Eosinofil Gastroenterit: Case Reports in Gastroenterology 2013, Vol. 7, No. 2 Eosinofil Gastroenterit: Case Reports in Gastroenterology: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Eosinofil gastroenterit är en sällsynt sjukdom i mag-tarmkanalen som kännetecknas av krampig buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, gastrointestinal blödning och viktminskning i samband med perifer eosinofili som leder till eosinofila infiltrat i mage och tarm, vanligen hos en patient med en tidigare historia av atopi. I den här artikeln beskriver vi vårt möte med en 59-årig kvinna som presenterade sig med svår buksmärta, illamående, kräkningar och viktminskning med en omfattande utvärdering inklusive en övre endoskopi med biopsier som resulterade i en diagnos av eosinofil gastroenterit. Patienten behandlades så småningom med oralt prednison i tre veckor med fullständig upplösning av hennes symtom.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Eosinofil gastroenterit (EGE) är en sällsynt gastrointestinal sjukdom som kännetecknas av krampig generaliserad buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, gastrointestinala blödningar och viktminskning eller olika kombinationer av ovanstående symtom. Sjukdomens etiologi är fortfarande okänd. Den påträffas vanligen hos patienter med en historia av atopi. Sjukdomen kan drabba vilken del av mag-tarmkanalen som helst, men magsäcken och tunntarmen är de vanligaste ställena som drabbas. Isolerad eosinofil esofagit eller kolit kan förekomma, men de diskuteras inte i denna artikel. EGE är förknippad med perifer eosinofili som leder till eosinofila infiltrat i magens och tarmens olika lager. Den kliniska presentationen kan variera beroende på platserna och djupet av engagemanget i mag-tarmkanalen. Bilddiagnostik har en mycket liten roll som stöd för diagnosen, och därför krävs en hög grad av klinisk misstanke. Diagnosen bekräftas vanligen genom en övre endoskopi och mikroskopi som visar mer än 20 eosinofiler per high-power field i samband med perifer eosinofili och avsaknad av sekundär orsak till eosinofili. Även om sjukdomen i vissa fall kan återfalla efter steroidbehandling svarar de flesta patienter på steroidbehandling med fullständig upplösning av symtomen. Vår erfarenhet av denna patient visar att en tidig diagnos leder till fullständig behandling, vilket förhindrar onödiga ingrepp och bidrar till att förbättra patientens allmänna hälsa.

Kliniskt förlopp

Vi presenterar en 59-årig kaukasisk kvinna med en tidigare sjukdomshistoria av astma, näspolyper, aspirinkänslighet (Samters triad), sarkoidos och pankreatit som tagits in med två veckors buksmärtor, illamående och svårstoppade kräkningar, diarré och viktminskning. Några veckor före presentationen genomgick hon aspirindesensibilisering med cirka 4 veckors eskalerande aspirindos (81, 162, 325 och 650 mg, eskalerande varje vecka). Under den fjärde veckans desensibilisering tog hon aspirin 650 mg två gånger dagligen under en dag och utvecklade svår buksmärta, illamående, kräkningar och oförmåga att tolerera någon form av diet, och togs därefter in för vidare utredning.

Hon omhändertogs för förmodad akut aspirininducerad pankreatit med lipas på 353 U/l och lindrigt dilaterat gallträdet på abdominalt ultraljud. Man noterade att hon hade nässelfeber och hennes aspirin stoppades. Detta var också förknippat med en mild förhöjning av hennes absoluta eosinofilantal till 3 600 celler/μl även efter att hon slutat med det felande läkemedlet, normocytär mild anemi med Hb på 11,1 g/dl, albumin på 2,3 g/dl, totalt bilirubin 1,4 och normala AST och ALT (tabell 1). Gastroenterologi konsulterades och hon genomgick abdominell CT, MRCP, övre gastrointestinal serie och undersökning av magentömning, som alla var okej med undantag för lätt fördröjd magentömning. Patienten förbättrades kliniskt och hon skrevs sedan ut med planer på en öppen utvärdering av hennes perifera eosinofili.

En vecka senare utvecklade patienten återigen svår buksmärta, illamående, kräkningar och diarré och fick återvända till akutmottagningen. Hon rapporterade också en viktminskning på cirka 7 kg under de senaste fyra veckorna. Under denna intagning var hennes vitala tecken: temperatur 98,9°F, hjärtfrekvens 103 slag/min, blodtryck 139/92 mm Hg och syrgasmättnad 95 % i rumsluft. Hennes fysiska undersökning var endast signifikant för kachexia och epigastrisk ömhet utan rebound eller vaksamhet. Relevanta laboratorier vid intagningen visade: antal vita blodkroppar 13,8 × 103, hemoglobin 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, absolut antal eosinofiler 13 600 celler/μl (72 %), albumin 2,0, normala leverfunktionstester och normal lipasnivå (tabell 1). Gastroenterologi konsulterades på nytt. Hon genomgick en EGD som visade mild diffus gastrit i hela magsäcken och måttlig till svår duodenit med erythematös slemhinna och ödematösa villi. Flera biopsiprover visade måttlig eosinofil infiltration i magslemhinnan med liknande fynd i duodenalslemhinnan. Duodenalbiopsi visade upp till 84 eosinofiler per högkraftigt fält (normalt <10 eosinofiler), vilket var mycket indikativt för EGE (fig. 1). Ingen invasion till de muskulära eller subserosala lagren sågs. Under utredningen för hypereosinofili konstaterades att hon hade förhöjda IgG4-nivåer, och hematologiska samt reumatologiska konsultationer erhölls för utvärdering av Churg-Strauss-vaskulit och hematologisk malignitet. Hon genomgick en benmärgsbiopsi som visade många atypiska eosinofiler, sannolikt drivna av en sekundär process. Onkologin rekommenderade dock att skicka ut kromosomtester för att försäkra sig om att inga av cellerna uppvisade tecken som stämde överens med leukemi, och utredningen för detta var därefter negativ, inklusive BCR-ABL-mutation. Hypereosinofilt syndrom ansågs osannolikt på grund av den akuta till subakuta presentationen och patientens högre ålder. Avföringsundersökningar för ägg och parasiter var negativa. Serologi för Strongyloides var också negativ. Diagnosen hypereosinofili som ledde till akut EGE ställdes.

Patienten började få prednison 30 mg dagligen. Efter en första dos steroider förbättrades hon kliniskt avsevärt, hennes buksmärta, illamående och kräkningar förbättrades och hon tolererade sin diet. Hennes absoluta eosinofilantal sjönk till <1 000 och hon skrevs ut med prednison 30 mg dagligen i 2 veckor med efterföljande nedtrappning. Hon följdes upp som öppenvårdspatient efter 3 veckor med fullständig upplösning av sina symtom och en viktökning på cirka 3 kg, normalt antal eosinofiler och albumin på 3,0 g/dl. Hon förblev därefter symtomfri i 4 månader.

Diskussion

EGE är en sällsynt sjukdom i mag-tarmkanalen som kännetecknas av krampig buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, gastrointestinal blödning och viktförlust i samband med perifer eosinofili som leder till eosinofila infiltrat i magsäcken och tarmen, vanligen hos en patient med tidigare atopi . Incidensen är svår att uppskatta på grund av sjukdomens sällsynthet. Sedan den allra första beskrivningen av denna sjukdom av Kaijser 1937 har mer än 280 fall rapporterats i den medicinska litteraturen. Sjukdomen drabbar både vuxna och barn. Det finns en lätt manlig dominans, och den rapporteras vara vanligare hos kaukasier. År 1970 klassificerade Klein et al. sjukdomen enligt det anatomiska läget för den eosinofila infiltrationen i olika lager av tarmväggen – mukosal-, muscularis- och subserosalskikten. De definierade tre mönster av sjukdomsmanifestation baserat på symtom och lokalisering samt på djupet av engagemanget av eosinofil infiltration. Utseendet kan variera beroende på lokalisering samt djupet och omfattningen av tarmväggens engagemang och har vanligen ett kroniskt återkommande förlopp. Den kan delas in i mucosala, muskulära och serosala typer beroende på hur djupt involverad den är. Alla delar av mag-tarmkanalen kan drabbas, men magsäcken är det organ som oftast drabbas, följt av tunntarmen och tjocktarmen. Enstaka fall av inblandning i bukspottskörtelsystemet har också rapporterats. Etiologin och patogenesen är inte väl kända och bygger mestadels på fallrapporter. Många patienter har en historia av säsongsallergi, atopi, födoämnesallergier, astma och förhöjda IgE-nivåer i serum, vilket starkt kan tyda på att överkänslighetsreaktioner spelar en roll i patogenesen för EGE . En liten mängd eosinofiler finns normalt i slemhinnan som en försvarsmekanism för värden, men deras närvaro i de djupare lagren är nästan alltid onormal. En genomgång av litteraturen tyder också på att olika cytokiner (interleukin 3, interleukin 4, granulocyte macrophage colony-stimulating factor) och eotaxin, som produceras av eosinofiler, spelar en roll. Det antas också att födoämnesallergenerna kan korsa slemhinnan och spela en roll i den lokala rekryteringen av eosinofiler .

Patienterna kan ha olika kliniska symtom beroende på var och hur djupt de är involverade. Den mucosala formen, som är vanligare och ses i cirka 25-100 % av fallen, visar sig vanligen som buksmärta, illamående, kräkningar, dyspepsi, diarré, malabsorption, gastrointestinal blödning, proteinförlorande enteropati och viktförlust. Muscularisformen (som förekommer i 10-60 % av fallen) följer vanligen den kliniska bilden av obstruktiva symtom på grund av pylorusstenos, obstruktion av magutloppet och, i sällsynta fall, intussusception. Den subserosala formen, som är mindre vanlig, uppvisar vanligtvis betydande uppblåsthet, exsudativ ascites och ett jämförelsevis högre antal perifera eosinofiler än andra former .

Laboratoriefynd som stöder diagnosen EGE inkluderar, men är inte begränsade till, perifer eosinofili (från 5 till 70 %), hypoalbuminemi, onormalt D-xylosetest, ökat fekalt fett, järnbristanemi, onormala leverfunktionstester, förlängd protrombintid och förhöjda IgE-nivåer i serum. Erytrocytsedimentationshastigheten är sällan förhöjd. Bariumundersökningar är vanligen onormala i muscularisformen och kan visa luminal förträngning och oregelbundenhet i distala antrum och proximala tunntarmen. För att ställa diagnos krävs hög klinisk misstanke och övre endoskopi med flera biopsier från normal och onormalt utseende på slemhinnan (i den mucosala formen huvudsakligen), även om laparoskopiska biopsier av full tjocklek kan vara nödvändiga i de muskulära och subserosala formerna av EGE (fig. 1).

Differentialdiagnoserna, bland många andra möjligheter, inkluderar intestinala parasitinfektioner (kan uteslutas genom avföringsundersökningar), primärt hypereosinofilt syndrom (persisterande markerad eosinofili i 6 månader eller mer, som sällan involverar mag-tarmsystemet), maligniteter (magsäckscancer, lymfom – utesluts genom laboratorie-, immunohistokemi-, biopsiundersökningar) och den vaskulära fasen av Churg-Strauss syndrom . Bilddiagnostikens roll vid diagnos av EGE är mycket begränsad eftersom radiologiska fynd är ospecifika och saknas hos hälften av patienterna. Endoskopi avslöjar vanligen erythematös, bräcklig, ibland nodulär slemhinna och sällan ulceration i magsäcken. Det kan också förekomma diffus enterit med utplattning av slemhinneytan i den proximala tunntarmen. I sällsynta fall kan man se en stor ulcerös massa med obstruktion. De vanligaste histologiska fynden är krypthyperplasi och eosinofil infiltration i lamina propria. Mikroskopi visar vanligtvis ett eosinofilantal på 20 eller mer per högkraftigt fält (vår patient hade 78 eosinofiler per högkraftigt fält) .

Behandlingen baseras på symtomens svårighetsgrad. Lindriga symtom hanteras med noggrann sökning efter inciterande födoämnesallergener, läkemedelsgenomgång och undvikande av dem om de hittas. De flesta patienter uppvisar måttliga till allvarliga symtom. Kortikosteroider är den viktigaste behandlingen för dessa patienter. Den vanliga dosen prednison är 20-40 mg dagligen i två veckor med avtagande dosering därefter. En stor majoritet av patienterna förbättras med denna behandling och behöver inte ytterligare behandling. Återfall kan dock förekomma och behandlas med långvariga lågdossteroider (prednison 5-10 mg dagligen). Bland andra läkemedel har mastcellsstabilisatorer, antihistaminer och selektiv leukotrienreceptorantagonist (montelukast) visat positiva resultat hos vissa patienter . Presentationen av vårt fall visar att även om EGE är en sällsynt sjukdom kommer en hög grad av klinisk misstanke, särskilt hos patienter med en historia av allergi och perifer eosinofili, att bidra till tidig diagnos och snabb behandling. Å andra sidan kan det, om det lämnas obehandlat eller missas helt och hållet, leda till ytterligare involvering av djupa lager av gastrointestinal systemvägg, vilket orsakar ytterligare komplikationer som kan kräva invasiva åtgärder och därmed påverka livskvaliteten.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter. Det fanns inget bidragsstöd.

Author Contacts

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.