Gastrointestinala komplikationer vid hiv-sjukdom

• Orala lesioner
• Ösofaguslesioner
• Diarré
• Anorektal sjukdom

Sjukdomar i mag- och tarmkanalen är vanliga bland hiv-smittade. Ibland är den första ledtråden om att en tidigare odiagnostiserad intagen/patient är hiv-infekterad närvaron av en hiv-associerad gastrointestinal sjukdom. Dessa tillstånd kan leda till betydande sjuklighet, bland annat smärta, sväljningssvårigheter, diarré och viktförlust. Tidig diagnos och behandling kan avsevärt förbättra livet för dem som drabbas av dessa tillstånd. Även om det kan vara svårt att identifiera den specifika etiologin för en patients symtom kan ett metodiskt tillvägagångssätt vanligtvis identifiera ett behandlingsbart tillstånd. Den här artikeln fokuserar på några av de vanligaste avvikelserna i mag-tarmsystemet som kriminalvårdspersonal sannolikt kommer att stöta på bland sina hiv-infekterade patienter.

Orala lesioner

Den vanligaste hiv-associerade orala tillståndet är candidiasis, eller tröst. Tröst förekommer vanligen hos personer med avancerad immunbrist, i allmänhet hos patienter med ett CD4+ T-cellsantal på mindre än 300 celler/mm3. Oral candidiasis är förknippad med progression till aids, och förekomsten av tröst hos någon som inte är känd för att vara hiv-smittad bör föranleda en rekommendation om hiv-testning. Tröst uppträder oftast som ett vitt ostliknande exsudat som lätt kan torkas bort. Alternativt kan tröst uppstå som erytem utan exudat. Läsionerna ses oftast på den mjuka gommen och tungan. Mild tröst kan behandlas med topiska nystatin- eller klotrimazoltrokar. I svårare fall är oralt flukonazol mycket effektivt. I fall av tröst som orsakas av azolresistent Candida kan en högre dos av azolen ibland övervinna resistensen. Om behandlingen med ett azolpreparat inte lyckas krävs ibland en kortare behandling med antingen amfotericin swish and swallow eller intravenöst amfotericin. Candida kan också orsaka angulär cheilitis, eller sprickor som ligger i munvinkeln. Dessa lesioner förekommer också vid anemi eller vitaminbrist, men beror oftare på Candida och svarar vanligtvis snabbt på oral azolbehandling eller till och med topisk nizoralkräm.

Oral hårig leukoplaki (OHL) presenterar sig i allmänhet som filamentösa eller håriga utsprång på tungans sidokanter. Lesionerna är vanligen dåligt avgränsade och kan ha ett tillplattat utseende. Till skillnad från tröst kan lesionen vid OHL inte borstas bort. Läsionerna, som tros bero på Epstein-Barr-virus, är asymtomatiska och har i allmänhet endast kosmetisk betydelse. OHL svarar ibland på acyklovir eller valacyklovir, även om den förmodligen bästa behandlingen är HAART-inducerad immunrekonstruktion. Liksom för tröst är OHL mycket förutsägande för hiv-infektion.

Aftösa sår är vanliga och ofta allvarliga hos dem som är hiv-infekterade. Sår klassificeras traditionellt som mindre (<10mm) eller större (>10mm) i storlek och kan vara enstaka eller multipla. Läsionerna är vanligtvis smärtsamma, väl avgränsade ulcerationer som kan vara antingen grunda eller djupa. Sår kan hittas på den buckala eller labiala slemhinnan, tungan, den mjuka gommen eller svalget. Det är inte ovanligt att patienten har en öm intilliggande submandibulär knuta. Aftösa sår är av okänd etiologi. Vissa kliniker rekommenderar behandling med topiska suspensioner av tetracyklin med eller utan nystatin eller hydrokortison, medan andra rekommenderar topisk Kenalog® i Orabase, som är en pasta som fastnar på munnens våta ytor och bildar en skyddande film över munsåret. Mindre aphter läker vanligtvis utan ärrbildning inom <10 dagar oavsett behandling. Det kanske bästa tillvägagångssättet är smärtstillande medel som ibuprofen och, före måltiderna, aktuellt visköst lidokain. Undvikande av sura livsmedel som tomater och citrusfrukter är också användbart medan lesionerna är närvarande. Större aphter kan vara mer smärtsamma och ta längre tid att läka. Aftor kan också uppträda i ett herpetiformt mönster med flera små ulcerativa lesioner. Orala lesioner som inte läker inom två veckor eller som åtföljs av systemiska tecken, t.ex. feber, bör biopsieras för att utesluta andra etiologier, t.ex. djupa svampinfektioner eller malignitet. Enstaka ytliga smärtfria sår kan bero på syfilis (condyloma lata) och bör undersökas med ett RPR-test (rapid plasma reagin).

Varster kan finnas på läpparna eller i munhålan och är vanligtvis smärtfria. Orsakade av humant papillomvirus kan lesionerna vara antingen platta eller blomkålsformade och är ofta flera till antalet. Lesionerna kan avlägsnas med en skalpell, genom elektrokirurgi, laserablation eller flytande kväve. Om lesionen är platt och ligger på tungan bör man överväga andra möjliga orsaker, till exempel syfilis.

Kaposi sarkom (KS) kan hittas var som helst i mag-tarmkanalen. När det hittas i munhålan är KS oftast rött, blått eller lila i färgen och kan vara antingen makulärt eller nodulärt. Läsioner finns oftast på den hårda gommen, men kan också ses på gingivan eller oropharynyx. Diagnosen ställs genom histologisk undersökning av vävnad som erhållits genom biopsi. Den mest effektiva behandlingen är immunrekonstitution genom HAART, men hos dem för vilka detta inte är möjligt har intralesionella kemoterapeutiska medel som vinblastin använts.

Ösofaguslesioner

Sjukdom som involverar matstrupen är vanlig vid avancerad hiv-infektion, och beror oftast på Candida. Patienter med candidal esofagit har vanligen även orfaryngeal involvering och presenterar sig med dysfagi och odynofagi. Hos patienter med en typisk presentation behandlar de flesta kliniker empiriskt för att täcka Candida och förbehåller sig ytterligare utvärdering för dem som inte svarar. Oral flukonazol (200 mg dag 1 följt av 100 mg dagligen i två veckor) är vanligtvis mycket effektivt, även om azolresistens kan förekomma vid baslinjen eller utvecklas under behandlingen. Intravenöst flukonazol eller lågdos amfotericin B (0,3 mg/kg/dag) kan användas hos patienter som inte kan svälja. Vorikonazol kan vara effektivt i vissa fall av flukonazolresistent Candida. Caspofungin, ett svampmedel i echinokandinklassen, har också visat klinisk aktivitet i vissa fall av azolresistenta candidainfektioner.

I fall av esofagit som inte svarar på svampmedicinsk behandling krävs endoskopi med biopsi för att utesluta andra etiologier, t.ex. herpes simplex-virus, (HSV) cytomegalovirus, (CMV), malignitet eller aphtösa ulcerationer. Patienter med CMV-esofagit har ofta systemiska symtom som feber, illamående, kräkningar, diarré, buksmärta och viktminskning. Biopsi visar CMV-infekterade celler med intranukleära inklusionskroppar. CMV-esofagit kan behandlas intravenöst med ganciklovir (5 mg/kg q 12 timmar i 14 dagar) eller foscarnet (60 mg/kg q 8 timmar i 14 dagar). Ganciklovir kan leda till myelo-suppression, medan foscarnet kan orsaka njurinsufficiens, elektrolytstörningar och penissår.

Esofagealt HSV kan visa sig med odynofagi, dysfagi, retrosternal smärta, illamående och kräkningar. Obehandlade patienter kan utveckla trakeoesofageala fistlar, nekros, striktur eller blödning. Biopsi visar på cytoplasmatiska inklusionskroppar, slipade glaskärnor och multinukleerade jätteceller. HSV reagerar på intravenöst aciklovir.

Större aphter som involverar matstrupen kan kvarstå och vara avsevärt försvagande. I vissa fall är systemiska steroider eller oral thalidomid användbart för att påskynda läkningen.

Diarré

I hela världen är diarré den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödlighet bland dem som är hiv-infekterade. Diarré kan orsakas av bakteriella, virala eller parasitära infektioner eller av ett läkemedel. I många fall kan en noggrann sökning identifiera en behandlingsbar etiologi till patientens diarré. Det finns få uppgifter som specifikt behandlar etiologier av diarré bland intagna. Man skulle kunna förvänta sig att frekvensen av vissa patogener skulle skilja sig åt bland dem som nyligen varit intagna i fängelse jämfört med dem som varit institutionaliserade under en längre tid. På samma sätt kan orsakerna till diarré bland intagna som är födda utomlands och de som har rest utanför USA skilja sig från dem som aldrig har lämnat landet.

Utvärderingen av en patient med diarré börjar med en grundlig anamnes och fysisk undersökning. Patienterna kan använda ordet diarré för att beskriva allt från ett rektalt flytningar, till tillfällig lös avföring, till frekventa tarmrörelser med stor volym. Dessutom förekommer akut självbegränsad diarré ofta hos annars friska vuxna. Diarré som har funnits i flera år med liten eller ingen viktnedgång är mer troligt att den beror på irritabel tarm, inflammatorisk tarm eller laktosintolerans än på en infektiös etiologi. Hos patienter med avancerad immunbrist, feber och anemi måste opportunistiska infektioner såsom de som orsakas av Mycobacterium avium complex (MAC) och CMV övervägas. Mediciner eller kostförändringar är ofta en förbisedd orsak till förändringar i tarmens frekvens eller konsistens. I fängelser kan den reglerade tillgången till toaletter och toalettpapper leda till att de som drabbas av läkemedelsrelaterad diarré inte följer den föreskrivna behandlingen. Läkemedel som ofta orsakar en förändring av tarmmotiliteten är laxermedel, antacida, hjärtmediciner, vissa psykiatriska läkemedel och antiretrovirala medel som ddI, ritonavir och nelfinavir. Antibiotika kan förändra tarmfloran och leda till lös avföring.

I de personer som uppvisar symtom av mer än en veckas varaktighet i samband med viktminskning, feber, uttorkning eller blodig avföring är diagnostiska undersökningar indicerade. Intensiteten av utredningen är föremål för debatt, men de flesta är överens om att ett stegvis tillvägagångssätt vanligtvis är lämpligt hos dem som inte är kritiskt sjuka. Hos hiv-infekterade patienter är det i allmänhet lämpligast att börja med att utvärdera avföringsprover med avseende på förekomst av ägg, parasiter, Clostridium difficile-toxin, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium och Microsporidia. För att öka utbytet rekommenderas det att skicka tre separat insamlade prover för analys av ägg och parasiter. Om patienten är febril bör blododlingar för bakterier samlas in. Hos dem med avancerad immunbrist (CD4 <75/mm3) är blododlingar för mykobakterier också indicerade. Om avföringsundersökningar och blododlingar inte identifierar en etiologi bör flexibel sigmoidoskopi eller koloskopi med biopsi utföras. Biopsiprover bör odlas för Salmonella, Shigella, Campylobacter, mykobakterier, CMV och HSV. Histologisk utvärdering bör inkludera färgning för mykobakterier, svampar, protozoer och virala inneslutningar.

Bakteriella orsaker till diarré

Inom icke-inkarcererade hiv-infekterade personer i USA är de vanligaste bakteriella orsakerna till diarré Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella och Campylobacter. Den totala incidensen av bakteriell kolit har minskat i detta land genom den utbredda användningen av trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/FMX) för profylax mot Pneumocystis.

Fiber är vanligare vid salmonellainfektion än vid andra bakteriella orsaker till diarré. Blod i avföringen tyder på Shigella eller Campylobacter snarare än Salmonella. Bland hiv-smittade är det vanligare att Salmonella leder till bakteriell sjukdom och till återfall efter behandling. Prediktorer för återfall är bland annat septikemi och lågt antal CD4-lymfocyter. Salmonella kan behandlas med TMP/FMX, en kinolon eller azitromycin. Bland dem med CD4-antal mindre än 50 celler/mm3 som har drabbats av återfall i infektion med salmonella bör pågående underhållsbehandling med ciprofloxacin övervägas. Om bakteriell kolit misstänks bör läkemedel som minskar tarmmotiliteten såsom difenoxylat, loperamid, paregoric och tinktur av opiater undvikas eftersom de har förknippats med utveckling av toxiskt megakolon eller förlängning av infektionen. Kluster av fall av bakteriell diarré orsakade av Salmonella, Shigella eller E. coli 0157H7 kan tyda på ett livsmedelsburet utbrott eller överföring från person till person och bör leda till en utredning.

Infektion med C. difficile kan leda till diarré hos patienter med aids. Både att få antibiotika och att vara inlagd på sjukhus är förknippat med en ökad risk för C. difficile-infektion. Diagnosen kan ställas genom påvisande av C. difficile-toxin i avföringen. Förstahandsbehandlingen är oral metronidazol i en dos av 500 mg genom munnen 3X/dag i 10-14 dagar. På grund av oron för att uppmuntra utvecklingen av resistenta organismer bör oralt vankomycin reserveras endast för de patienter som inte svarar på metronidazol.

Sjukdom på grund av MAC är ovanlig bland dem som har ett CD4-lymfocytantal på >100/mm3 och dem som tar makrolidprofylax. Bland dem med allvarlig immunsuppression kan disseminerad MAC orsaka diarré med feber, svettningar, anemi, neutropeni, viktförlust och hepatosplenomegali. Avföringsodlingar eller blododlingar för syrafasta bakterier (AFB) kan bekräfta diagnosen. Odling av organismen från ett vävnadsprov är den gyllene standarden för diagnos, men endoskopisk biopsi som visar skummande makrofager och syrafasta organismer kan också användas som bevis på infektion. Odlingar är nödvändiga för att skilja MAC från tuberkulos. Behandling med kombinationer av läkemedel inklusive rifampicin eller rifabutin, etambutol, ciprofloxacin, amikacin och klaritromycin eller azitromycin har använts med viss framgång. I slutändan bygger den enda långsiktigt effektiva strategin för att kontrollera MAC-sjukdomen på immunrestaurering med HAART.

Parasitära orsaker till diarré

De vanligaste parasitära orsakerna till diarré är Cryptosporidium, Microsporidium och Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum finns över hela världen i dricksvatten som förorenats av fekala cystor från betande djur. Det är mindre sannolikt att vatten som tas från brunnar påverkas. Värme och klor är inte effektiva mot Cryptosporidia. Sjukdom på grund av Cryptosporidium kan pågå i månader hos hiv-infekterade, vilket leder till uttorkning, elektrolytavvikelser och svält. Behandling av Cryptosporidium är endast av marginell nytta. Den icke-absorberbara aminoglykosiden paromomycin används oftast för behandling i detta land.

Microsporidia species är sporbildande parasiter som kan orsaka en mängd olika kliniska syndrom bland hiv-infekterade. De mikrosporidiella organismerna Enterocytozoon bieneusi och Encephalitozoon intestinalis kan orsaka diarré och svält, och albendazol kan vara effektivt för behandling.

I de flesta fall är E. histolytica en kolonisatör och orsakar inga symtom, men vissa stammar av E. histolytica kan dock leda till kramp, buksmärta, smärtsamma tarmrörelser och blodig avföring. E. histolytica diagnostiseras genom avföringsundersökning eller blodserologi. Behandling vid symtomatisk sjukdom (dvs. invasiv sjukdom) är metronidazol 750 mg 3X/dag i 10 dagar. Det råder oenighet om nyttan av att behandla dem som är asymtomatiska men har visat sig passera cystor. Om målet är att utrota cystorna från tarmlumen är den rekommenderade behandlingen jodokinol 650 mg 3X/dag i tre veckor.

Giardia lamblia är en enterisk protozoan med världsomspännande utbredning som orsakar akut och kronisk diarré i hela världen. Giardiasis kan överföras via vatten och från person till person via den fekal-orala vägen. De flesta som får i sig Giardiacystor blir inte smittade. Av dem som smittas blir en del asymtomatiska cystpassagerare medan andra får diarré. Symtomen kan omfatta kramper, diarré, uppblåsthet, flatulens och viktminskning. Giardia diagnostiseras genom att cystor eller trophozoiter påvisas i avföringen genom direkt undersökning eller antigenbestämning. Behandlingen är i allmänhet metronidazol i en dos av 250 mg 3X/dag i fem dagar.

Virala orsaker till diarré

Diarré på grund av rotavirus eller andra virala agens är relativt vanligt men är vanligtvis självbegränsande. I de flesta fall är dessa sjukdomar kortvariga och kräver inga specifika diagnostiska eller terapeutiska åtgärder annat än oral vätska och receptfria anti-mottilitetsmedel.

I personer med avancerad immunsuppression (typiskt CD4-antal <50/mm3) kan CMV leda till kolit, men sedan introduktionen av HAART har incidensen av aktiv CMV-sjukdom sjunkit dramatiskt i USA.

Diagnosen ställs vanligen genom flexibel sigmoidoskopi eller koloskopi. CMV kan leda till områden med erytem, ulceration och blödning. Histologisk undersökning av biopsiprover avslöjar intranukleära inklusionskroppar i infekterade epitel-, endotel- eller glatta muskelceller.

Akut behandling av CMV-kolit är ganciklovir IV 10-15 mg/kg/dag i två till tre delade doser. Foscarnet är också effektivt i en dos av 180 mg/kg/dag IV i två eller tre delade doser. I avsaknad av immunrestaurering återkommer ofta aktiv sjukdom. Vid återfall är retreatment följt av daglig underhållsbehandling indicerat. Den enda långsiktigt effektiva behandlingen av CMV är HAART-inducerad immunrestaurering.

Svamporsaker till diarré

Disseminerade svampsjukdomar är ovanliga orsaker till diarré hos hiv-infekterade. Histoplasmos kan involvera mag-tarmkanalen och leda till diarré, feber, smärta och viktminskning. Diagnosen kan ställas genom påvisande av intracellulär knoppande jäst i biopsiprover från tjocktarmen. Histoplasmosis urinantigen är mycket användbart för att diagnostisera denna infektion och för att övervaka behandlingen. Initial behandling av spridd histoplasmos är i allmänhet amfotericin B, följt av underhållsbehandling med antingen amfotericin B eller itrakonazol. Underhållet måste fortsätta livslångt, såvida inte HAART leder till en betydande hållbar immunrekonstitution.

Anorektal sjukdom

Anorektal sjukdom är mycket vanlig bland dem som är hiv-infekterade. Ofta avslöjar patienterna inte att de har anorektala symtom eller lesioner. Kliniker bör rutinmässigt fråga patienterna om anorektala symtom och regelbundet utföra en visuell inspektion av det yttre anala området.

Herpes Simplex Virus

Både HSV1 och 2 orsakar ofta anorektal sjukdom. HSV-infektion kan också leda till urineringssymtom, impotens och sakrala parestesier. Hos hiv-infekterade patienter som uppvisar perianala ulcerativa lesioner eller fissurer är den vanligaste orsaken HSV. Patienterna bör behandlas med oralt aciklovir eller valacyklovir i tio till fjorton dagar. Lesioner som inte reagerar bör odlas för HSV, och om de är positiva bör de skickas för känslighetstestning. Lesioner som är acyklovirresistenta kan effektivt behandlas med intravenöst foscarnet. Återfall är ganska vanliga men kan minskas i frekvens genom användning av suppressiv behandling med aciklovir i en dos av 200-400 mg 2X/dag.

Gonorré, syfilis och klamydia

Patienter som är infekterade med Neisseria gonorrhoeae och/eller Chlamydia trachomatis kan uppvisa symtom som inkluderar anala flytningar, smärta, tenesmus och blödning. Odlingar av rektalsvabbar och ligasekedjereaktion (LCR) i urin för gonorré- eller chlamydiainfektion kan vara användbara för att ställa diagnosen. Ceftriaxon 250 mg IM i en dos, följt av antingen doxycyklin 100 mg 2X/dag i sju dagar eller azitromycin 1 200 mg i en dos rekommenderas för både anorektal gonorré och klamydia. Syfilis kan också orsaka smärtsamma eller smärtfria sår i analslemhinnan eller rektum. Diagnosen ställs vanligen kliniskt i samband med ett serum RPR-test.

Kondylom

Vårtor, orsakade av humana papillomvirus, (HPV) är vanligt förekommande i det perianala området. Lesionerna kan vara antingen platta eller blomkålsformade, är vanligen multipla och asymtomatiska men kan orsaka klåda eller blödning. Små vårtor kan spontan försvinna, och avlägsnande av synliga vårtor utrotar inte det orsakande viruset på ett tillförlitligt sätt. HPV kan ofta isoleras från personer som inte har några synliga lesioner. Oavsett vilken typ av behandling som används är det vanligt att vårtorna återkommer. Vissa HPV-stammar är förknippade med analcancer, och biopsi bör utföras hos personer med omfattande lesioner och patienter som inte svarar på behandling. Under det senaste året har uppgifter presenterats om utvecklingen av terapeutiska och förebyggande vacciner mot HPV. Dessa vacciner är mycket lovande när det gäller att minska risken för anala och genitala lesioner och framför allt när det gäller att minska sannolikheten för livmoderhals- och analcancer. Även om det ligger utanför ramen för denna artikel finns det en växande mängd litteratur som diskuterar den potentiella betydelsen av anala paputstryk i den tidiga diagnosen av malignitet. Några av de vanligaste behandlingarna av vårtor anges i tabell 1.

Joseph Bick, M.D., är chefsläkare vid California Medical Facility, California Department of Corrections. Upplysningar: Inget att avslöja.