Fall
En 70-årig kvinna med hypertoni, diabetes, icke-ischemisk stroke, måttlig njurinsufficiens (kreatininclearance 45 mL/min), hjärtsvikt och nonvalvulärt förmaksflimmer (AF) som står på warfarin tas in på grund av ett mycket supraterapeutiskt INR. Hon rapporterar labila INR-värden trots strikt följsamhet till sin läkemedelsbehandling. Hennes screeningprov för cancer hade tidigare varit okej. Hon frågar om riskerna och fördelarna med att byta till ett nytt oralt antikoagulantium (NOAC) som annonseras på TV. Bör du överväga det medan hon fortfarande är på sjukhuset?
Kort översikt över frågan
Långvarig antikoagulationsbehandling är vanlig bland patienter med AF eller återkommande venös tromboembolism (VTE). Fram till introduktionen av NOACs förskrevs en stor majoritet av patienterna warfarin, den orala vitamin K-antagonisten som kräver regelbundna blodprover för övervakning av INR. Till skillnad från warfarin är NOAC direktverkande medel (därför kallas de också ”direkta orala antikoagulantia” eller DOAC) som är selektiva för en specifik koagulationsfaktor, antingen trombin (t.ex. dabigatran) eller faktor Xa (t.ex, rivaroxaban, apixaban och edoxaban, alla med ett ”X” i namnet).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS har undersökts och godkänts av Food and Drug Administration för ickevalvulära AF, dvs, patienter utan reumatisk mitralstenos, mekanisk eller bioprotesisk hjärtklaff eller tidigare mitralklaffreparation. Jämfört med warfarin har NOACS färre läkemedels- eller livsmedelsinteraktioner, har en mer förutsägbar farmakokinetik och kan vara förknippade med minskad risk för större blödningar beroende på medlet. Det sistnämnda är en särskilt attraktiv egenskap hos NOAC-behandling, särskilt när man överväger att använda den hos äldre patienter med risk för intrakraniell blödning (ICH), t.ex. patienter med tidigare stroke, ICH eller nedsatt njurfunktion. Tyvärr saknas det generellt sett data om effekt och säkerhet vid användning av NOAC i vissa patientpopulationer (t.ex. de med svår njurinsufficiens, aktiv malignitet, äldre, patienter med suboptimal läkemedelsföljsamhet).
Översikt över data
Det finns inga randomiserade kontrollerade studier (RCT) som tar upp de kliniska fördelarna med att byta från warfarin till NOAC-behandling. Baserat på ett antal RCT:er som jämför warfarin med enskilda NOAC:er och deras relaterade metaanalyser kan dock följande slutsatser dras om deras egenskaper:
1. Noninferioritet i förhållande till warfarin när det gäller att minska risken för ischemisk stroke vid AF.
2. Samband med en lägre frekvens av större blödningar (statistiskt signifikant eller trend) och en lägre frekvens av ICH och hemorragisk stroke jämfört med warfarin.
3. Samband med en högre frekvens av gastrointestinala blödningar jämfört med warfarin (med undantag för apixaban, lågdos dabigatran och edoxaban1).
4. Samband med en lägre frekvens av alla stroke- och tromboemboliska händelser jämfört med warfarin.
5. Samband med en något minskad totalmortalitet vid AF jämfört med warfarin i många studier,2-8 men inte i alla.1,9
6. Icke-underlägsenhet i förhållande till warfarin när det gäller totalmortalitet hos patienter med VTE och för sekundärprevention av denna.1,4
NOACS bör användas med försiktighet eller undvikas helt och hållet hos patienter med allvarlig leversjukdom eller njurinsufficiens (se tabell 1).
Potentiella för- och nackdelar med NOAC-behandling listas i tabell 2.
Det bör understrykas att det för närvarande inte finns några tydliga data om effekt eller säkerhet för NOAC-användning hos patienter med cancer eller hyperkoagulerbart tillstånd.
Dr. Jeff E. Liao
I CHEST:s riktlinje från 2016 för antitrombotisk terapi vid VTE rekommenderas NOACs framför warfarin10 . I 2012 års riktlinjer för AF från European Society of Cardiology rekommenderas också NOACs framför warfarin.11 I 2014 års riktlinjer för AF från American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society anges dock att det inte är nödvändigt att byta till en NOAC när patienterna är ”stabila, lättkontrollerade och nöjda med warfarinbehandlingen”.12
Data från en relativt liten korttidsstudie där man undersökte säkerheten vid byte av patienter från warfarin till en NOAC tyder på att även om blödningshändelser är relativt vanliga (12 %) efter ett sådant byte, så är större blödningar och hjärt- eller cerebrovaskulära händelser sällsynta.10
