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Komplicerad parapneumonisk effusion och empyem: pleuradekortikering och videoassisterad thoraxkirurgi. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice. J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. Kvantifiering av heterogenitet i en metaanalys. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. Hantering av komplicerad parapneumonisk effusion och empyem med hjälp av olika behandlingsmetoder. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Resultat av videoassisterad thorakoskopisk dekoration. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Kirurgisk behandling av empyema thoracis: är videoassisterad thoraxkirurgi ”bättre” än thorakotomi? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. Newcastle-Ottawa Scale (NOS) för bedömning av kvaliteten på icke-randomiserade studier i metaanalyser. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thorakoskopisk debridering av empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. En randomiserad studie av empyembehandling. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisterad thorakoskopi vid behandling av pleuralt empyem: stadiumbaserad behandling och resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-assisterad thoraxkirurgi vid pleural empyem. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Fördröjd remiss och gramnegativa organismer ökar andelen konverterad thorakotomi hos patienter som genomgår videoassisterad thorakoskopisk kirurgi för empyem. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisterad thorakoskopisk kirurgi vid behandling av komplicerade parapneumoniska utgjutningar eller empyem: resultat från 234 patienter. Chest 2005;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Video-assisterad thoraxkirurgi vid behandling av pleurala empyem. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisterad thorakoskopi vid behandling av pleuralempyem: stadiumbaserad behandling och resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Behandling av multilokulerat empyema thoracis med hjälp av minimalt invasiva metoder. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. Kirurgisk behandling av primärt empyem i pleurahålan: resultat från 81 patienter. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Video-assisterad evakuering av empyem är det bästa sättet att behandla infektioner i pleurarummet. Am J Surg 2000;179:27-30.