Frontiers in Psychiatry

Introduktion

Tecknet hikikomori avser ett socialt tillstånd där människor undviker att delta i samhällslivet och att ha relationer med andra människor än familjemedlemmar genom att stänga in sig själva i ett rum eller i hemmet i sex månader eller mer. Termen avser både själva tillståndet och de personer som lider av det. Även om fenomenet anses kunna särskiljas från psykisk sjukdom har nya riktlinjer varnat för att psykiska hälsoproblem, såsom schizofreni, kan ha underdiagnostiserats (1).

Det finns få epidemiologiska studier av hikikomori som använder sig av samhällsprover. I Japan har det gjorts tre nationella undersökningar av hikikomori bland den allmänna befolkningen. Den första var en rikstäckande tvärsnittsstudie om psykisk hälsa 2002-2006 som uppskattade att 0,56 % av alla hushåll hade minst ett pågående hikikomori fall. I samma studie rapporterades också att 1,2 % av de intervjuade hade en livstidsprevalens av hikikomori (ålder 20-49 år, svarsfrekvens: 55,1 %, n = 4 134), och att 54,5 % av dem också hade drabbats av en psykiatrisk störning (humör, ångest, impulskontroll eller substansrelaterad) under sin livstid (2). Den andra och tredje undersökningen, som var Survey of Young People’s Attitudes (Fact-finding Survey on Social Withdrawal) (SYPA) som genomfördes av Japans kabinettskontor, visade att prevalensen av hikikomori bland personer i åldern 15-39 år var 1,79 % år 2009 (svarsfrekvens: 65,7 %, n = 3 287) och 1,57 % år 2015 (svarsfrekvens: 62,3 %, n = 3 115). Bland hikikomori-personerna rapporterades cirka 67 % vara arbetslösa. I båda kabinettskontorets undersökningar räknades inte personer med schizofreni, som var gravida eller som var hemmafruar och som delade hikikomori-definitionen om att de stannat hemma i 6 månader eller längre på grund av familjeansvar inte som hikikomori (3, 4).

Och även om hikikomori en gång troddes vara ett kulturbundet syndrom som är unikt för Japan (5) har fall senare rapporterats i Oman (6), Spanien (7-9), Sydkorea (10,), Kanada (12, 13), Hongkong (14-16), Indien (11), Frankrike (17), Österrike (18), Kina (18, 19), USA (11) och Brasilien (20). Förutom dessa fallrapporter tyder undersökningar av psykiatriker från så olika länder som Australien, Bangladesh, Iran, Taiwan och Thailand på att hikikomori fall har observerats och undersökts i alla dessa länder och att psykologiska faktorer är vanliga orsaker till hikikikomori (21). Samma studie visar också att olika diagnoser gavs, vilket tyder på att många av psykiatrikerna anser att hikikomori är ett utfallsbeteende för en viss sjukdom som kräver behandling.

I Japan får faktiskt nästan hälften av de begränsade fall som presenteras på vårdcentraler en diagnos. Bland dessa diagnostiseras en tredjedel av personerna med schizofreni, humörstörningar eller ångeststörningar, vilket tyder på att läkemedelsbehandling behövs. Andra diagnostiseras med personlighetsstörningar eller genomgripande utvecklingsstörningar, vilket tyder på att psykosocialt stöd är mer lämpligt (22). Hälften av personerna med livslång hikikomori visade sig ha en komorbid humörstörning (2). Vissa anser att hikikomori är ett resultat av motstridiga krav och individens minskade autonomi (18), vilket utlöses av stressiga händelser och kombineras med en predisponerad introvert personlighet (12). Andra anser att hikikomori-förekomsten kan vara en föredragen livsstil bland de yngre generationerna (14) och att den är vanligare i stadsområden (21). Trots de tvetydiga resultaten om hikikomori som huvudsakligen har samlats in från specialisternas åsikter och psykiatriska remisser har hikikomori företeelsen i hög grad påverkat hälsan, arbetskraften och välfärden i Japan eftersom ungdomsarbetslösheten har varit ett bekymmer sedan 1990-talet (23). Därför är det viktigt att identifiera de associerade sociodemografiska och psykiatriska faktorerna för att vara en hikikomori.

Då det har gjorts få epidemiologiska studier av hikikomori förblir många av dess faktorer okända. Därför är befolkningsstudier nödvändiga för att identifiera de grundläggande egenskaperna hos hikikomori samt dess korrelationer med allmänna riskfaktorer för psykisk hälsa. För att fylla denna lucka genomförde vi en sekundär analys med hjälp av SYPA-data (3) för att identifiera de faktorer som är förknippade med hikikomori. SYPA-data är väl utformade, randomiserade och innehåller mycket värdefull information om sociodemografiska och psykiatriska faktorer.

Metoder

Denna studie godkändes av den etiska kommittén vid Akita University Graduate School of Medicine. SYPA 2010-data (3) erhölls från Social Science Japan Data Archive, och variablerna omkategoriserades för sekundäranalys. Eftersom uppgifterna inte är individuellt identifierbara krävdes inget skriftligt informerat samtycke från deltagarna.

Sampling

En total urvalsstorlek på 5 000 uppskattades för populationen av 15-39-åringar. Flerstegs stratifierat randomiserat urval användes för att säkerställa att urvalen representerade alla områden i Japan. Först valdes 200 platser slumpmässigt ut från 198 kommuner stratifierade efter område och befolkningsstorlek. För det andra valdes 25 stickprov på varje ort slumpmässigt ut från kommunens registerförteckning. En uppsättning självadministrerade frågeformulär delades ut och samlades in för hand mellan den 18 och 28 februari 2010. Svarsfrekvensen var hög (65,7 %): 3 287 deltagare svarade på studien och efter att ha uteslutit saknade uppgifter var 3 262 prover effektiva för analys (figur 1).

Resultatvariabel

Resultatvariabeln var hikikomori, för vilken det fanns tre huvudsakliga screeningfrågor. För det första ombads deltagarna att välja en punkt från följande flervalsfråga om frekvensen av att gå ut: ”Hur ofta lämnar du ditt hem?”. Flervalssvaren var 1) ”Jag går ut varje dag för att arbeta eller gå i skolan”, 2) ”Jag går ut 2-4 dagar i veckan för att arbeta eller gå i skolan”, 3) ”Jag går ut ofta för att ha roligt och så vidare”, 4) ”Jag går ibland ut för att umgås med andra”, 5) ”Jag stannar hemma för det mesta och går bara ut när det finns något som intresserar mig”, 6) ”Jag stannar hemma för det mesta, men det kan hända att jag går ut till närbutikerna i närheten”, 7)”. Jag lämnar mitt rum men går inte ut ur huset”, och 8) ”Jag stannar bara i mitt rum.”

De som valde alternativ 5-8 gick sedan vidare till nästa fråga som handlade om varaktigheten av deras beteenden. De som angav en varaktighet på 6 månader eller mer klassificerades som tillhörande hikikomori-gruppen. Därefter granskades de med avseende på uteslutningskriterierna i den tredje frågan som frågade efter orsakerna till deras sociala avstängning. De som uppgav att orsaken till att de huvudsakligen stannade hemma var på grund av graviditet, att de gjorde hushållsarbete, att de var hemmafruar eller att de hade diagnosen schizofreni uteslöts från klassificeringen.

Exponeringsvariabler

Exponeringsvariablerna omfattade personlig demografi och psykiatriska faktorer. De personliga demografiska uppgifterna omfattade kön, ålder, stadsstorlek, region, antal hushållsmedlemmar, social klass, grannskapets egenskaper (bostadsområdet, affärer och serviceindustrier, fabriker, jordbruk/skogsbruk/fiske, om människor bott där i många år, nära grannskap, rika sociala aktiviteter, rika lokala evenemang och andra) och utbildningsstatus.

Vi mätte de psykiatriska faktorerna med 20 enkla ja/nej-frågor (tabell 2). Dessa frågor grupperades vidare i fem olika psykiatriska faktorer för att bedöma riskerna i de olika grupperna. Ett ”ja” på en enskild fråga räknades som 1 poäng. De punkter som bedömde självmordsrisker (0-5 poäng) var följande: ”Jag känner mig ofta skyldig gentemot familjen”, ”Jag känner ofta att mitt liv är kvävt”, ”Jag vill dö”, ”Jag känner alltid hopplöshet” och ”Jag har skadat mig själv (t.ex. skurit mig i handleden)”. De punkter som bedömde våldsamma tendenser (0-4 poäng) var följande: ”Jag slår mina familjemedlemmar”, ”Jag slår mot väggar eller fönster”, ”Jag kastar och förstör saker ibland (t.ex. tallrikar)” och ”Jag skriker ibland åt andra”. De punkter som bedömde interpersonella svårigheter (0-4 poäng) var följande: ”Jag är rädd för att träffa andra”, ”Jag är orolig för möjligheten att träffa människor som jag känner”, ”Jag är orolig för vad andra kan tycka om mig” och ”Jag kan inte smälta in i grupper”. De frågor som bedömde OCB (0-4 poäng) var följande: ”Jag står inte ut med att måltids- och badtiderna är något annorlunda än vanligt”, ”Jag ägnar överdriven uppmärksamhet åt min egen renlighet”, ”Jag dubbelkollar överdrivet mycket saker och har repetitiva tankar” och ”Jag upprepar samma handling om och om igen”. Slutligen bedömdes beroendebeteendena med följande punkter (0-3 poäng): ”

Statistisk analys

De grundläggande egenskaperna och variablerna av intresse jämfördes mellan grupperna med och utan hikikomori med hjälp av chi-två-testet för oberoende (med Yates kontinuitetskorrigering). Effektstorleken beräknades med hjälp av phi-koefficienten (liten = .10, medel = .30, stor = .50) och Cramers V (liten = .06, medel = .17, stor = .29) (24). Post hoc-analyser utfördes för att fastställa sambandet mellan hikikomori och de exakta enskilda punkterna. Med tanke på möjligheten av problemet med multipla jämförelser i testet med flera punkter för de psykiatriska faktorerna justerades signifikansnivåerna för antalet punkter. Logistisk regression utfördes för att identifiera de faktorer som är förknippade med att vara hikikomori, och oddskvoterna uppskattades tillsammans med 95-procentiga konfidensintervall (95 % CI). Tre modeller användes i den multipla logistiska regressionsanalysen: Modell 1 justerades för alla grundläggande egenskaper, modell 2 justerades ytterligare för alla testade psykiatriska faktorer och modell 3 justerades för historia av psykiatrisk behandling utöver de faktorer som testades i modell 2. Alla analyser utfördes med hjälp av SPSS v. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), och signifikansnivån var p < .05.

Resultat

Data innehöll 3 262 deltagare (effektiv svarsfrekvens: 65,4 %) varav 47,7 % var män (n = 1 555) och 52,3 % var kvinnor (n = 1 707). Prevalensen av hikikomori var 1,8 % (n = 58: män n = 38, kvinnor n = 20). Av dem hade 41 % befunnit sig i ett hikikomoritillstånd i mer än tre år. Det var betydligt färre personer i hikikomori-gruppen som bodde i ett område som är fyllt av affärs- och servicemöjligheter (3,4 % vs 13,3 %, p = 0,045, phi = -,039), medan siffrorna enligt stadens storlek, region, antal familjemedlemmar och samhällsklass inte skiljde sig nämnvärt åt. Chi-square-testet visade att det fanns betydligt fler män i hikikomori-gruppen än i icke-hikikomori-gruppen (65,5 % vs 47,3 %, p < .001, phi = .05), och betydligt fler hikikomori hade hoppat av utbildningssystemet (19 % vs 3,2 %, p < .001, Cramers V = .195). En ytterligare analys utfördes för att fastställa de exakta skillnaderna mellan deltagarna med olika utbildningsstatus; på grund av det lilla antalet i varje grupp kombinerades personer som hoppat av och tagit ledigt för analysen, och personer som inte hade svarat uteslöts. Denna post hoc-analys visade att de personer som hade hoppat av eller tagit ledigt från sina studier till största delen fanns i hikikomori-gruppen snarare än i icke-hikikomori-gruppen (standardresidualer = 8,2). Betydligt fler hikikomori hade en tidigare historia av psykiatrisk behandling (37,9 % jämfört med 5 %, p < .001, phi = .19; tabell 1). I tabell 2 visade chi-två-testet att det var betydligt fler hikikomori än icke-hikikomori som hade en eller flera riskfaktorer för självmord (81,0 % vs 43,6 %, p < .001, phi < .001), en eller flera interpersonella svårigheter (74,1 % vs 36,0 %, p < .001, phi < .001), en eller flera OCB (39,7 % vs 24,0 %, p = .006, phi = .006) och ett eller flera beroendebeteenden (25,9 % vs 15,0 %, p = .022, phi = .022). Post hoc-analysen visade att resultaten av chi-två-testet också visade att betydligt fler personer i hikikomori-gruppen hade självmordsriskfaktorer (alla p < .001,.073 ≤ phi ≤.111) och interpersonella svårigheter (alla p < .001,.069 ≤ phi ≤.203), men ett samband observerades endast delvis hos dem med OCB och våldsbenägenhet. Dessutom hade betydligt fler hikikomori personer ett beroende av mediciner (12,1 % vs 1,9 %, p < .001, phi = .094).

De multipla logistiska regressionsanalyserna med de psykiatriska faktorerna som kontinuerliga variabler visade att interpersonella relationer var konsekvent och signifikant förknippade med att vara hikikomori i de tre modellerna (modell 1, OR = 2,30, 95 % KI: 1,92-2,76; modell 2, OR = 2,1, 95 % KI: 1,64-2,68; modell 3, OR = 1,95, 95 % KI: 1,52-2,51; tabell 3). Dessutom visade modell 1 att hikikomori-gruppen hade större sannolikhet att ha fler självmordsrisker (OR = 1,85, 95 % KI: 1,56-2,20), fler OCB (OR = 1,57, 95 % KI: 1,20-2,05) och fler beroendebeteenden (OR = 1,93, 95 % KI: 1,37-2,70). I modell 2 förblev endast riskfaktorer för självmord (OR = 1,33, 95 % KI = 1,05-1,67) signifikanta. Betydelsen av självmordsrisker observerades inte längre i modell 3. Bland de baslinjeegenskaper som matades in i de multipla logistiska modellerna var det bara kön som var signifikant förknippat med att vara hikikomori. Män var mer benägna att bli hikikomori (p < .01 i modell 1 och modell 2, p < .001 i modell 3). Dessutom var en historia av psykiatrisk behandling signifikant förknippad med att vara hikikomori (p < .001 i modell 3). Resultaten av de multipla logistiska regressionsanalyserna av en eller flera av de olika psykiatriska faktorerna visas i kompletterande tabell 1. Resultaten stämmer överens med resultaten i tabell 3 när det gäller föreningens riktning och signifikans.

Diskussion

Detta är den första studien som visar att det är nära förknippat med mellanmänskliga relationer att vara hikikomori följt av självmordsrisk. Hikikomori är oftare män, har hoppat av skolan och har tidigare genomgått psykiatrisk behandling. Dessutom är det mindre sannolikt att japanska hikikomori bor i ett område fyllt av affärs- och serviceindustrier.

Psykiatriska faktorers inverkan på hikikomori

Interpersonella svårigheter uttryckta som oro

Våra resultat visade att interpersonella svårigheter var den mest signifikanta och starkaste indikatorn för hikikomori. De punkter som rörde interpersonella svårigheter innehöll frågor om ångest mot specifika objekt (nämligen personer som personen känner). En punkt, ”Jag kan inte smälta in i en grupp”, innebär att hikikomori har svårigheter att smälta in bland andra och passa in i en grupp. Denna särskilda svårighet kan styras av bristande kommunikationsförmåga eller därav följande känslor av främlingskap om deras kommunikationsförmåga inte är problemet. En annan punkt, ”Jag är orolig för möjligheten att träffa människor som jag känner”, visar att rädslan för bekanta människor är en unik egenskap hos hikikomori. I kombination med två andra punkter, ”Jag är rädd för att träffa andra” och ”Jag är orolig för vad andra kan tycka om mig”, verkar det som om rädslan för att inte uppfylla förväntningarna kan styra denna oro. Denna oro kan vara relaterad till en känsla av förödmjukelse, vilket tyder på att de är rädda för att bli sedda i sin nuvarande situation. Detta är ett eko av resultaten från tidigare studier som har identifierat att ångest hos hikikomori kan vara relaterad till en dålig självidentitet som utvecklades under den tidiga tonåren (1, 18). Till skillnad från ångest som finns i sociala fobier eller generaliserad social ångest (25), där rädslan gäller ett brett spektrum av objekt (och inte specifika objekt), visar vårt fynd av ett samband mellan hikikomori och interpersonella svårigheter att hikikomori är rädda för människor och det samhälle som de känner. Genom att noggrant bedöma vilka typer av rädslor de kan ha tyder våra uppgifter på att förbättrade kommunikationsfärdigheter och hantering av förväntningar kan vara till hjälp för att bekämpa hikikomori. Att uppmuntra deras känsla av att tillhöra samhället och hjälpa dem att resonera med sina rädslor har faktiskt visat sig vara effektivt för att förbättra kommunikationsförmågan hos hikikomori och på så sätt leda till återhämtning (26).

Högre självmordsrisk kan förväxlas med en tidigare historia av psykiatrisk behandling

Vår studie visar att personer med en eller flera självmordsriskfaktorer har 2,8 gånger högre risk för att vara en hikikomori. Med antalet självmordsrisker ökar dessutom risken för att bli hikikomori avsevärt. Skillnaden var dock inte signifikant efter kontroll för tidigare historia av psykiatrisk behandling, vilket tyder på att självmordsriskerna hos hikikomori är relaterade till andra faktorer som är förknippade med tidigare historia av psykiatrisk behandling, eller till effekten av en befintlig psykiatrisk störning som är annan än OCB, våld och missbruk. Vi kan dock inte bortse från självmordsrisken bland hikikomori, och det bör noteras inte bara att självmord är den främsta dödsorsaken bland personer i åldern 20-39 år i Japan utan också att nästan en tredjedel av självmorden inträffar i den odefinierade arbetslösa gruppen, vilket kan tyda på hikikikomori (27). Dessutom rapporteras i tidigare litteratur att hikikomori har lågt självförtroende som ofta leder till självmordstankar (28); således kräver tillståndet hikikomori ett aktivt ingripande (15, 16, 29) i stället för den passiva attityden som anger att det bara är ett livsstilsval (14).

Andra signifikanta faktorer som är förknippade med att vara hikikomori

Den enda signifikanta skillnaden mellan hikikomori och icke-hikikomori grupperna när det gäller våldsamma tendenser var att de ibland kastade och förstörde saker, t.ex. tallrikar, även om antalet var lågt. Detta tyder på att våldsuttrycket är mer inåtvänt. I vår studie hade dessutom en större andel hikikomori ett självskadebeteende, vilket är ytterligare ett bevis på våld mot sig själv. Ett samband mellan hikikomori och OCB observerades i svaren på punkterna ”att upprepade gånger kontrollera meningslösa saker eller tankar” och ”att upprepa samma handling om och om igen”, men detta inflytande observerades inte efter justering för andra indikatorer på psykisk hälsa. Således är OCBs svagt förknippat med att vara hikikomori.

Psykiatrisk behandling:

I denna studie hade 37,9 % av hikikomori en tidigare historia av psykiatrisk behandling, vilket tyder på att psykisk ohälsa är utbredd hos hikikomori. Den högre andelen hikikomori som är beroende av läkemedel är också alarmerande. Dessa resultat tyder på att psykiatrisk behandling inte garanterar socialt deltagande. Vi kunde inte klargöra om ett sådant läkemedelsberoende drivs av befintliga psykiatriska störningar, men vi kan inte heller bortse från att hikikomori-symptomen kan vara relaterade till de psykologiska faktorer som är förknippade med behandlingsprocessen, kommunikationen och användningen av förskrivna mediciner. Våra data väcker den enkla frågan ”kan psykiatrisk behandling höja hikikomori-symtomen?”. I behandlingsriktlinjerna för hikikomori rekommenderas läkare att noggrant överväga eventuella psykiatriska diagnostiska alternativ (1), och med tanke på att det inte finns några bevis för om psykiatrisk behandling främjar eller förebygger hikikomori, föreslår vi att en psykiatrisk behandlingsplan bör övervägas mer noggrant.

Andra egenskaper hos hikikomori

Är det fler män än kvinnor som är hikikomori?

Vår studie ger det första epidemiologiska beviset på könsskillnader i hikikomori, vilket ger ett eko av den gängse uppfattningen om att det finns fler hikikomori män än kvinnor (5). Däremot fann Koyama et al. ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor som hade identifierat sig själva som personer med en livstidsprevalens av hikikomori (2). Eftersom urvalet i Koyamas studie (2010) var personer som hade återhämtat sig från hikikomori tyder det dock på att kvinnor tenderar att återhämta sig från hikikomori-situationen bättre än män. Yong et al. fann däremot inga signifikanta skillnader mellan förekomsten av hikikomori hos män och kvinnor på landsbygden (30). De nuvarande bevisen är fortfarande begränsade när det gäller huruvida det finns en könsskillnad när det gäller att bli hikikomori. Fler studier måste genomföras, och deras resultat bör tolkas med extra försiktighet med tanke på urvalets egenskaper.

Mer avhoppare

Vår studie ger det första epidemiologiska beviset för hur utbildningsstatus påverkar hikikomori. Gymnasie- och universitetsstudenter som har hoppat av utbildningssystemet kan ha större chans att bli hikikomori. Det positiva justerade restvärdet bekräftar också ytterligare att personer som hoppar av eller tar ledigt från sina studier har betydligt större sannolikhet att bli hikikomori än de som tar examen eller fortsätter sina studier. Det finns olika orsaker till avhopp, som vi inte har undersökt i detalj i den här studien. Ekonomiska svårigheter, akademiska svårigheter, sjukdom och missanpassning har visat sig vara de viktigaste orsakerna till avhopp från universitetet (31). Det har konstaterats att missanpassning hos studerande hänger samman med svårigheter i övergången från gymnasiet till universitetet (32, 33), att det är stressigt att flytta till en ny stad och bort från familjemiljön (34) och att de varierande och ytliga relationerna främjar ensamhet (35). Tidigt förebyggande arbete, t.ex. genom att ge råd, information, ekonomiskt stöd eller sällskap under det första året på högskolan, kan vara till hjälp (34).

Möjlig påverkan av bostadsegenskaperna

Vår studie stödjer inte idén om att hikikomori är vanligare i stadsområden (21), eftersom inget samband mellan stadens storlek, region och hikikomori identifierades. Istället konstaterades hikikomori vara mindre vanligt i bostadsområden som har många affärs- och tjänsteföretag. Eftersom dessa bostadsområden kan innehålla olika människor och kulturer samt fler utomhusalternativ och arbetsmöjligheter bör framtida studier klargöra om dessa faktorer är associerade med hikikomori.

Begränsningar och styrkor

Det fanns flera begränsningar i den här studien. För det första, eftersom självrapportering användes i den här studien kan det finnas en felklassificeringsbias. Vi är också osäkra på om schizofreni verkligen var utesluten från klassificeringen av hikikomori. För det andra hade vi ingen ordentlig dokumentation av andra psykotiska störningar eller uppgifter om depression. Det enkla ja/nej-svarsmönstret på frågor om mentala hälsorelaterade beteenden är kanske inte en tillräcklig utvärdering. För det tredje påverkas psykologiska beteenden ofta av sociala händelser i individernas dagliga liv. Eftersom denna studie från Cabinet Office fokuserade mer på prevalensen av hikikomori innehöll den dock inga frågor om sociala och livshändelser som kan ha påverkat psykiska hälsorelaterade beteenden. En annan nackdel med sekundäranalysen av ett befintligt dataset är att vi saknade de variabler av intresse som vi ville studera mer ingående. Ändå fanns det också många fördelar med att använda det befintliga datasetet. SYPA är en storskalig befolkningsbaserad undersökning som skulle vara svår att genomföra på individnivå. Identifieringen av variablerna, såsom stadsstorlek och region, är välbevarad och väldokumenterad, vilket gjorde det möjligt för oss att undersöka de faktorer som är förknippade med hikikomori på olika nivåer. Datainsamlingsprocessen var också väldokumenterad, vilket gjorde att vi kunde ta hänsyn till fler detaljer under analysprocessen.

Slutsatser

Vår studie är en av de mycket få befolkningsstudier som har syftat till att identifiera de sociala och hälsomässiga egenskaperna i samband med att vara hikikomori. Vid en första anblick kan personer med hikikomori-symptom också ha andra psykiatriska symtom, såsom självmordsrisk, OCB och missbrukstendenser, och många av dessa psykiatriska symtom kan förklaras av interpersonella svårigheter och en tidigare historia av psykiatrisk behandling, om vi är villiga att göra en närmare undersökning. I motsats till vissa specialisters åsikter är hikikomori inte vanligare i stadsområden än på landsbygden. Att vara man, att ha en historia av avhopp från utbildningssystemet och att ha en historia av psykiatrisk behandling är bidragande faktorer för hikikomori. Att bo i bostadsområden med många affärs- och tjänsteföretag kan däremot vara en skyddsfaktor för hikikomori. Framtida studier bör försöka verifiera konsekvensen av dessa resultat, eventuellt med hjälp av en kohortdesign.

Etiskt uttalande

Denna studie godkändes av etikkommittén vid Akita University Graduate School of Medicine.

Författarnas bidrag

RY bidrog till studiens utformning och design, organiserade databasen, utförde den statistiska analysen och skrev det första utkastet till manuskriptet. KN redigerade delar av manuskriptet. Alla författare bidrog till revideringen av manuskriptet och läste och godkände den inlämnade versionen.

Finansiering

Denna studie är finansierad av Japan Society for the Promotion of Science, bidragsnummer 17K09191.

Intressekonfliktutlåtande

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

Acknowledgments

Data för denna sekundära analys från ”Survey of Young People’s Attitudes (Fact-finding Survey on Social Withdrawal) 2010, the Director-General for Policy Planning for Policies on Cohesive Society” tillhandahölls av Social Science Japan Data Archive, Center for Social Research and Data Archives, Institute of Social Science, The University of Tokyo. Ett särskilt tack riktas till Dr Patsy YK Chau, Hong Kong Chinese University, för kritisk läsning av manuskriptet och teknisk rådgivning om den statistiska analysen.

Supplementary Material

Supplementary Material for this article can be found online at: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2019.00247/full#supplementary-material

.