How I Do It: Saphenous Nerve Block

Safenusnerven kan vara svårfångad, och de många olika tillvägagångssätten för att blockera den gör det bara ännu mer komplicerat att förstå och behärska dess förlopp. Nerven kan blockeras i princip var som helst från neuraxeln och plexus lumbal till där den löper distalt vid den mediala malleolus. Vid tveksamheter i ett flervalstest är det troligen rätt att välja ”alla ovanstående”. Blockering av fascia iliaca suprainguinalis kommer att söva nervus saphenus: sant. Lokalbedövning som administreras i den distala femoraltriangeln blockerar nervus saphenus: sant. Blockering av adduktorkanalen (AC) bedömer nervus saphenus: sant. En medial ringblockering i den suprakondylära regionen blockerar nervus saphenus: sant. Studier som beskriver AC-blocket, ett av de vanligaste tillvägagångssätten för blockad av nervus saphenus, är dock ofta inkonsekventa och använder ibland felaktig terminologi. Därför är det klokt att börja med en grundläggande anatomisk genomgång.

Nervus saphenus kan vara svårfångad.

Nervus saphenus anatomi

Nervus saphenus (nervrötter L3-L4) är femoralnervens största kutana gren och har sitt ursprung i dess bakre gren (Figur 1). Nerven löper lateralt till den ytliga lårartären (SFA) i AC, även känd som Hunters kanal eller den subssartoriella kanalen. Nerven ligger först lateralt till artären, sedan korsar den SFA anteriort och löper medialt med SFA tills den kommer ut ur AC med den saphena grenen av den nedåtgående genikulära artären (SDGA). Denna lilla artärgren kan vara användbar för att identifiera nerven distalt i låret. Efter att nerven genomborrar fascia lata mellan musklerna gracilis och sartorius delar den sig i de infrapatellära och distala saphena grenarna. Den infrapatellära grenen innerverar den främre nedre knäkapseln och huden under patella. Den distala saphena grenen löper lateralt till den stora saphena venen i underbenet, innerverar underbenets hud medialt och skickar
av en gren till den mediala fotleden.

Adduktorkanalens anatomi

John Hunter beskrev AC på 1700-talet; den definieras vanligen av dess omgivande strukturer. Kanalen avgränsas lateralt av fascia vastus medialis, posteromedialt av fascia adductor longus och magnus och anteriort av muskeln sartorius (figur 2). Den egentliga AC börjar vid den distala femurtriangeln och slutar vid hiatus adductoris. Början avgränsas av skärningspunkten mellan den mediala gränsen av adductor longus och den mediala gränsen av sartoriusmuskeln. Vastoadduktormembranet (eller vasoadduktormembranet) skapar ett tak för en del av den aponeurotiska tunneln; denna täckta del kallas ibland ”AC proper” (Figur 3).

Ac:s komponenter (Figur 4) varierar anatomiskt, vilket resulterar i ibland motstridiga studier och källor. Nervus saphenus är konsekvent placerad i AC och bidrar till plexus patellaris och plexus subsartorius. Även om den mediala femorala kutana nerven noteras vara i kanalen i upp till 61 % av kadaverna, noterar andra beskrivningar att den inte finns i AC., Den främre kutana grenen av obturatornerven är inkonsekvent när det gäller dess placering i AC (21 %), liksom den överlägsna mediala genikulära nerven., Den genikulära grenen av den bakre divisionen av obturatornerven är mer troligt att vara placerad i den distala AC, Det är viktigt att notera att nerver som ligger i AC inte nödvändigtvis är lika med nerver som blockeras av en ACB.

Historia av Saphenous Nerve Block

Historiskt sett utfördes saphenous nervblockeringar som kutana fältblockeringar med hjälp av ett parakondylärt tillvägagångssätt ovanför knäet eller nedanför knäet med hjälp av vena saphena magna som riktmärke. 1993 visade van der Wal et al en mer proximal metod för blockering av nervus saphenus med hjälp av ett landmärkesbaserat, transsartoriellt tillvägagångssätt med förlust av motstånd.

Författarna jämförde de tre tillvägagångssätten för blockering av nervus saphenus och fann att det proximala transsartoriella tillvägagångssättet var 80 % framgångsrikt, medan de mer distala tillvägagångssätten var mindre framgångsrika (65 % för det parakondylära tillvägagångssättet och 40 % för det landmärke som rörde venen saphenus).

I en kadaverstudie identifierade Horn och kollegor nervus saphenus när den kom ut ur adduktorkanalen och påvisade dess konsekventa förlopp med SDGA:s saphenusgren. Manickam m.fl. beskrev sedan ultraljudsvägledning för ett block av nervus saphenus mer proximalt i adduktorkanalen i en liten deskriptiv studie av patienter som genomgick fot- och fotledskirurgi.

2011 publicerades en studie av kontinuerliga AC-blockeringar för adjuvant postoperativ analgesi hos åtta patienter som genomgick total knäledsartroskopi, där det konstaterades att det nya blocket bevarade quadricepsmuskelstyrkan och förbättrade mobiliseringen. En studie av Marian och medarbetare visade att en ultraljudsstyrd AC-blockering som närmade sig nervus saphenus lateral till SFA var mer framgångsrik än den distala transsartoriell nervus saphenus-blockering som använde SDGA som landmärke.

En studie med 22 frivilliga personer av Wong et al bidrog till att bättre definiera AC och dess förhållande till ytans anatomi hos friska frivilliga. Författarna visade att mittpunkten mellan främre övre iliacal ryggraden och patella ligger proximalt i förhållande till AC:s början och är mer konsekvent placeringen av den distala femurtriangeln. Detta resultat tyder på att många av de studier som utför AC-blockeringar på mitten av låret och riktar in sig på den anterolaterala delen av SFA i själva verket inte utför AC-blockeringar utan snarare distala femoraltriangelblockeringar.

En nyare kadavrestudie hjälpte till att särskilja distala femoraltriangelblockeringar från proximala AC-blockeringar och att definiera det innehåll som AC-blockeringar blockerar. Genom att använda en 10 mL färgämnesinjektion i en proximal AC-blockering fann författarna spridning till nervus saphenus samt den posteromediala grenen av nervus vastus medialis (NVM). Dessutom färgades den övre mediala genikulära nervgrenen från NVM och den genikulära grenen av obturatornerven med denna lilla volym som injicerades i AC (figur 5). Detta är viktigt eftersom den posteromediala grenen av NVM, även om den inte befinner sig i själva AC, nerverar den mediala knäkapseln. Författarna drog slutsatsen att både det distala femortriangelblocket och det proximala AC-blocket kan ge betydande analgesi i knäleden genom blockad av nervus saphenus, NVM:s posteromediala gren, nervus genicularis superior mediala och obturatornervens geniculara gren, men att det distala AC-blocket var förknippat med större motorisk skonsamhet av andra NVM-grenar.

Sökandet efter att hitta det perfekta motoriskt skonsamma analgetiska blocket för tidigt ambulerande patienter med total knäartroskopi som löper risk att falla med eller utan perifer nervblockering har initierat många studier som jämför olika metoder. I en metaanalys visades att AC-blocket inte var bättre än ett femorala nervblock när det gäller smärtscore och opioidförbrukning med skonad motorisk funktion. Som nämnts kan det diskuteras om de blockeringar som ingick i studierna var en äkta AC-blockering eller en distal femoraltriangelblockering. Icke desto mindre erbjuder båda blocken motoriskt skonsamma fördelar jämfört med ett femorala nervblock med analgesi mot några (av de många) nerver som innerverar knäleden.

Indikationer

Figur 6 ger en översikt över de kirurgiska indikationerna för ett AC-block. För ett ingrepp på knäet är en distal femortriangel eller proximal AC-blockering sannolikt fördelaktig sekundärt till blockering av NVM:s posteriora gren. Vid ingrepp under knäet kan en mer distal AC-blockering minimera den betydande motoriska svaghet som kan följa med blockering av NVM:s proximala motoriska grenar.

Förnödenheter

• Högfrekvent linjär ultraljudssond
• 80 mm 22-gauge nål
• 10-15 mL lokalbedövningsmedel av valfritt slag

Positionering/Teknik/tillvägagångssätt

Under vissa omständigheter är nerverna inte synliga eller kan förväxlas med NVM:s posteromediala gren. Nålen närmar sig nerven från lateral till medial riktning antingen i fasciaplanet mellan sartorius och vastus medialis-muskeln eller genom att korsa sartorius-muskeln (figur 9). Injektionen måste inte bara vara subsartoriell utan också i det aponeurotiska planet som omger nerven och kärlet. Om lokalbedövningsmedel injiceras i själva AC ska det spridas cirkumferentiellt runt artären och nerven i motsats till en mer horisontell linjär fördelning under sartoriusmuskeln.Placera patienten i ryggläge med benet lätt externt roterat. Placera den högfrekventa ultraljudstransducern över det anteromediala låret, vanligen med början i mitten av låret (figur 7). Flytta sonden axiellt för att hitta den ytliga femoralartären, som ska vara belägen under den båtformade sartoriusmuskeln. Flytta sonden kaudalt för att hitta vastus medialis, adductor longus och adductor magnus (figur 8). AC definieras där den mediala gränsen av vastus medialis skär den mediala gränsen av adductor longus. Nervus saphenus ska vara hyperechoisk och lateral till SFA i detta läge.

Ett mer distalt tillvägagångssätt kan användas när det sensoriska blocket måste vara under knäet. Bestäm den sanna AC och följ SDGA distalt. Nerven ska finnas i närheten, även om den kanske inte visualiseras. För in nålen i lateral till medial riktning och injicera 5-10 ml lokalbedövningsmedel för att blockera nervus saphenus.

Kliniska pärlor

• Valet av blockstället bör innefatta ett genomtänkt övervägande av patientens prioriteringar, t.ex. optimering av analgesi eller undvikande av motorisk blockad.
• Håll dig i minnet att ett bra val för ett ingrepp på knäet är en distal femortriangel eller en proximal AC-blockering, tillsammans med andra kompletterande blockeringar (obturator, ischias, interspace mellan arteria poplitea och kapseln i det bakre knäet, intermediär femorala kutana nerv, laterala femorala kutana nerv) för en mer fullständig täckning av knäet.
• Låga volymer lokalbedövningsmedel (10-15 mL) är tillräckliga för att ge ett lyckat block, även om studier av idealiska doser fortfarande behövs.
• Större volymer lokalbedövningsmedel kan orsaka större spridning med möjlighet till ökad motorisk blockering eller mer omfattande sensorisk blockering.
• Inkrementell dosering och frekvent aspiration är alltid klokt vid utförandet av en AC-blockering eftersom målnerven ligger nära den ytliga arteria femoralis och venen.

Taggar: Nervus saphenus, blockering av adduktorkanalen, Hur jag gör det