Hjärt-CT

Computertomografi av hjärtat eller hjärt-CT utförs rutinmässigt för att få kunskap om hjärtats eller kranskärlens anatomi, för att upptäcka eller diagnostisera kranskärlssjukdom (CAD), för att utvärdera genomsläppligheten av kranskärlsbypass eller implanterade kranskärlsstents eller för att utvärdera volymetri och hjärtfunktion (inklusive ejektionsfraktion).

Teknik

Oftast utförs koronar CT-angiografi (cCTA) eftersom den innehåller uppgifter om kranskärlens och hjärtats anatomi. På grund av de senaste innovationerna under de senaste två decennierna möjliggör nya cCTA-protokoll betydande dosminskningar med rapporterade genomsnittliga sub-milliSievert-doser. Varje undersökning måste dock skräddarsys för varje patient beroende på patientens egenskaper och klinisk indikation.

Kalciumscoring

När man utvärderar hjärtat för potentiell CAD utförs vanligtvis först en icke-förstärkt kalciumscoringsekvens för att bedöma om det finns förkalkning i kranskärlen. Denna lågdosteknik gör det möjligt att upptäcka förkalkningar i kranskärlen. Även om denna teknik inte ger någon information om potentiella hemodynamiskt relevanta stenoser kan en Agatston-poäng beräknas utifrån dessa uppgifter. Den beräknade Agatstonpoängen möjliggör en tidig riskstratifiering av patienter med en hög Agatstonpoäng (>160) har en ökad risk för en allvarlig negativ hjärthändelse (MACE) 4.

Coronar CT-angiografi

I motsats till andra CT-angiografiska undersökningar kräver cCTA vanligen en ganska hög flödeshastighet för injektionen av kontrastmedlet, vanligen mellan 4-5 ml/sek genom en antecubital ven. Betablockerare och sublinguala nitrater administreras vanligen före undersökningen för att sänka hjärtfrekvensen, undvika arytmi och utvidga kranskärlen.

För att möjliggöra en förbättrad bildkvalitet och dosreducering är cCTA vanligtvis EKG-triggad för att anpassa skanningssekvensen till patientens hjärtslag.

Retrospektivt EKG-styrda cCTA-protokoll

Detta är en etablerad och robust teknik som fungerar som en standard spiral-CT-förvärvning. Efter detektering av hjärtrytmen täcker skanningen hela hjärtat under flera hjärtcykler. Därför erhålls information från olika faser av hjärtcykeln och kan användas. Detta är särskilt användbart för cine-sekvenser som visar hjärtats rörelse under hela hjärtcykeln. För närvarande kan sådana cine-sekvenser endast genereras från retrospektivt ECG-gated cCTA-data.

Och även om det finns flera dosbesparande tekniker för retrospektivt ECG-gated cCTA (t.ex. rörmodulering), resulterar dessa protokoll fortfarande i en högre stråldos än nyligen införda prospektivt ECG-gated protokoll. De behåller dock sin kliniska relevans hos patienter med arytmi och för volymetri och funktionell analys.

Prospectivt ECG-gated cCTA-protokoll

Med tanke på att hjärt-CT oftast utförs för att utvärdera kranskärlens anatomi och inte den funktionella anatomin har flera innovationer införts under de senaste två decennierna för att avsevärt minska stråldosen från hjärt-CT.

Sequentiell anskaffning

Denna teknik (även kallad step-and-shoot mode) bygger på principen att flera bilder som förvärvats vid olika hjärtfaser och anatomiska regioner i hjärtat kan kombineras för att rekonstruera hela hjärtat.

Spiralansamling med hög pitch

Tomografiska skannrar med dubbla källor möjliggör en spaltfri anskaffning med en pitch på upp till 3,4, vilket inte kan uppnås med konventionella CT-skannrar med en enda källa. En spiralupptagning med hög stigning kan utföras på mindre än en sekund och därmed kan information från ett enda hjärtslag genereras. I kombination med iterativa rekonstruktionstekniker möjliggör spiralförvärv med hög stigning för hjärt-CT med sub-milliSievert-doser.

Begränsningar av prospektivt EKG-gated protokoll

Det bör noteras att alla prospektivt EKG-gated protokoll är mer mottagliga för försämring av bildkvaliteten på grund av rörelseartefakter. När man väljer ett sådant protokoll bör patientens hjärtfrekvens därför helst vara under 65 slag per minut (bpm). Vid spiralupptagning med hög stigning bör hjärtfrekvensen till och med vara lägre än 60 bpm. Kostnaden för en betydande dosreduktion är därför den begränsade patientpopulation som sådana protokoll kan tillämpas på.

Post-processing

På grund av kranskärlens vanligen snirkliga anatomi genereras vanligen krökta multiplanära rekonstruktioner (MPR) eller projektioner med maximal intensitet (MIP) för att möjliggöra en bedömning av kranskärlslumina på en särskild arbetsstation. I dessa bilder kan koronarstenoser utvärderas och lumenreduktion kan mätas.

Sofistikerade algoritmer och tekniker för maskininlärning gör det alltmer möjligt att uppskatta den fraktionella flödesreserven 6.

Indikationer

• noninvasiv utvärdering av kranskärlsanomalier och andra bröstkärl
• symptomatiska patienter med låg/måttlig sannolikhet för kranskärlssjukdom (CAD)
  • normal eller otolkbar/icke-diagnostiskt EKG
  • normala eller tvetydiga hjärtbiomarkörer
  • med måttlig risk för icke-akuta symtomatiska patienter utan känd hjärtsjukdom (kan eventuellt träna)
  • låg risk icke akuta symtomatiska patienter utan känd hjärtsjukdom (om patienten inte kan träna eller genomgå ett stresstest)
• utvärdering av genomgångenhet för en koronar bypassgraft (CABG)
• ny insjuknande i hjärtsvikt
  • ingen tidigare anamnes av CAD, låg/medelhög sannolikhet
  • nedsatt ejektionsfraktion
• preoperativ bedömning av kranskärlen före icke koronar hjärtkirurgi om medelhög risk för CAD
• diskordanta EKG- och bilddiagnostikresultat efter stressbildtagning
• nya eller försämrade symtom med tidigare normal stressbildtagning
• preoperativ bedömning inför transkateterimplantation av aortaklaffen (TAVI/TAVR)

Nyttan av detta är osäker i vissa situationer:

• hög sannolikhet för kranskärlssjukdom
  • inklusive icke-akut symtomatiska patienter utan känd hjärtsjukdom
• akut bröstsmärta av osäker orsak
• utvärdering av kranskärlsstent >3 mm

Kontraindikationer

Det är inte indicerat i vissa situationer:

• om patienten har en akut hjärtinfarkt (hjärtattack)
• screening av asymtomatiska patienter med låg-till-högt blodtryck.intermediär risk för CAD
• utvärdering av koronarstents <3 mm
• utvärdering av asymtomatiska patienter efter CABG (<5 år) och efter stent (<2 år)

Se även

• Coronary Artery Disease – Reporting and Data System (CAD-RADS)