Förväntad livslängd hos patienter som genomgår kirurgiskt aortaklaffbyte jämfört med den allmänna befolkningen

Abstract

INLEDNING

Kalcifik aortaklaffsjukdom är den vanligaste formen av aortastenos. För personer i åldern ≥75 år är prevalensen av svår aortastenos (SAS) 3,4 % . Förutom den höga prevalensen innebär förekomsten av symtomatisk SAS en illavarslande prognos . Två olika förfaranden har visat sig kunna förändra den naturliga utvecklingen av denna sjukdom. Medan kirurgiskt byte av aortaklaffen (SAVR) historiskt sett har varit den bästa behandlingen har transkateterimplantation av aortaklaffen (TAVI) nyligen blivit ett väletablerat alternativ .

Nyligen har två stora kliniska multicenterstudier visat att överlevnaden är likartad för kirurgi och TAVI vid ett och två års uppföljning hos patienter med låg kirurgisk risk . Den kirurgiska risken är således inte längre en nyckelfaktor när man beslutar om den bästa behandlingen för en patient med SAS. Snarare blir förväntad livslängd, dvs. den förväntade livslängd som patienterna skulle ha om de inte hade någon klaffsjukdom, och klaffens hållbarhet de viktigaste faktorerna att ta hänsyn till . Även om det erkänns att hållbarheten hos transkateterproteser är okänd, antas den förväntade livslängden efter ett kirurgiskt ingrepp vara likartad med livslängden hos den allmänna befolkningen. Detta antagande, som inte spelade så stor roll före TAVI, har ännu inte studerats ordentligt.

Flera studier har rapporterat långtidsöverlevnad hos patienter som genomgått SAVR . Denna uppföljning ger dock lite information om den inte jämförs med den allmänna befolkningen i samma område. Den förväntade livslängden för en befolkning beror på ett stort antal demografiska, socioekonomiska och kulturella faktorer i det geografiska området . Den förväntade livslängden för en 75-årig kvinna i Spanien är till exempel 1,5 år längre än i USA . Trots osäkerheten om TAVI:s hållbarhet har vissa rekommendationer baserade på den förväntade livslängden rapporterats. Europeiska riktlinjer och andra konsensusuttalanden från experter rekommenderar TAVI för patienter över 75 år .

Syftet med vår studie var att bedöma om den förväntade livslängden hos patienter med SAS >75 år är helt återställd efter att ha genomgått SAVR till samma nivå som hos den allmänna befolkningen utan SAS.

METODER

Utval av urvalet för kirurgisk aortaklaffplastik

Alla patienter över 75 år som genomgick SAVR på grund av SAS med eller utan samtidig revaskularisering vid vår institution, mellan januari 2006 och januari 2015, ingick i studien. Exklusionskriterier var andra samtidiga klaffprocedurer, kirurgi i ascenderande aorta, akutfall, kritisk preoperativ status, tidigare hjärtkirurgi, endokardit och akutfall.

Denna studie godkändes av forskningsetiska kommittén. Informerat samtycke undantogs för denna retrospektiva studie.

Simulering av referenspopulationen

Den observerade långtidsöverlevnaden jämfördes med den förväntade överlevnaden hos den allmänna befolkningen i samma ålder, kön och geografiska region. För att skapa en simulerad population genererade vi för varje patient som genomgått SAVR 100 simulerade personer med samma ålder och kön. Dödsfallet under uppföljningen av dessa 100 personer simulerades med hjälp av den dödlighetsincidens för vår geografiska region som rapporterats av det nationella statistikinstitutet för samma ålder och kön och som finns tillgänglig på http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Till exempel är dödligheten för kvinnor mellan 80 och 85 år som bor i vår region 44,71 dödsfall/1000 invånare/år. Eftersom medelåldern för de 128 kvinnor som är mellan 80 och 85 år i den kirurgiska gruppen var 82,1 år, skapades 12 800 observationer med värdet ”kvinna” i variabeln kön och värdet 82 i variabeln ålder. Eftersom dödlighetsincidensen för denna ålder och detta kön var 44,71 dödsfall/1000 invånare/år, skulle 128 00 × 44,71/1000 = 572 kvinnor dö årligen. Därför simulerades 572 kvinnors död under detta första år. Under det andra året skulle ytterligare 572 kvinnor dö och eftersom den ursprungliga åldern var 82 år skulle de kvinnor som överlevde precis ha fyllt 84 år. Ytterligare 572 kvinnor skulle dö nästa år och skulle då precis ha fyllt 85 år. Från 85 till 90 års ålder ändras incidensen av dödlighet och samma process upprepas med den nya incidensen.

Detaljer om simuleringen av referenspopulationen finns i det kompletterande materialet.

Baserat på 614 patienter som genomgått SAVR, 100 par som matchats med avseende på kön och ålder för varje patient, en minsta hazardkvot (HR) på 1,2, en alfa-risk på 5 % och en uppskattad 8-årsöverlevnad på 45,16 % , uppnåddes en styrka på 91 för att upptäcka skillnader.5%.

Primärt resultat

1. För att jämföra förväntad livslängd (median av överlevnad) och överlevnadskurva för patienter över 75 år som genomgått SAVR vid vår institution med den allmänna befolkningen i samma geografiska region, matchade med avseende på ålder och kön.

2. För att jämföra förväntad livslängd och överlevnadskurvor för de patienter som överlevde den postoperativa perioden med dem i den allmänna befolkningen.

Datauttag och överväganden

Även om detta var en retrospektiv studie samlades preoperativa, intraoperativa och postoperativa data prospektivt in i en digital och institutionell databas, vilket möjliggjorde ett retrospektivt uttag av dem.

Den postoperativa perioden definierades som de första 30 dagarna efter operationen eller perioden fram till sjukhusets utskrivning, om denna var längre.

Logistisk EuroSCORE registrerades i den institutionella databasen och EuroSCORE II beräknades retrospektivt för den här studien för fall före 2013.

Data om uppföljning samlades in genom att granska den medicinska anamnesen för alla patienter från sjukhus och hälsocentraler i vår region, som är anslutna via intranätet.

Statistisk analys

Kvantitets- och kvalitetsvariabler beskrevs som medelvärde ± standardavvikelse respektive n (%). Kaplan-Meier överlevnadskurvor beräknades och förväntad livslängd, beskriven som median av överlevnad, jämfördes för varje grupp. Överlevnadsfrekvenserna 1, 3, 5, 8 och 10 år efter operationen beräknades. Stratifierade analyser utfördes efter ålder (75-80 år och >80 år) och kön. En univariabel Cox-modell genererades för att beräkna global HR. Proportionalitetsantagandet testades genom visuell bedömning av ln-minus-ln överlevnadskurvorna. Om detta antagande inte uppfylldes rapporterades incidenskvotskvoter (IRR) efter beräkning av incidenskvoten för dödlighet för varje grupp och uppföljningsår. Alla HR och IRR presenterades med referenspopulationen som kontrollgrupp. Vi ansåg att överlevnadsfrekvenserna var olika om 95 % konfidensintervall (CIs) inte överlappade varandra. IRR och HR ansågs statistiskt signifikanta om KI inte innehöll värdet 1.

Alla analyser utfördes med hjälp av STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).

RESULTAT

Preoperativa, intraoperativa och postoperativa egenskaper

Totalt 614 patienter uppfyllde inklusionskriterierna och 61 400 observationer skapades genom att matcha ålder och kön. Medelåldern för SAVR-gruppen och referenspopulationen var 79,53 ± 2,87 år respektive 79,58 ± 2,52 år. Totalt 325 (52,93 %) i SAVR-gruppen och 32 500 (52,93 %) i referenspopulationen var kvinnor. Logistiska EuroSCORE och EuroSCORE II var 9,23 ± 5,16 respektive 3,95 ± 2,93. Andra basala egenskaper hos den kirurgiska gruppen beskrivs i tabell 1. Trettiosex (5,86 %) patienter dog under den perioperativa perioden. Under de första 30 dagarna av uppföljningen dog 198 (0,32 %) simulerade personer. Intraoperativa egenskaper och postoperativa komplikationer presenteras i tabell 2. Utskrivningsmedicinering och postoperativa ekokardiografiska data visas i tabell 3.

Livslängd och långtidsöverlevnad

I den kirurgiska gruppen förlorades inga patienter i uppföljningen. Den genomsnittliga uppföljningstiden för de censurerade patienterna var 60,65 ± 26,9 månader.

Den förväntade livslängden (medianen för överlevnad) var 85,67 månader (95 % KI 78,45-93,17) för kirurggruppen och 92,72 månader (95 % KI 92,18-93,33) för kontrollgruppen. Figur 1 visar observerade kontra förväntade överlevnadskurvor. Överlevnadsfrekvensen vid 1, 2, 3, 5 och 8 års uppföljning för aortaklaffbytesgruppen var 89,25 % (95 % CI 86,49-91,47 %), 84,64 % (95 % CI 81,49-87,29 %), 78,61 % (95 % CI 75,05-81,73 %), 67,4 % (95 % CI 63,16-71,26 %) respektive 41,83 % (95 % CI 35,84-47,69 %). För referensgruppen var överlevnaden efter 1, 2, 3, 5 och 8 års uppföljning 95,49 % (95,35-95,65 %), 90,97 % (95 % KI 90,74-91,19 %), 84,96 % (95 % KI 84,67-85,24 %), 70,41 % (95 % KI 70,05-70,77 %) respektive 47,76 % (95 % KI 47,36-48,15 %). Stratifierad analys efter ålder (75-80 och >80) eller kön presenteras i det kompletterande materialet.

Cox-modellen uppfyllde inte antagandet om proportionella risker. Därför beräknades incidens för dödlighet och IRR. För 1, 2, 3, 5 och 8 års uppföljning var IRR 2,5 (95 % CI 1,95-3,39), 1,1 (95 % CI 0,72-1,45), 1,08 (95 % CI 0,75-1,39), 0,78 (95 % CI 0,47-1,07) och 1,33 (95 % CI 0,73-1,91). Figur 2 visar IRR över tiden.

Patienter som överlevde den postoperativa perioden

Efter den postoperativa perioden avled 221 (38,24 %) patienter som genomgått kirurgi under uppföljningen. Dödsorsakerna efter den postoperativa perioden beskrivs i tabell 4.

För kirurgiska patienter som överlevde den postoperativa perioden var den förväntade livslängden eller medianen för överlevnad 90,91 månader (95 % CI 82,99-97,22). För referenspopulationen som inte dog under de första 30 dagarna var den förväntade livslängden 92,94 månader (95 % KI 92,39-93,55).

Figur 3 visar observerade kontra förväntade överlevnadskurvor. Överlevnadsgraden vid 1, 2, 3, 5 och 8 års uppföljning för SAVR-patienter som skrevs ut från sjukhuset var 94,90 % (95 % KI 92,74-96,43 %), 90 % (95 % KI 87,20-92,21 %), 83,50 % (95 % KI 80,19-86,46 %), 71,66 % (95 % KI 67,37-75,5 %) respektive 44,48 % (95 % KI 38,14-50,61 %). Överlevnadssiffrorna för den allmänna befolkningen efter 1, 2, 3, 5 och 8 års uppföljning, som överlevde de första 30 dagarna, var 95,8 % (95 % KI 95,64-95,95 %), 91,26 % (95 % KI 91,04-91,49 %), 85,23 % (95 % KI 84,95-85,51 %), 70,64 % (95 % KI 70,28 %-71 %) respektive 47,91 % (95 % KI 47,52-48,31 %).

Antagandet om proportionella risker för Cox-modellen uppfylldes (HR 1,07, 95 % CI 0,94-1,22; P = 0,30).

DISKUSSION

Symtomatisk SAS, som leder till vänsterkammarhypertrofi, är förknippad med en hög 1-årsdödlighet på upp till 50 % . Efter implanteringen av en ny klaff minskar tryckgradienten mellan vänster kammare och den stigande aorta och den omvända vänsterkammarmodelleringen börjar, vilket förändrar sjukdomens naturliga historia.

Innan TAVI etablerades som ett säkert och effektivt alternativ till kirurgi, minskade säkerheten om att SAVR förbättrade prognosen betydelsen av att veta om patienterna återfick sin förväntade livslängd helt och hållet. Numera har hur den förväntade livslängden för en patient jämförs med den förväntade livslängden för den allmänna friska befolkningen blivit den viktigaste faktorn när man beslutar om typ av ingrepp. En befolknings förväntade livslängd beror på ett komplext system av socioekonomiska och demografiska egenskaper som finns i ett geografiskt område. Det finns stora skillnader i förväntad livslängd inom västerländska länder, med stora skillnader även mellan regioner i samma land.

När vi jämförde den långsiktiga överlevnaden hos en grupp patienter som genomgått SAVR med överlevnaden hos den allmänna befolkningen i samma geografiska region, var vår viktigaste slutsats att för de patienter som är äldre än 75 år är den förväntade livslängden eller medianen för överlevnaden helt återställd efter SAVR. Överlevnaden var bättre för referensgruppen under de första fyra åren men blev likartad efter denna tidsperiod. För postoperativa överlevare var dock överlevnadskurvorna nästan identiska. Detta tyder på att chanserna till överlevnad under de första åren är helt betingade av den postoperativa mortaliteten. I en nyligen genomförd analys av ett svenskt nationellt register observerade Glaser et al. en kortare förväntad livslängd hos patienter som genomgått SAVR jämfört med den allmänna befolkningen. Skillnaderna mellan deras och vår studie kan bero på befintliga skillnader i förväntad livslängd mellan olika regioner i samma land. Patienterna i SWEDEHEART-registret kom från olika regioner i landet, men deras förväntade livslängd jämfördes med den genomsnittliga förväntade livslängden för den allmänna befolkningen i hela landet. Patienterna i vår studie kom dock alla från samma region i samma land och deras förväntade livslängd jämfördes med den allmänna befolkningen i samma geografiska region. Dessutom behandlades mer än 90 % av våra patienter med kranskärlssjukdom med samtidig kranskärlskirurgi, vilket kan ha förbättrat deras långsiktiga överlevnad. Glasers studie gav inte denna information.

I vår serie var den postoperativa dödligheten över 5 %. Inkluderandet av patienter som opererades för mer än 10 år sedan, då den postoperativa mortaliteten var mycket högre än vad den är idag, samt omöjligheten att hänvisa högriskpatienter till TAVI, förklarar denna höga mortalitet ur dagens synvinkel.

Nuförtiden, med postoperativa mortalitetssiffror på omkring 1 % , visar vår studie för första gången att SAVR är en kurativ behandling för patienter med SAS äldre än 75 år, som återställer deras chanser till överlevnad över tid. Om hållbarheten hos transkateterproteser är känd kan beslutet om bästa behandling fattas efter att patientens förväntade livslängd har jämförts med den förväntade livslängden hos den friska befolkningen i allmänhet, vilket kan förutses genom att konsultera det nationella statistikkontoret.

Begränsningar

Detta arbete har flera begränsningar. Det nationella statistikkontoret tillhandahöll detaljerad information om sen överlevnad för personer, stratifierad efter ålder och kön. Detta gjorde det möjligt för oss att utföra matchning med hjälp av dessa variabler. Vissa viktiga komorbiditeter kunde dock inte analyseras. Dessutom kan terminala patienter eller kirurgiska högriskpatienter inte ha varit kandidater för operation. Detta är en retrospektiv studie baserad på patienter som genomgick kirurgi vid en enda institution. Alla patienter har behandlats och följts upp på ett visst sätt under uppföljningen vilket gör det svårt att extrapolera resultaten. Trots detta visas att patienter som genomgår SAVR, åtminstone under vissa omständigheter, helt återfår sin förväntade livslängd.

KONKLUSIONER

Den förväntade livslängden hos patienter över 75 år som genomgår operation på grund av SAS återfår sin förväntade livslängd helt och hållet. Överlevnadsfrekvensen för patienter som överlever den postoperativa perioden liknar överlevnadsfrekvensen för den allmänna befolkningen för samma ålder, kön och region.

Intressekonflikt: Cesar Moris är Proctor för Medtronic. Alla andra författare har inget att avslöja.

Författares bidrag

Daniel Hernandez-Vaquero: Konceptualisering; Formell analys; Undersökning; Metodik. Rocio Diaz: Conceptualization; Methodology; Writing-Original draft. Alberto Alperi: Konceptualisering; Undersökning. Marcel G. Almendarez: Datakurering; Utredning. Alain Escalera: Data curation; Utredning. Hector Cubero-Gallego: Datakurering, formell analys, utredning. Pablo Avanzas: Konceptualisering; Övervakning; Skrivning – ursprungligt utkast. Cesar Moris: Konceptualisering, övervakning, skrivande – ursprungligt utkast. Isaac Pascual: Conceptualization; Supervision; Writing-Review & Redigering.