Hypotes om att bulben i urinröret (Corpus Spongiosum) spelar en aktiv roll vid urininkontinens hos män

Abstract

Den proximala bulben i urinröret hos män är förstorad, omger det bulliga urinröret och sträcker sig dorsalt mot perineum. Under samlag sker engorgement på grund av ökat blodflöde genom corpus spongiosum. Antegrad ejakulation underlättas av kontraktion av bulbospongiosusmuskulaturen under klimax. Miktion under sexuell stimulering är funktionellt hämmad. Att stödja bulben kan indirekt underlätta kontinens hos en viss undergrupp av patienter med inkontinens efter prostatektomi. Under fysisk aktivitet med ökat buktryck sker en reflexkontraktion av bäckenbottenmuskulaturen samt bulbospongiosusmuskulaturen för att stödja sfinkterfunktionen och begränsa urininkontinens. Operationer av prostatan kan försvaga funktionen av urinringens sfinkter. Hypotesen är att den distala urinsfinktern kan stödjas indirekt genom att man placerar en hängmatta under urethralbulben. Under fysiska påfrestningar bidrar ”kudden” av blod i det stödda corpus spongiosum till att öka koaptationszonen i den sfinkteriska (membranösa) urinröret. Detta kan leda till urininkontinens hos patienter som behandlas med en transobturatorisk repositioneringsslinga hos patienter med inkontinens efter prostatektomi. I den här artikeln beskrivs den möjliga rollen för den uretrala bulben vid urininkontinens hos män, inklusive dess funktion efter retroluminal slingplacering (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).

1. Introduktion

Postprostatektomi urininkontinens är fortfarande ett betydande problem år 2015. Av de patienter som lider av urininkontinens efter prostatektomi (PPI) har ungefär två tredjedelar mild till måttlig och en tredjedel svår urininkontinens . I hela världen lider cirka 200 miljoner människor av urininkontinens av alla orsaker . Förekomsten av urininkontinens efter prostatakirurgi (transuretral resektion, enkel öppen prostatektomi och radikal prostatektomi) varierar mellan 1 och 5 % . Operation av prostatan kan leda till inkontinens på upp till 77 % beroende på definition och tid efter operationen . Endast en liten del av patienterna med PPI behandlas med kirurgi. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som jämför olika operativa tekniker för att behandla manlig urininkontinens. Nyligen publicerades en översiktsartikel där man jämförde olika anordningar, bl.a. den konstgjorda urinsfinktern (AUS) AMS 800, Argus-systemet (Promedon SA; Cordoba, Argentina), suburetral I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), ProACT™ med två ballonger (Medtronic, USA), ATOMS® (AMI, Wien, Österrike), ZSI 375 artificiell urinringmuskel (Zephyr Surgical Implants, Genève, Schweiz), ny fjärrstyrd artificiell urinringmuskel, Virtue kvadratisk sling (Coloplast, Humlebaek, Danmark) och den periurethrala konstriktorn (Silimed) . Det hävdades att alla nyare anordningar bör jämföras med den rapporterade guldstandarden: AUS AMS 800. Detta argument bygger på principen att behandlingen av PPI fungerar på grund av kompression av urinröret och därmed obstruktion i urinrörets lumen. Den ”funktionella” transobturatoriska retroluminala repositioneringsslingan stödjer sfinkterfunktionen och komprimerar inte så att urethrallumen blockeras. Den fungerar som en dynamisk hängmatta vid ökat tryck i buken. Dilemmat är att den ”funktionella” lyftslingens verkningsmekanism skiljer sig från de rent kompressiva lyftslingarna eller anordningarna. En direkt jämförelse är därför inte möjlig, eftersom kompression kontra stöd är som äpplen mot päron.

Denna artikel försöker förklara den uretrala bulbens roll i urinsfinkterns funktion, särskilt när den stöds underifrån av en lyftsele som endast trycker in corpus spongiosum. Vi tror att rollen för en väl vaskulariserad urethral bulb är viktigare för urininkontinens än vad man hittills har insett.

2. Material och metoder

En kort utflykt företas för att beskriva den funktionella anatomi som är relevant för urethral bulb, postprostatektomi-inkontinens (PPI) samt diagnostik och utredning av PPI och kirurgi av manlig urethral sling. Den nuvarande förståelsen av den manliga urethralsfinktern är fortfarande ett område som ständigt debatteras. En sökning i PubMed och Google Scholar gjordes för att inkludera några relevanta publikationer i diskussionen. En kort beskrivning ingår för att visa den operation som krävs för att placera en transobturatorisk retroluminal repositioneringsslinga. Bilder med hjälp av magnetresonans och perinealt ultraljud illustrerar den slutliga positionen av slingan och intakt blodtillförsel till den uretrala bulben.

3. Resultat

3.1. Inre urinsfinkter (Lissosfinkter, glatta muskelfibrer)

Den så kallade inre sfinktern består av glatta muskelfibrer och elastiska vävnader som är oberoende av den yttre sfinktern, detrusor- och trigonum vesicae-musklerna. Vid prostatakirurgi skadas denna struktur irreparabelt. Omyeliniserade nervfibrer penetrerar det glatta muskelskiktet i nivå med blåsans hals och den proximala delen av det manliga urinröret vid klockan 5 och 7.

3.2. Yttre urinsphincter (Rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres)

Den så kallade rhabdosphincter omger det sfinkteriska urinröret hästskoformigt. Den är mest uttalad anterior och anterolateralt, sätter sig på den distala ventrala prostatakapseln och bildar en dorsal mittlinje-raphe som craniellt smälter samman med den bakre prostatafascian/seminalblåsans fascia och kaudalt med den centrala perinealssenan. Muskelfibrernas orientering verkar oklar eftersom den beror på den tredimensionella orienteringen av de histologiska skivorna. Fibrerna är huvudsakligen av typen med långsam ryckning, vilket stöder uppfattningen om passiv funktion. Den är innerverad av det nedre hypogastriska plexus inferior, som innehåller både sympatiska och parasympatiska fibrer. Dessa fibrer löper delvis tillsammans med det neurovaskulära knippet (NVB). De myeliniserade nervfibrerna går in i den strimmiga sfinktern på båda sidor posterolateralt vid klockan 3 och klockan 9 . Den rhabdosphinktern kan förkortas på längden och skadas strukturellt vid radikal prostatektomi.

3.3. Levator Ani och Puboperinealis-musklerna (sfinkterstöd, strimmiga snabbkopplade muskelfibrer)

Levator ani innehåller flera delar och är den innersta muskeln i bäckenbotten. De bilaterala puboperinealismusklerna har sitt ursprung i pubis och löper lateralt till prostatan och det sfinkteriska urinröret för att mötas dorsalt vid perinealkroppen. Kontraktion av dessa huvudsakligen snabbkopplade muskelfibrer leder till att urinröret vinklas och att urinflödet därmed stoppas. Skador på dessa strukturer vid apikal dissektion av prostatan och även vid uretrovesikal anastomos kan bidra till postoperativ urininkontinens .

3.4. Stödstrukturer för den manliga urinröret

De pubovesiska och de puboprostatiska ligamenten (=pubourethral ligamenten) bildar tillsammans med bäckenfascians senbåge de främre urinrörsinfästningarna för att stabilisera det bakom pubis. Denonvilliers fascia, muskeln rectourethralis, perinealkroppen och levator ani-komplexet bildar tillsammans det bakre stödet för det sfinkteriska urinröret. Denonvilliers fascia i dubbla lager täcker den bakre ytan av prostata och sädesblåsor och skiljer dem därmed från rektum. Funktionen och existensen av muskeln rectourethralis är oklar. Perinealkroppen, även kallad central perinealsena, gränsar ventralt till penisbulben och dorsalt till analkanalen. Kranialt når den den yttre urethrala sfinktern. Caudalt och lateralt smälter perinealkroppen samman med perineums vävnader och med muskeln puborectalis .

3,5. Human Visible Data Set

Brooks et al. har producerat en utmärkt artikel som visar den manliga bäckenbotten i förhållande till den uretrala sfinktern . Sammanfattningsvis är levator ani-musklerna vertikalt orienterade. Den urogenitala hiatusen sträcker sig från pubis till perinealkroppen. Detta innebär att puboperinealismusklerna och fascia spelar en viktig roll vid en ökning av buktrycket för att upprätthålla kontinens. Ruptur av dessa element vid prostatakirurgi kan leda till att det dorsala stödet till det sfinkteriska urinröret går förlorat. Dessutom sträcker sig den främre aspekten av rhabdosphinktern till under nivån för levator ani. Trigonen verkar vara kontinuerlig med prostatans främre fibromuskulära stroma. Den tjockaste delen av lissosfinktern ligger inom prostatan och smalnar av distalt. Kranialt från prostatans topp löper den strimmiga uretrala sfinktern till perinealmembranet kaudalt. Den främre rhabdosphinktern är nästan dubbelt så tjock som den bakre aspekten, och den främre längden är också betydligt längre än den bakre aspekten. Att bevara så mycket främre rhabdosphinkter som möjligt är viktigt vid radikal prostatektomi.

Figur 1 visar den större volymen svampig vävnad i den proximala corpus spongiosum, som är omgiven av bulbospongiosusmuskeln (figur 2). Kontraktion av bulbospongiosusmuskeln ökar trycket i corpus spongiosum som i sin tur överför tryckvågen till urethralväggen. Vi tror att denna mekanism är ett viktigt komplement till sfinktermekanismen, särskilt när den proximala sfinktermekanismen är äventyrad som efter prostatakirurgi.

Figur 1

Anatomi corpora cavernosa och spongiosum: notera den ganska stora urethralbulben. Den röda pilen visar riktning och position för transobturatorisk retroluminal repositioneringsslinga (AdVance Male Sling System, American Medical Systems (Minnetonka, USA)). Anpassad från Public Domain: Wikipedia, 15.4.2015 kl 12h00, tillgänglig från http://en.wikipedia.org/wiki/Corpus_spongiosum#/media/File:Grant_1962_198.png.

Figur 2

Musculus bulbospongiosus (röd). Anpassad från Public Domain: Wikipedia, 15.4.2015 kl. 12.00, tillgänglig från https://en.wikipedia.org/wiki/Bulbospongiosus_muscle#/media/File:Bulbospongiosus-Male.png.

3.6. Urininkontinens efter prostatektomi hos män

De viktigaste orsakerna till ansträngningsinkontinens (SUI) hos män är radikal prostatektomi (RP) och transuretral resektion av prostatan (TURP). Det kan leda till intraoperativa skador på nerverna, blodtillförseln och/eller den uretrala sfinktern inklusive dess stödstrukturer. Enligt studier varierar förekomsten av SUI hos män ett år efter RP mellan 5 % och 65 %. Urininkontinens efter prostatektomi kan orsakas av förändringar i urinröret och sfinktern som en direkt följd av operationen. Dessa förändringar har traditionellt kallats intrinsikala sfinkterbrist. Effekten av urinrörets stängning, det vill säga kontinens på grund av sfinkterns funktion, är en kombination av intakt urothelium, icke-närgad urinrörsvägg, fungerande glatta och strimmiga muskulaturkomponenter i sfinktern och korrekt position av det sfinkteriska urinröret i förhållande till bäckenbotten . SUI hos kvinnor är annorlunda eftersom graden av bäckenbottenprolaps spelar en roll. Vanligtvis är urinröret inte direkt skadat vid födseln eller vid en operation. På senare år har det visat sig att den funktionella urinrörslängden verkar vara viktig för urininkontinens. Den bör vara mer än 28 mm för att upprätthålla kontinens, helst även efter radikal prostatektomi .

3.7. Diagnos av inkontinens efter prostatektomi

Diagnosen av inkontinens efter prostatektomi (PPI) omfattar anamnes, fysisk undersökning, urinanalys, miktionsdagbok och frågeformulär: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Svårighetsgraden av SUI graderas genom antalet bindor som används per dag och genom ett standardiserat bindtest (1 eller 24 timmar). Den delas in i mild (1 eller 2 bindor per dag), måttlig (3 eller 4 bindor per dag) och svår SUI (mer än 5 bindor per dag). Därefter kompletterar en urinflödesmätning med postvoid residual, endoskopi och videourodynamik det diagnostiska arbetet.

För en funktionell slingimplantation är en av de viktigaste undersökningarna ett test som utnyttjar midperinealt stöd under dynamisk uretroskopi och micturerande cystourethrografi (MCUG) för att utvärdera kvarvarande postoperativ funktion av urinsfinktern. Patienten placeras i lithotomiläge och kirurgen använder ett cystoskop för att titta ner i urinröret. Undersökaren lyfter digitalt upp det mellersta perineala området i en riktning parallellt med det membranösa urinröret för att kontrollera om sfinktern är cirkumferentiellt stängd, vilket skiljer sig tydligt från en enkel stängning av urinröret genom kompression (figur 3). En uppskattning av längden på den funktionella stängningen med bibehållen passiv förhöjning görs. Författarna anser att bättre resultat efter insättning av slingan har hittats hos patienter med en zon av coaptation/funktionell membranös urethral ocklusion >1-1,5 cm . Detta resultat måste fortfarande bekräftas genom prospektiva multicenterstudier.

Figur 3

Midperineal elevation som visar en omedelbar förträngning av lumenet i det sfinkteriska urinröret. Detta test visar en frisk sfinkterreaktivitet. Detta test ger ingen indikation på längden på den sfinkteriska uretrala koaptationen. Bilder ©Peter Rehder.

3.8. Operativ teknik för AdVance/AdVance XP-slingimplantation (Figur 9)

Patienten placeras i lithotomiläge. Benen är böjda 90 grader mot horisontalplanet och knäbredden ska vara precis bredare än axelbredden. Benen roteras något inåt för att slappna av adduktormusklerna för att underlätta trokarpassagen. För att identifiera urinröret under implantation av slingan placeras en 14 fransk (F) Foley-kateter. Ett cirka 5 cm långt perinealt snitt i mitten av linjen görs och dissektionen sker genom den subkutana vävnaden med hjälp av elektrokauteri ner till muskeln bulbospongiosus (BS). BS-muskeln öppnas i mittlinjen för att frilägga corpus spongiosum (CS), som mobiliseras distalt, lateralt och inferiört upp till den centrala senan. För adekvat exponering av detta område används suturer eller Lonestar Retractor. Införingsstället för de spiralformade nåltrokärerna är 1-2 cm nedanför inplanteringen av adductor longus senan i ljumskvecket lateralt till den ischiopubiska ramusen. AdVance helikala nålen hålls i en 45° vinkel mot mittlinjens snitt och spolas på skinkan.

Taktfingret placeras i snittet under ischiopubic ramus för att skydda urinröret och för att vägleda nålens placering. AdVance-nålen drivs sedan rakt in genom punktionsplatsen. Två eller tre knäppningar känns, och efter den andra eller tredje knäppningen roteras nålen. När incisionspunkten är korrekt vald går nålen genom foramen obturatoricus utan att skada andra strukturer. I figurerna 4, 5 och 6 visas spetsen på den introducerande trokaren under nivån för det distala membranösa urethrallumen, inklusive motsvarande sfinkterfibrer. Slingans ena ände är ansluten till den ena trokars ände. Nu roteras trokarn bakåt för att placera slingan genom obturatorfossa inifrån och ut. På den kontralaterala sidan upprepas samma steg. När den spiralformade trokaren har förts korrekt utvändigt inåt dras båda ändarna lätt så att mittpartiet rör vid bulben något, utan att bulben trycks in. Detta är det korrekta läget för den bredare mittpartiet. Endast den ”distala” kanten behöver fixeras på bulben med 2 eller 3 resorberbara suturer. Därefter drar kirurgen i slingans båda armar samtidigt för att få slingan i rätt läge. Detta resulterar i en dubbel veckning av nätet och en fördjupning av bulben (figurerna 7 och 8). Slutligen avslutar kirurgen med subkutan tunnling av slingarmarna för att minska risken för att slingan glider och därmed lossnar. Efter slingimplantationen rekommenderas en uretroskopikontroll. Under de första tolv veckorna efter operationen bör patienten avstå från tung träning eller knäböjning. Uppföljning sker enligt lokalt protokoll. Förfarandet är ganska lätt att lära sig och det finns inga relevanta skillnader i resultatet beroende på inlärningskurvan. Noggrann uppmärksamhet på detaljer är dock fortfarande viktig.

Figur 4

Korrekt placering av trokar med spiralformad nål från ”utifrån och in”. Spetsen på spiralnålstrotaren går in i det perineala såret under urinrörets lumen i ett distalt läge och under det membranösa (sfinkteriska) urinröret. Introduktionsnålens spets ska gå in i det perineala såret i det översta hörnet mellan den nedre pubisramusen och urethralbulben. Korpora cavernosa (ej avbildat) ligger ”ovanpå” de nedre pubisramarna och befinner sig inte i linjen för nålens trocarpassage – säkerhetsmarginal från slingan till den dorsala penisnerven 5 mm. Observera att nivån på spetsen på trokarn är och bör vara under lumen i det membranösa urinröret. När slingan spänns dras den i en rak linje långt under nivån för den kaudala membranösa urinrörsväggen. Endast den distalaste delen av det membranösa urinröret stöds på så sätt från dorsalsidan. Korrekt placering av slingan bör därför ha en mycket låg risk för urethral erosion. Den största risken för urethralskador är intraoperativ perforering av urethra under trokars passage. Det är absolut nödvändigt att skydda urinröret, som märks av en transuretral kateter in situ, med kirurgens pekfinger under nålens trokarpassage.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

(k)

(l)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)

Figur 9

Placering av AdVance-slingan : (a) Markering av ingångspunkten för nåltrokaret precis lateralt och under adductor longus-senans instick (röd stjärna). (b) Skydd av urinröret med pekfingret. (c) Tummen används för att trycka på den spiralformade trokaren, så att nålspetsen förs rakt in i fossa obturatoria. (d) Pekfingret används för att skydda urinröret, medan man roterar handtaget på introduktionsnålen för att föra in nålspetsen i det perineala såret. (e) Introduktionsnålens spets leds in i det perineala såret. (f) Kontakten fästs på plasthöljet som täcker slingan och klickas på plats på spetsen av introduktionsnålen. (g) Nålspetsen skjuts tillbaka till kanten av den nedre pubisramus. (h) Den spiralformade delen av nålen grips och rycks lite mot spetsen av den ipsilaterala scapula, för att förskjuta den runt den breda manliga nedre pubisramusen. (i) Slingan kan nu dras genom obturatorfossa. (j) Slingan hålls ur vägen för att förbereda förlossningen på den kontralaterala sidan. (k) Den här bilden visar slingans koppling och den spiralformade nåltrokaren på plats. (l) Slingan dras på plats och spolas löst på bulben innan den distala kanten av mellandelen fixeras på bulben med resorberbara suturer (Vicryl 2/0).

3.9. Postoperativa MRT-bilder

Längden (>10 mm) av den uretrala bulben bakre delen av slingan kunde korreleras med postoperativ kontinens hos patienter som behandlades med en AdVance-slinga . Vi undersökte kontinenspatienter efter slingkirurgi för att visa den idealiska slingpositionen. I figurerna 10-13 visas slingans placering dorsalt och kaudalt i förhållande till urethrallumen. Dessutom är bulben intryckt och visar god vaskularitet i både proximala och distala aspekter. En väl vaskulariserad proximal urethral bulb tyder på att en god proximal blodtillförsel upprätthålls vid tidpunkten för prostatakirurgi.

Figur 10

Retroluminalt läge för transobturatorisk sling (lång pil) dorsalt mot urethrallumen (kort pil).

Figur 12

Sling i rak linje mellan de nedre pubisramerna (linjer mellan pilarna). (r) = rami (nedre pubis). (b) = bulb (proximal urethral, bakre urethral bulb). (a) = anus.

Figur 13

Sling i retroluminal position i dubbelvikt (fet streckad linje). (s) = symfys och (df) = Denonvilliers fascia. Åtdragning av slingan leder till en roterande kranial rörelse med dubbelveckning, vilket stöder den dorsala distala aspekten av det sfinkteriska urinröret. Detta stöd är indirekt eftersom spongiosumvävnad är interplacerad mellan slingan och urethrallumen. Spongiosums kontur anges med en liten streckad linje.

3.10. Perinealt ultraljud vid inkontinens efter prostatektomi och efter placering av lyftsele

Perinealt ultraljud kan användas för att utvärdera urinröret, uretral rörlighet och öppning av blåsans hals vid ökat intraabdominellt tryck, särskilt kvinnor . Det har visats att AdVance-slingan orsakar dynamisk kompression av urethrallumen vid ökad aktivitet . Vi ville demonstrera slingans position på urethralbulben liksom upprätthållandet av blodtillförseln till den proximala och distala corpus spongiosum. Figur 14 och 15 visar utbredningen av urethralbulben hos inkontinenta patienter utan och med prostatan kvar.

Figur 14

Urethralbulben efter radikal prostatektomi (utan prostatan) hos patient som lider av urininkontinens. Förklaring: Bilderna visar perineal hud och bulb överst och urinblåsan under (djupt), ventralt på vänster sida och dorsalt på höger sida som det ser ut på sidan; ultraljudssonden är orienterad i midsagittalplanet.

Figur 15

Urethral bulb och prostata hos en patient som blivit inkontinent efter transuretral resektion av prostata. Duplexdoppler som visar blodflödet i proximal bulb och prostata.

3.11. Urethralbulbens funktion som är relevant för urininkontinens

Delarna av det manliga urinröret från proximalt till distalt är blåsans hals, prostata, sfinkteriskt (membranöst) urinrör, pars nuda, bulbiskt och penilurethra, fossa navicularis och meatus. Sphincterfibrer finns från blåsans hals ner till början av det bulbösa urinröret. Den största massan av muskelfibersubstans inom sfinktermekanismen är mest uttalad proximalt när det gäller lissosfinktern och distalt när det gäller rhabdosfinktern. Rhabdosphinktern sträcker sig framifrån genom levator ani. Bakre delen av den mest distala förlängningen av det membranösa urinröret omsluts av corpus spongiosum. Det proximala corpus spongiosum täcks av bulbospongiosusmuskeln.

Kontraktion av bulbospongiosusmuskulaturen leder till en ökning av trycket i urethralbulben. Denna tryckökning överförs till lumen i det distala membranösa urinröret eftersom blod inte är komprimerbart. Urethrallumen blockeras således för urinflödet, vilket upprätthåller kontinens, även vid maximal fysisk aktivitet. Dessa mekanismer underlättar också den antegrada framdrivningen av ejakulat under orgasm.

Punktvis förhöjning av midperineum parallellt med det membranösa urinröret och analkanalen leder till att den distala uretrala sfinktermekanismen reagerar (figurerna 16 och 17). En frisk sfinkter reagerar med en koncentrisk luminal ocklusion som orsakar en veckning av urothelialslemhinnan i längsled. Detta orsakar en minskning av urinflödet eller en ökning av läckagetrycket. Denna reaktion varar i mer eller mindre grad så länge som den midperineala höjningen bibehålls. Detta är logiskt eftersom rhabdosfinktern huvudsakligen innehåller muskelfibrer med långsam ryckning.

Figur 16

Midperineal elevationstest: avslappnat tillstånd utan elevation. Normalt blodflöde inom CS.

Figur 17

Midperineal elevationstest: avslappnat tillstånd med elevation. Ökad doppleraktivitet under elevation inom corpus spongiosum (CS).

Placering av en sling, som stödjer den distala urethralbulben enligt beskrivningen, kan användas för att behandla mild till måttlig inkontinens efter prostatektomi (figurerna 18 och 19).

Figur 18

Slingposition som trycker in urethralbulben. Streckad linje visar urethralumenets väg, dubbel gul linje representerar slingan och ljusblå kontur visar den indragna urethralbulben.

Figur 19

Duplexdoppler som visar blodflödet efter slingplacering. Blodflödet i urethralbulben efter slingplacering bibehålls. Notera den friska (>1 cm långa) proximala delen av urethralbulben på höger sida (vit streckad ellips).

4. Diskussion

En frisk urethralbulb/corpus spongiosum är av kritisk betydelse för ett lyckat utfall av den transobturatoriska retroluminala repositionerande slingan. Strålbehandling minskar blodtillförseln till corpus spongiosum med dåliga resultat efter slingplacering . Direkt skada på urinrörsbulben under slingkirurgi kan också orsaka skador med ärrbildning som följd och ett sämre resultat efter slingplacering. Som framgår av figur 10 ligger slingan tydligt dorsalt i förhållande till urethralväggen och förlitar sig på att frisk blodfylld spongiosumvävnad hjälper till att hålla ihop urethrallumen vid ökat tryck från buken. Trycket kan således överföras från den retroluminala slingan som fungerar som en dynamisk hängmatta för att hjälpa till att behandla ansträngningsinkontinens.

Caremel och Corcos sammanfattar nyare tekniker för behandling av urininkontinens hos män. Det måste tydligt anges att verkningsmekanismen hos AdVance Male Sling System skiljer sig från den kompressiva karaktären hos andra lyftselar eller anordningar. Det behövs studier för att utvärdera effekten av dessa behandlingar jämfört med till exempel ”guldstandarden”, AUS AMS 800. När verkningsmekanismerna varierar kan det vara orättvist att jämföra ”äpplen med päron”. AdVance Male Sling System jämförs väl när det gäller det kliniska resultatet, även om korrekt indikation för operation är absolut nödvändig.

5. Hypotes

Den proximala manliga urethralbulben är en integrerad del av mekanismen för urininkontinens, särskilt vid ökad fysisk aktivitet. Sfinkterfunktionen kan stödjas av dynamisk kompression, när den är nedsatt efter prostatakirurgi. En sådan dynamisk kompression uppnås genom att placera en transobturatorisk slinga för att proximalt trycka in corpus spongiosum. Det finns nu en hängmatta med en kudde av blodfylld spongiosumvävnad för att dynamiskt förlänga koaptationszonen i det distala sfinkteriska urinröret under moment av ökad fysisk aktivitet.

6. Slutsats

Den manliga urinrörsbulben har troligen en viktig tilläggsfunktion för att bibehålla urininkontinens under fysisk träning även hos normala män. Kontraktion av bulbospongiosusmuskulaturen leder indirekt till att det distala membranösa urinröret och det proximala bulbösa urinröret sammanfogas. En ökad koaptation av urinrörets lumen distalt i förhållande till det membranösa urinröret säkerställer kontinens genom att förlänga den koaptiva zonen, som börjar vid blåsans hals, genom hela prostataurethra till det membranösa urinröret inklusive pars nuda till det proximala bulbösa urinröret.

Diagnostiska kriterier som är viktiga för implantation av en funktionell sling (transobturator retroluminal repositioning sling) vid urininkontinens efter prostatektomi är mild till måttlig urininkontinens, att vara torr på natten i sängen, att kunna hålla tillbaka urinen när man reser sig upp för att tömma, en längd på zonen för endoluminal urotelisk koaptation på >1 cm vid dynamisk uretroskopi, ett friskt utseende på det sfinkteriska urotheliet och troligen en god detrusorfunktion.

AdVance/AdVance XP-slingan fungerar genom dynamiskt stöd av sfinktermekanismen vid stress och inte främst genom passiv kompression. Den låga erosionsfrekvensen visar detta tydligt . De flesta komplikationer var Dindo grad 1. Erosioner bör inte förekomma. Skador på urinröret är dock möjliga vid felaktig operationsteknik. Slingor och anordningar som blockerar urinröret genom kompression har betydligt högre erosionsfrekvens. Idealiskt sett bör en operation för att behandla manlig ansträngningsinkontinens respektera blodtillförseln till urinröret, sfinktern och corpus spongiosum. Detta kan vara en av anledningarna till att den konstgjorda urinsphinctern förblir framgångsrik på lång sikt. Manschetten placeras löst runt den proximala urethralbulben och öppnas under urineringen för att minimera utflödesobstruktion.

Det är vår övertygelse att en väl vaskulariserad urethralbulb spelar en viktig roll i upprätthållandet av normal urininkontinens. Dessutom kan ett väl vaskulariserat proximalt corpus spongiosum utnyttjas vid funktionell kontinenskirurgi.

Interessentkonflikt

Peter Rehder är meduppfinnare av AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, USA). Ingen av de andra författarna har några intressekonflikter i samband med denna artikel.