Harvard Public Health Review: A Peer-Reviewed Journal

Ratna H. The importance of effective communication in healthcare practice. Harvard Public Health Review. 2019;23.

Abstract

Effektiv kommunikation är av yttersta vikt vid tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Utan den skulle vårdkvaliteten försämras. Vårdkostnader och negativa patientresultat skulle öka. Det finns flera komponenter för effektiv kommunikation i en vårdmiljö: vårdkunskap, kulturell kompetens och språkbarriärer. Om någon av dessa komponenter äventyras kan ingen effektiv kommunikation äga rum. Effektiv kommunikation är dubbelriktad mellan patienter och hälso- och sjukvårdssystem. Om antingen patienten eller vårdgivaren inte förstår den information som förmedlas äventyras vården. Syftet med den här granskningen är att analysera komponenterna i effektiv kommunikation inom hälso- och sjukvården, ange nuvarande yrkesstandarder för var och en av dem och föreslå lösningar för förbättring.

Effektiv kommunikation

Effektiv kommunikation kan definieras som verbalt tal eller andra metoder för att förmedla information för att få fram en poäng.1 Om någon av parterna inte förstår syftet med den information som förmedlas kan kommunikationen inte vara effektiv. Effektiv kommunikation inom hälso- och sjukvården är av avgörande betydelse. Arbetstagare med olika kompetenser inom hälso- och sjukvården måste kommunicera tydligt med varandra för att på bästa sätt samordna vården av patienterna. Vissa av dessa kompetenser kan vara mycket olika. En läkares roll skiljer sig till exempel mycket från en arbetsterapeuts roll. Båda måste dock kommunicera tydligt med varandra för att se till att lämpliga vårdrekommendationer uppfylls.

Med avseende på interaktioner mellan patient och system är kommunikationen dubbelriktad:

1. Patienterna måste kunna förmedla information om sina hälsobesvär till hälso- och sjukvårdspersonalen.
2. Sjukvårdspersonalen måste kunna förstå och tolka informationen på ett adekvat sätt för att kunna behandla hälsobesvären på ett lämpligt sätt.
3. För att minska risken för att hälsobesvären ska återkomma måste vårdpersonalen förmedla adekvat information till patienterna för att hjälpa dem att vidta förebyggande åtgärder för att bibehålla sin hälsa.

Om något av de ovan nämnda stegen i denna process äventyras blir vårdleveransen ineffektiv. Ineffektivt tillhandahållande av hälso- och sjukvård ökar sannolikheten för negativa patientresultat. Det ökar också patienternas användning av slutenvård och akutvård. Följaktligen ökar kostnadsbördan för hälso- och sjukvårdssystemen.

Om till exempel nödvändigheten av att ta statinmedicin inte förmedlas till patienten kommer han/hon inte att inse hur viktigt det är och hans/hennes höga kolesterolvärde kommer att förbli okontrollerat. Om komplikationerna av statinmedicinering inte förmedlas till patienten kanske han/hon inte inser att hans/hennes muskelvärk och mörkare urin är en sällsynt komplikation till följd av att han/hon tar medicinen.

Sjukvårdspersonalen kan göra misstag på grund av bristande förståelse för patientens oro. Det mest sannolika scenariot där detta skulle inträffa är när man tar upp patientens sjukdomshistoria (HPI). Missförstånd av tidslinjen i HPI kan leda till att vårdpersonalen fokuserar för mycket på en viss differentialdiagnos. Eller så kan de till och med utesluta en potentiell differentialdiagnos helt och hållet. Till exempel, synkoperade patienten före eller efter sitt fall? Om de synkoperade efteråt behöver du helt enkelt fokusera på mekaniska komplikationer från fallet. Men om de synkoperade före måste du utöka differentialdiagnosen till att inkludera potentiella neurologiska och kardiovaskulära orsaker.

Gemensamma kommissionen definierar ett tredelat tillvägagångssätt för att ta itu med effektiv kommunikation inom hälso- och sjukvården.2 Detta tillvägagångssätt kräver att hälso- och sjukvårdssystemen införlivar metoder för att bedöma:

1. Patientens hälsokunskap;
2. Kulturell förståelse och;
3. Språkbarriärer.

Ovanstående metoder bör standardiseras i hela systemet. Om någon av dessa komponenter äventyras sker ingen effektiv kommunikation. Metoder för att bedöma dessa tre komponenter bör integreras i hälso- och sjukvårdssystemen på individ- och systemnivå.2 Att enbart utföra bedömningar utan att integrera dem i redan existerande arbetsflödesprocesser ger utrymme för att ineffektiv kommunikation kan äga rum i andra delar av organisationen. Bedömningar för att diagnostisera problem med komponenterna för effektiv kommunikation bör standardiseras i alla hälso- och sjukvårdssystem för att säkerställa en heltäckande och effektiv kommunikation i hela systemet.

Den modell för vårdsamordning som används av de flesta hälso- och sjukvårdssystem kallas ”vårdmodellen”. Efter genomförandet av Affordable Care Act utvidgades denna modell till att omfatta begrepp från Primary Care Medical Home. Den nuvarande standarden kallas för närvarande ”Expanded Care Model”. De centrala filosoferna i den utvidgade vårdmodellen omfattar följande: 1) stöd till patientens egenhantering, 2) system för tillhandahållande av hälso- och sjukvård, 3) beslutsstöd för hälso- och sjukvård och 4) tillhandahållande av klinisk information.

Utformningen av alla patientvårdstjänster bör vara patientcentrerad, snabb, effektiv, evidensbaserad, säker och samordnad. Den utvidgade vårdmodellen avgränsar ovanstående riktlinjer för att vårdteamen ska vara förberedda och vidta proaktiva åtgärder för att säkerställa positiva resultat för patientens hälsa. Följaktligen skulle patienterna informeras om vårdprocesser och ges möjlighet att bli aktiva deltagare i beslut som rör deras hälsa.3

I sin Health Literacy Universal Precautions Toolkit beskriver Agency for Healthcare Research & Quality begreppet ”universella försiktighetsåtgärder”.4 Universella försiktighetsåtgärder innebär att hälso- och sjukvården bör närma sig alla patienter med antagandet att de riskerar att inte förstå sina hälsotillstånd eller hur de ska hantera dem. Hälso- och sjukvårdssystemen bör bekräfta patientens förståelse med hjälp av bedömningar och vid behov komplettera patientens förståelse.4 Genom att göra detta kan organisationer lättare isolera och åtgärda källor till ineffektiv kommunikation.

Komplexa bedömningar kan vara tidskrävande och opraktiska att genomföra i en hektisk miljö. De bedömningar som används bör vara enkla att administrera och utvärdera, och datainmatningen för de administrerade bedömningarna bör passa in i redan existerande arbetsflöden. I en studie från 2008 där man använde Pfizers verktyg för hälsokunskap, kallat ”Newest Vital Sign”, konstaterades att det krävdes minimalt med tid för att genomföra screeningen.5 Den största delen av den tid som krävdes under de dagliga processerna var relaterad till poängsättning och datainmatning. Det krävdes minimal tid och kostnad för att programmera ett extra fält för inmatning av poäng i deras befintliga elektroniska patientjournal. Studien visade att den mest tidskrävande komponenten var omskolning av vårdgivarna i screeningverktygets processer. Utan omskolning hade vårdgivarna en tendens att återgå till sina ursprungliga metoder för vård och hälsokommunikation.5 Personalens engagemang är ett stort hinder att ta sig över, eftersom personalen ofta är motståndare till att förändra vana vårdbeteenden utan lämpliga incitament. Av denna anledning bör alla nya bedömningar som genomförs av hälso- och sjukvårdssystemen inkludera kostnaden för extra kompensation till personalen. Detta incitament behöver inte nödvändigtvis vara av ekonomisk karaktär och bör passa bäst för praktikens behov.

Patienter med risk för ineffektiv kommunikation bör identifieras under granskningen av journalen före besöket. Patienterna bör få patientinformation/bedömningar vid intagningen (helst i dubbla visuella och auditiva format). I väntrummet ska patienterna ha tid att ta del av patientinformationen och fylla i bedömningarna. Kompletterande information fungerar vanligtvis som en impuls för patienterna att inleda en dialog med sin vårdgivare. Innan vårdmötet avslutas bör patientens förståelse mätas och all information som diskuterats bör ges till patienten i ett förenklat format.

Hälsokunskap

Hälsokunskap kan definieras som patientens förmåga att erhålla, förstå, kommunicera och förstå grundläggande information och tjänster inom hälso- och sjukvården. Genom att besitta dessa förmågor är individer bättre rustade att fatta lämpliga vårdbeslut och därmed förbättra sina hälsoresultat. Hälsokompetens handlar inte bara om att hantera sjukdomar. Genom att införliva begreppet befolkningshälsa kan hälsokompetens breddas till att omfatta alla ämnen som kan påverka hälsoresultaten (t.ex. ekonomi, offentlig politik, boende, förebyggande av trauma, social medvetenhet, klimatförändringar etc.)

Kunskaperna för att navigera i alla samhällsstrukturer påverkar hälsoresultaten både direkt och indirekt. Om någon har ekonomiska svårigheter, t.ex. konkurs eller utmätning, kan det orsaka onödig stress som kan påverka hälsan negativt. Om någon tjänar minimilön och måste välja mellan att få mat på bordet eller sjukvård, kan han eller hon avstå från regelbunden hälsovård och därmed låta kroniska hälsoproblem gå okontrollerade. Om någon saknar tillräckliga kunskaper om körsäkerhet och defensiv körning ökar sannolikheten att han eller hon råkar ut för en potentiellt dödlig bilolycka. Om någon inte kan läsa kan han eller hon kanske inte förstå instruktionerna till sina mediciner och oavsiktligt missbruka dem. Detta är bara några exempel på hur hälso- och sjukvården berör alla aspekter av våra liv. Det är avgörande att utvidga räckvidden för förebyggande hälsovårdspraxis för att införliva begrepp som rör befolkningens hälsa.

Dålig hälsokunskap leder till att patienterna saknar grundläggande kunskaper om sjukdomsprocesser, begrepp för självförvaltning av hälsan och hälsovårdens byråkratistruktur. Därför förknippas den med högre användning av akutvård och slutenvård med ökad orsaksspecifik sjuklighet och dödlighet.6 Låg hälsokompetens påverkar också kvaliteten på patienternas interaktion med hälso- och sjukvårdssystemen. Patienter med låg hälsokunskap är mer benägna att vara passiva under vårdmöten och mindre benägna att delta i gemensamt beslutsfattande med sina läkare på grund av bristande förståelse. Detta leder till att de ofta är mindre nöjda med sin vård.7 Dålig hälsokompetens hos patienterna är ett universellt problem. Det är mest framträdande bland låginkomsttagare, etniska minoriteter och äldre befolkningar.

Sjukvårdskompetens bestäms av patientens förståelseförmåga och komplexiteten i hälso- och sjukvårdssystemet.3 Hälso- och sjukvårdssystemet har blivit alltmer komplext och har en hög inträdesbarriär när det gäller kunskapsbasen. Vid ett enda möte kräver hälso- och sjukvårdssystemet att patienterna ska känna till en mängd komplexa ämnen (t.ex. ersättning från sjukförsäkringen, evidensbaserat resonemang för diagnoser, akuta medicinska ingrepp, självförvaltning av livsstil och medicinering av kroniska sjukdomar etc.). Förmågan att förstå dessa ämnen kräver en hög kunskapsbas som många patienter helt enkelt inte har.

Förbättring av hälsokunskaperna i en klinisk miljö bör ske genom ett tillvägagångssätt i flera steg: 1) Bedömning av patientens grundläggande läskunnighet 2) Tillhandahållande av patientutbildning i flera olika format 3) Säkerställande av att alla medlemmar av hälso- och sjukvårdspersonalen tillhandahåller kvalitetskommunikation till patienten 4) Bekräftelse av patientens förståelse. Varje steg bör åtföljas av en handlingsplan.4,8,11,9 PDSA-metoden (Plan-Do-Study-Act) används vanligtvis för att skapa en handlingsplan. PDSA-metoden är en cyklisk process som utförs regelbundet för kontinuerlig processförbättring. Metoden omfattar: 1) en bedömning av utgångsläget, 2) fastställande av riktmärkesmål, 3) genomförande av åtgärder, 4) regelbunden omprövning av resultatmått och 5) förstärkning av tillvägagångssättet vid behov.

Alla medarbetare bör få regelbunden fortbildning om sin roll i förbättringsprocesser för hälsokunskap.

Bedömning av patientens grundläggande läskunnighet

Bedömning av patientens grundläggande läskunnighet är avgörande eftersom den skapar en impuls för att inleda en dialog mellan patienter och vårdgivare som annars inte skulle ha funnits. Låg hälsokompetens är inte något som patienterna gör reklam för. Å ena sidan kan de vara omedvetna om vikten av vissa hälso- och sjukvårdsfrågor. Patienterna känner sig dock ofta stigmatiserade på grund av sin låga hälsokompetens. Därför kan de vara mindre benägna att avslöja sin bristande förståelse i samband med vårdmöten. Dessutom har studier visat att vårdgivare tenderar att överskatta sin förmåga att förmedla information till patienterna.8 Vårdgivare använder vanligtvis metoder som bygger på subjektiva antaganden för att bedöma hälsokunskaper. Formella bedömningar skulle dock göra det möjligt för dem att fastställa den underliggande orsaken till en patients låga hälsokompetens utan påverkan av personliga fördomar.

Aktuella bedömningsverktyg som lätt används för att bedöma hälsokompetens är bland annat Wide Range Achievement Test, Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine och Test of Functional Health Literacy in Adults. Dessa bedömningar är dock mycket tidskrävande och kan vara opraktiska att genomföra i en upptagen läkarpraktik. Bedömningar av hälsokunskaper bör vara lätta att genomföra och smidigt passa in i redan befintliga arbetsflöden. Pfizers verktyg för hälsokunskap, Newest Vital Sign, är enkelt att genomföra. Det är dock endast inriktat på näringsfrågor och tar inte upp alla aspekter av hälsokompetens på ett heltäckande sätt. Kort sagt bör hälso- och sjukvårdssystemen genomföra bedömningar av hälsokunskaper som bäst passar behoven i deras praktik och som har visat sig vara effektiva. Alla bedömningar av hälsokunskaper som en mottagning väljer att genomföra bör vara kontinuerliga och inte bara vara förpassade till ett enda möte.

Förmedla patientutbildning i flera olika format

Alla patienter har olika förmåga att lära. Av denna anledning bör patientinformation tillhandahållas i flera olika format. Företrädesvis bör den tillhandahållas i dubbla visuella och auditiva format. Dessutom bör patientmaterialet kunna anpassas till syn-, hörsel- och kognitiva funktionsnedsättningar. Patientinformationsmaterial är av yttersta vikt under vårdmöten eftersom det rutinmässigt får patienterna att ställa frågor till sina vårdgivare som de kanske inte skulle ha gjort annars.

Det finns ingen tydlig konsensus om hur svår information som patienterna kan förstå. Center for Disease Control and Prevention rekommenderar att patientinformation inte bör vara högre än en åttondeklassnivå. American Medical Association och National Institutes of Health rekommenderar dock att patientinformation inte bör vara högre än en sjätteklassnivå. I en studie från 2007 drogs dock slutsatsen att den uppnådda betygsnivån är en dålig indikator på patienternas hälsokompetens. I studien hävdades det att läsförmåga är en starkare prediktor för adekvat hälsokompetens eftersom betygsnivån inte tog hänsyn till livslångt lärande eller åldersrelaterade nedgångar i förståelse.10

Patienterna har dessutom större sannolikhet att lyckas tolka anvisningar i ett enda steg än anvisningar i flera steg. I en studie av Davis et al. (2006) hade patienterna större sannolikhet att korrekt tolka läkemedelsetiketter i ett steg med låg läs- och skrivförmåga än etiketter i flera steg eller med högre läs- och skrivförmåga.11

Det finns för närvarande flera standardiserade bedömningar av läsbarheten hos patientmaterial. Exempel på sådana verktyg är Flesch Reading Ease score, Flesch Kincaid Grade, Gunning Fog index, SMOG Readability formula, Fry Readability Graph, The New Dale-Chali readability formula, Suitability Assessment of Materials och Lexile Framework. Dessa bedömningar mäter kategorier som innehåll, krav på läskunnighet, grafik, layout, typografi, kulturell lämplighet, ordfrekvens, antal stavelser och meningslängd.12 Genom att ge patientinformationens läsbarhet en numerisk poäng kan hälso- och sjukvårdssystemen bättre formulera lämpligt material för sin patientpopulation.

Den generella tumregeln för att förbättra läsbarheten i patientmaterialet omfattar följande: 1) fokusera materialet på ett enda budskap, 2) använda ett enkelt språk och undvika medicinsk jargong, 3) använda en konversationsstil som om man talade muntligt med någon, 4) använda analogier som är kulturellt lämpliga för patientens målgrupp, 5) begränsa mängden detaljer i materialet till endast väsentlig information, 6) placera relevanta bilder som är kulturellt lämpliga bredvid motsvarande text och 7) placera lämpliga bildtexter som lyfter fram intressanta områden bredvid motsvarande bilder.11

Patienter med dålig hälsokunskap kan inte bara ha problem med att läsa. De kan också ha problem med att konceptualisera riskfaktorer. Därför bör representativa personer från patienternas målgrupp involveras i skapandet av patientmaterial som en ytterligare kvalitetssäkringsåtgärd.

Förbättra patientkommunikationen med all personal

Alla medarbetare som kommer i kontakt med patienterna har en roll att spela i tillhandahållandet av deras hälso- och sjukvård. Dålig kommunikation med någon medlem av vårdpersonalen kan störa patientens förståelse av vårdfrågor. Därför är det viktigt att all personal engagerar sig i processerna för att förbättra hälsokunskaperna. Allmänna strategier för tydlig kommunikation är bland annat följande: 1) ge en varm hälsning, 2) hålla ögonkontakt, 3) lyssna noga, 4) vara medveten om patientens kroppsspråk samt sitt eget, 5) tala långsamt och konkret på ett icke-medicinskt språk, 6) använda grafik och demonstrationer när det är lämpligt och 7) uppmuntra patientens deltagande och frågor.4

När man förmedlar information till patienter är det viktigt att ta itu med följande: 1) vad som är fel, 2) vad patienten behöver göra och varför, 3) hur de gör det, 4) vad de kan förvänta sig (både för- och nackdelar) och 5) alternativ (inklusive ingen behandling).

Bekräfta patientens förståelse

Slutligt bör patientens förståelse av vårdfrågor bekräftas. Utan bekräftelse finns det ingen garanti för att patienterna kommer att kunna utföra de komplicerade krav som hälso- och sjukvårdssystemet förväntar sig av dem. Den mest allmänt accepterade metoden för att bekräfta patientens förståelse kallas ”Teach-Back-metoden”. Teach-Back-metoden innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen ber patienterna att upprepa all information som förmedlats till dem under vårdmötet. Eventuella missförstånd ska sedan påpekas och korrigeras. Teach-Back-metoden bör användas så många gånger som nödvändigt tills patienten har en fullständig förståelse för begreppen.4 All personal inom hälso- och sjukvården bör använda Teach-Back-metoden. Dessutom bör all information ges i ett format som patienterna kan ta med sig hem. Självvårdande och förebyggande uppgifter bör förenklas och passa smidigt in i patientens livsstil (t.ex. läkemedelsavstämning, lättolkade läkemedelsetiketter och pillerlådor för organisering etc.). Om möjligt bör patienterna kopplas till resurser i sina samhällen för att hjälpa till med egenvård och förebyggande åtgärder.

Kulturell och språklig kompetens

Kulturell kompetens kan definieras som en strategi för att eliminera rasmässiga och etniska skillnader inom hälso- och sjukvården. Office of Minority Health inkluderar förmågan att tillgodose patienternas språkliga behov i detta koncept. Kulturell kompetens syftar till att förändra den nuvarande medicinska praktikens enhetsstrategi och skräddarsy hälso- och sjukvården efter de individuella behoven hos en mångfaldig patientpopulation. Kulturell kompetens gäller inte de rasliga och etniska skillnader som uppstår på grund av ojämlik tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Ett kulturellt kompetent hälso- och sjukvårdssystem tillhandahåller högkvalitativ vård oavsett ras, etnicitet, kultur eller språkkunskaper för patienter som redan ingår i patientpopulationen. Skillnader i tillhandahållandet av hälso- och sjukvård på grund av bristande kulturell kompetens skapas helt och hållet av de förutfattade meningar som redan finns bland hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta påverkar oavsiktligt det sätt på vilket de tillhandahåller hälso- och sjukvård. Studier har visat att etniska minoriteter är mer benägna att uppfatta att vårdpersonalen har dömt dem negativt och behandlat dem respektlöst på grund av deras ras, etniska tillhörighet eller hur väl de talar engelska. De är också mer benägna att vara mindre nöjda med den vård de får och tror att de skulle ha fått bättre vård om de tillhört en annan ras.12 Etniska minoriteter med låg socioekonomisk status och äldre demografiska grupper tenderar att ha mer passiva interaktioner med läkare och ges inte möjlighet till delat beslutsfattande i sin vård. De flesta vårdpersonal är inte rasister. De tenderar dock att anta att de ovannämnda grupperna är mindre hälsokunniga på grund av oförmåga att relatera till dem på kulturell grund. Studier har visat att läkare med samma ras och socioekonomisk status hade mer meningsfulla interaktioner med sina patienter än läkare från andra grupper. Patienter som hade en rasöverensstämmande relation till sin vårdgivare tenderade att rapportera att de var mer nöjda med vården än de som inte hade det.12 Sämre hälsoresultat uppstår när sociokulturella skillnader mellan patienter och personal inte försonas under mötet med vården. De nuvarande normerna för kulturellt och språkligt lämpliga tjänster fastställs av Office of Minority Health. Dessa standarder är indelade i följande kategorier: 1) styrning, ledarskap och personal, 2) kommunikation och språkstöd och 3) engagemang, kontinuerlig förbättring och ansvarsskyldighet.13

Kulturell och språklig kompetens är nödvändig på alla nivåer i en hälso- och sjukvårdsorganisation. Det första steget för att uppnå kulturell och språklig kompetens är att göra en grundläggande bedömning av samhällets behov inom organisationens patientområde för att fastställa typiska patientdemografiska uppgifter. Ett sätt att öka den kulturella och språkliga kompetensen är att anställa personal som är representativ för organisationens demografiska målgrupper. Denna strategi är dock inte alltid genomförbar. Därför bör utbildning i kulturkompetens på tjänstetid vara obligatorisk för all personal. Helst bör en representativ medlem av målpopulationen delta i skapandet av utbildningsplanerna. Språktjänsterna bör införlivas i organisationsstrukturen och personalen bör utbildas i att använda systemet. Språkliga hinder är inte alltid omedelbart uppenbara. Patienterna kan uppge att de talar flytande engelska men har bara en ofullständig förståelse av språket. Personalen kan tro att de är kompetenta när det gäller att samtala på ett annat språk när de i själva verket inte är det. Av dessa skäl bör personalen utbildas i att använda språktjänster varje gång en språklig diskrepans uppstår. Alla kulturella och språkliga problem bör tas upp i en åtgärdsplan som fastställer baslinjekapaciteten och spårar förbättringar.

För närvarande finns det ingen formell screening för att bedöma hinder för kulturell och språklig förståelse. Alla bedömningar som organisationer vill genomföra bör uppfylla patientpopulationens behov och vara bevisat effektiva.

Slutsats

Ineffektiv kommunikation upphäver alla försök att tillhandahålla vård. Kvaliteten på den vård som vårdpersonalen tillhandahåller spelar ingen roll om patienterna inte förstår vad de får höra. Detta leder till negativa patientresultat, ökad användning av akut- och slutenvårdstjänster och en större kostnadsbörda för hälso- och sjukvårdssystemen. Effektiv kommunikation omfattar hälsokunskap, kulturell kompetens och språkbarriärer. Åtgärder för att ta itu med varje komponent bör införlivas på alla nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationerna och passa smidigt in i redan existerande arbetsflöden. Motsvarande handlingsplaner bör upprättas för varje komponent för att fastställa baslinjen och följa upp förbättringar. Genom att optimera alla komponenter av effektiv kommunikation kommer patientresultaten att förbättras och leda till större monetära besparingar som sedan kan återinvesteras i organisationen.