Diskussion
Den diafragmatiska rupturen kan uppstå till följd av en traumatisk skada, vanligen från ett thorako-abdominalt trauma, med en incidens på 0,8-5 %.1 Det uppskattas att upp till 30 % av de trubbiga diafragmatiska rupturerna kan uppträda sent, och 2,7 % av dem upptäcks under de första fyra månaderna efter skadan.2,3 Diafragmaruptur är vanligare på vänster sida eftersom levern skyddar det högra hemidiaphragmet. Endast 13 % av traumatiska diafragmabråck är högersidiga.4 Bilaterala skador är inte vanliga (2-6 % av alla fall). Rupturer är vanligtvis lokaliserade i den posterolaterala aspekten av hemidiaphragma eftersom detta område är embryologiskt svagare.5
Abrutna ökningar av intrathorakalt och intraabdominellt tryck mot diafragman (vanligen som en följd av trauma med hög hastighet mot buk och bröstkorg) och diafragman penetreras av revbensfrakturfragment är mekanismerna för diafragmaskador. Stumma trauman mot buken ökar den transdiafragmatiska tryckgradienten mellan bukhålan och bröstkorgen.6 Traumatiskt diafragmatiskt bråck är en diagnos som ofta missas. Det finns ofta ett intervall mellan trauma och diagnos.7 Denna fördröjning har rapporterats vara > 10 år efter den traumatiska händelsen.8 Detta kan förklaras av olika hypoteser. Den mest sannolika förklaringen är att den diafragmatiska defekt som uppstår vid skadan manifesteras först när bråck uppstår.9 Fördröjd bristning kan uppstå flera dagar efter den första skadan som en process av inflammation och nekros av en devitaliserad diafragmamuskel.10,11 Små diafragmatiska revor kan förstoras med tiden och möjliggöra bråck av bukorgan in i brösthålan, vilket kan vara en annan förklaring till den sena diagnosen. Slutligen, hos patienter som får mekanisk ventilation med PEEP motverkar positivt intrathorakalt tryck det intraabdominella trycket, och endast extubation påskyndar fenomenet diafragmabråck.9
Grimes12 beskrev de tre faserna av diafragmabråck. Den akuta fasen börjar med det ursprungliga traumat och slutar med återhämtning från andra skador. Under denna fas kan den diafragmatiska skadan vara maskerad. Sextio procent av patienterna har ospecifik smärta i bröstet och vänster övre kvadrant. Andra kan utveckla akuta symtom i form av dyspné, hypotoni och cyanos. Den fördröjda (latenta) fasen är förknippad med övergående bråck i inälvorna och symtom på KOL. Patienterna presenterar sig ofta med ospecifika symtom och kan klaga på bröst- och buksmärta, dyspné, takypné, hosta och kräkningar. Slutligen kan den obstruktiva fasen inträffa när som helst när tarmobstruktion uppstår. De dominerande manifestationerna är obstruktion och strypning, vilket kan leda till nekros och ruptur om diagnos och behandling fördröjs ytterligare.12
Bildbehandling spelar en avgörande roll för diagnosen. Bröströntgen kan påvisa ett förhöjt hemidiaphragma, distorsion av diafragmmarginalen, visceralt innehåll i thorax, lokaliserad vänster pneumothorax, mediastinal förskjutning och fraktur på vänster nedre revben, och när ett nasogastriskt rör är på plats kan det synas i thorax. Känsligheten för lungröntgen är 46 % för vänstersidiga rupturer och 17 % för högersidiga rupturer.13
En CT-skanning av bröstkorgen har en känslighet på 61-71 % och en specificitet på 87-100 % för akuta traumatiska diafragmarupturer.14 En spiral-CT-skanning med användning av flera detektorer (4 och 16 detektorer) har visat sig vara överlägsen jämfört med konventionella CT-skanningar. Koronala och sagittala omformaterade bilder rekommenderas, särskilt för identifiering av diafragmatiska revor.15 Diafragmaruptur kan diagnostiseras med CT genom förekomst av: direkt visualisering av skadan, segmentell diafragmaförlust, intrathorakal herniation av inälvor, peridiafragmatisk aktiv kontrastutgjutning, krage-tecken (en midjeliknande diafragmatisk sammandragning av herniaterade organ) och positivt tecken på beroende inälvor (de herniaterade inälvorna stöds inte längre bakåt av det skadade diafragma och faller i ett beroende läge mot de bakre revbenen vid CT-undersökningen).14,16 CT-kragetecknet har en rapporterad låg sensitivitet (67 % för vänstersidiga rupturer och 50 % för högersidiga skador) men en specificitet på 100 %.
Det kirurgiska tillvägagångssättet för att reparera akut diafragmaskada eller ruptur beror på skadans mekanism och tidpunkten för presentationen. Transabdominellt tillvägagångssätt är indicerat i akuta situationer där samtidiga bukskador är kända eller möjliga. När patienter med diafragmaruptur presenterar sig fördröjt är posterolateral thorakotomi dock att föredra. Detta ger en utmärkt exponering och har den fördelen att det underlättar den kirurgiska frigörelsen av vidhäftning mellan det bristade organet och lungparenkymet. Thorakotomi är att föredra för alla högersidiga diafragmatiska defekter, oberoende av tidpunkten för den initiala skadan.17,18
