Abstract
I klinisk praxis är talliumförgiftning mycket svår att diagnostisera, eftersom det är en mycket ovanlig sjukdom och dess kliniska manifestationer är extremt komplicerade. I den här studien undersökte vi ett fall av en 53-årig man som var inlagd på sjukhus för ihållande stickande smärta i buken och nedre extremiteterna i 20 dagar. Fysisk undersökning visade diffus alopeci i hårbotten. Den slutliga diagnosen thalliumförgiftning bekräftades på grundval av höga thalliumnivåer i blod och urin. Patienten botades genom en oral administrering av preussiskt blått i kombination med hemoperfusion och kontinuerlig veno-venös hemofiltration.
1. Introduktion
Det färglösa, luktfria och smaklösa talliumet rapporteras ofta användas snett och olagligt, på grund av dess långsamt verkande närvaro och dess förmåga att framkalla ett brett spektrum av symtom. Tidiga tecken på förgiftning börjar vanligen med smärta utan några uppenbara orsaker, som lätt kan vilseledas till andra sjukdomar och tillstånd . Thalliumförgiftning förekommer sällan på akutmottagningar. Överdriven exponering för tallium kan ske på många olika sätt, t.ex. vid underhåll och rengöring av kanaler och rökkanaler vid smältverk och vid överdosering av droger som kokain och heroin. Kriminella och oavsiktliga fall av talliumförgiftning har också rapporterats, varav några har lett till döden . Mellan 1995 och 2005 rapporterade American Association of Poison Control Centers 830 fall av mänsklig exponering för tallium, och ett dödsfall från 1995 till 2009 ingick. På grund av den låga incidensen och den ospecifika kliniska manifestationen av talliumförgiftning har läkarna knappast tagit hänsyn till sjukdomen vid diagnostisering . I den här studien feldiagnostiserades en 53-årig man med talliumförgiftning vid flera tillfällen innan han behandlades framgångsrikt. Under de följande 6 månadernas uppföljning fanns ingen upprepad förgiftning närvarande eller sekvenser. Slutligen visar detta fall hela processen för håravfall efter talliumförgiftning.
2. Fallrapport
En 53-årig man blev lokalt inlagd på sjukhus på grund av ihållande värkande smärta i buken och nedre extremiteterna i nästan 20 dagar. Han skickades till vår klinik på grund av akut och kraftigt håravfall som inträffat i 10 dagar. Enligt hans självrapporterade historia var han tidigare frisk och tog inga mediciner. Han förnekade också möjligheten av en oavsiktlig förgiftning. Fysisk undersökning visade diffus alopeci i hårbotten (figur 1). Hans leverfunktion var skadad (ALT 154,8u/l och AST 49,2 u/l), men nivåerna av kvicksilver i urinen, arsenik i håret och bly i blodet var alla normala. Hårstråna i hårbotten förlorades helt och hållet (figur 2) en vecka senare. Diagnosen talliumförgiftning kom gradvis på tal och bekräftades så småningom av de förhöjda nivåerna av talliumjonen i urin (4677,0μg/l, normalvärde 5μg/l) och blod (312,1μg/l, normalvärde 0μg/l). Därför utfördes tio cykler av hemoperfusion och hemodialys, var och en i 5-6 timmar dagligen. Allt eftersom hemoperfusion och hemodialys genomfördes minskade thalliumnivåerna i blod och urin. Efter hemoperfusion och hemodialys förbättrades de neurologiska manifestationerna och leverfunktionsparametrarna. Samtidigt fick han preussiskt blått 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, forcerad diures och 20 mmol kaliumklorid två gånger om dagen samt intravenöst B-komplex. Hans smärta försvann långsamt och hårväxten började 10 dagar senare och var avslutad under hans 6-månadersuppföljning (figur 3). Orsaken till förgiftningen är fortfarande okänd trots en utredning utförd av polismyndigheterna.
3. Diskussion
Thallium är en silvervit tungmetall som först upptäcktes av William Crookes . Tidigare användes tallium som ett terapeutiskt medel för att behandla syfilis, gonorré, tuberkulos och ringorm, och det användes också som hårborttagningsmedel för överflödigt hår. Dödligheten vid akut talliumförgiftning är cirka 6-15 %. Den främsta dödsorsaken är andningssvikt. Samtidigt har cirka 33 % till 50 % av de överlevande patienterna följdsjukdomar såsom sjukdomar i nervsystemet och synnedsättning .
Den huvudsakliga toxikologiska effekten av tallium är följande: (1) Det kan störa en rad enzymer vars aktivering är beroende av kaliumfunktionen. Till exempel kan pyruvatkinas, ett enzym, påverka glukosmetabolismen. Dessutom anses tallium ha en tio gånger högre affinitet till natrium-kalium ATPas jämfört med kalium, vilket avbryter dess bindningsaktivitet . (2) Thallium tycks också binda till sulfhydrylgrupper som finns på mitokondriernas membran och därmed störa dess normala funktioner. Detta illustreras av det akuta håravfallet, som kan ha orsakats av talliums förmåga att binda till cystein-sulfhydrylgrupper som finns i hår. Dessutom binder tallium till glutation, vilket hämmar dess aktivering och oförmågan att metabolisera tungmetaller, vilket leder till att de ackumuleras för mycket i kroppen. (3) Tallium kan förändra liposomens cellmembranegenskaper, vilket påverkar relaterad enzymaktivitet och materialets omlastning . Den viktigaste kliniska manifestationen av talliumförgiftning omfattar gastrointestinal reaktion och multipel perifer neuropati. Den kännetecknas också av håravfall , som vanligtvis inträffar inom 2-3 veckor efter förgiftningen . Under de sex månadernas uppföljning visade vårt fall hela processen med hårförändring efter thalliumförgiftning. En snabb diagnos av talliumförgiftning är svår att ställa. Patienten i vår studie kunde till exempel inte diagnostiseras ordentligt förrän en månad efter förgiftningen. Hittills beror diagnosen av talliumförgiftning huvudsakligen på patienternas historia av kontaktförgiftning och laboratorieresultaten av tallium i blodet eller urinen. På grund av att offren vanligtvis har en mycket begränsad medvetenhet om sin konsumtion eller exponering för förgiftningssubstansen är de karakteristiska symtomen på talliumförgiftning nödvändiga för diagnosen . Som i den aktuella studien har vi fortfarande ingen aning om hur patienten förgiftades. I slutändan ställde vi diagnosen akut talliumförgiftning genom att hänvisa till thalliumnivåerna i blodet (>100ug/L) och urinen (>200ug/L) .
Förr i tiden var det specifika motgiftet mot talliumförgiftning fortfarande okänt, vilket ändrades 2003, och USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) godkände preussiskt blått som en lovande motgiftskandidat. För närvarande rekommenderas att behandlingen med preussiskt blått ska administreras oralt 250 mg/(kg – d) fyra gånger om dagen. Läkemedlet bör lösas upp i 15 % eller 20 % mannitol (50 ml). Även om både preussiskt blått och aktivt kol absorberar tallium verkar preussiskt blått ha en överlägsen absorptionsförmåga. Eftersom det dessutom har en mycket bättre säkerhetsprofil än andra föreslagna terapier bör preussiskt blått betraktas som prioriterat läkemedel vid hantering av akut thalliumförgiftning . Samtidigt kan patienten ta magnesiumsulfat oralt för att främja utsöndringen av tallium . Forcerad diures med kaliumbelastning har tidigare rekommenderats för att öka den renala clearance av tallium . På grund av den lilla molekylstorleken och den låga bindningsaffiniteten till protein anses tallium kunna dialyseras. Därför bör hemoperfusion och hemodialys utföras tidigt vid massiva toxiciteter . I vår studie fick patienten en betydande klinisk förbättring av neurologiska manifestationer och leverfunktionsparametrar efter tio cykler av hemoperfusion och hemodialys, vilket överensstämde med de resultat som avslöjats i Misras och Lus undersökningar. Detta tydde på att både hemoperfusion och hemodialys kunde spela en effektiv roll för att eliminera tallium.
Under de senaste åren har ett ökande antal fall av talliumförgiftning rapporterats i Kina; en viktig orsak kan vara att övervakningen av försäljning, användning och hantering av talliuminnehållande salt inte har fått någon större uppmärksamhet från vår regering. Efter att ha analyserat studier i Kina fann vi att källorna till tallium i ett ansenligt antal fall av talliumförgiftning var från online-köp av talliumförening. Därför tyckte vi att det är brådskande för regeringen att begränsa tallium på marknaden för att förhindra talliumbrott.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.
