Plantar fasciit är en välkänd sjukdom för de flesta fot- och ankelspecialister. En systematisk genomgång utförd av Landorf och Menz visade att hälsmärta drabbar 7 procent av personer över 65 år, utgör en fjärdedel av alla fotskador hos löpare och står för 1 miljon läkarbesök per år.1
Ett andra vanligt huvudklagomål på många mottagningar är ankelförsträckningar och/eller instabilitet i fotleden. I USA uppskattas det finnas 23 000 fotledsförstukningar per dag och 5 000 i Storbritannien.2 Upp till 55 procent av dessa patienter går obehandlade av sjukvårdspersonal.2 Ungefär 20 procent av de konservativt behandlade patienterna fortsätter att få kroniska problem relaterade till lateral fotledsinstabilitet.3
Fotleds statiska stabilitet är ett resultat av ben- och ligamentstrukturer, men muskelaktivering styr det dynamiska stödet. Peroneussåren, specifikt, spelar en viktig roll för att förhindra överdriven supination av foten i ojämn terräng och skyddar därför mot laterala fotledsskador.
I en studie i Journal of Athletic Training undersöktes muskelaktivering hos patienter med eller utan kronisk fotledsinstabilitet.4 Forskarna använde sig av ytelektromyografi för att studera hur många neuronerna som aktiveras under muskelsammandragning för att avgöra hur många muskelfibrer som kontraherade hos patienter med och utan kronisk fotledsinstabilitet. Studien visade att peroneus longus avfyrade tidigare i gångcykeln och 13 procent längre än personer med friska fotleder. Författarna trodde att eftersom senan avfyrade tidigare fanns det mindre skydd mot patologisk inversionsrörelse vid hälslaget och att senan lättare skulle tröttna ut.
Vi tror att för att kompensera för en instabil fotled ger den ökade aktiveringen av de peroneala senorna en pronatorisk effekt på foten, vilket leder till ökad belastning på plantar fascia och resulterar i plantar fasciit-symptom.
En guide till diagnostisk utredning och konservativ behandling
När en patient kommer till vår institution med plantar hälsmärta utför vi en relativt vanlig utvärdering som bland annat innebär att vi testar var smärtan finns. På samma sätt som man skulle testa för ett positivt Tinels tecken för att utesluta tarsaltunneln eller smärta med lateral hälkompression för att utesluta en stressfraktur, inkluderar vi också testning av främre lådan för överdriven inversion av fotleden.
Om fotleden är instabil låter vi patienten stå för att utvärdera proprioception och balansering. Vi finner ofta att instabilitet i fotleden och plantar fasciit förekommer ganska ofta samtidigt. Om patientens fotled är instabil men asymptomatisk kräver behandlingen vanligen byte av skokläder, stödjande inlägg, stretching i hemmet, is, massage och sjukgymnastik. Fysioterapi för den här patienten skulle inte bara vara inriktad på att åtgärda den spända bakre muskulaturen och den förtjockade plantar fascia, utan även fotledens instabilitet.
Om en patient med plantar fascia-smärta vars fotled också är symtomatisk, grovt instabil eller misslyckas med den första linjens behandling, kommer vi då att ge en fotledskena. Vår teori är att med ytterligare stöd i fotleden behöver inte peroneussenerna aktiveras tidigare och skjuta längre. Detta skulle då stoppa extra pronatoriska rörelser och minska belastningen på den mediala plantarfascian. Genom att använda fotledsstödet tillsammans med de andra behandlingsmetoderna för plantar fascia som nämns ovan har vi sett en förbättring av våra patienters symtom.
Nyckelpärlor om effektiv kirurgisk behandling
För de patienter med instabilitet i fotleden, peroneusspasm och kronisk plantar fasciit som misslyckas med konservativ behandling rekommenderar vi att man inte bara tar itu med den kroniska plantar fasciasmärtan utan även med instabiliteten i fotleden. Preoperativt bör man skaffa magnetresonanstomografi (MRT) för att utvärdera plantarfasciavävnaden samt ledbanden i fotleden, de peroneala senorna och talarkupolen. Senor- och fotledspatologi förekommer ofta hos patienter som har kronisk instabilitet i fotleden tillsammans med flera inversionsskador. Det är därför viktigt att ta itu med dessa associerade patologier vid tidpunkten för operationen. Vid operationen utför vi först den laterala fotledsstabiliseringen följt av plantarfasciabehandlingen.
I avsaknad av senpatologi utför vi ett lätt böjt snitt runt den främre aspekten av fibula. Dissektionen skyddar suralnerven inferiört. När retinaculum är synligt, transekterar vi det längs den främre fibula. Detta gör det möjligt att visualisera de främre talofibulära och calcaneofibulära ligamenten och skydda de peroneala senorna inferiört. Skär sedan ligamenten vid den fibulära infästningen och resektera den överflödiga, sjuka ligamentvävnaden. Borra två 2,4 mm stora förankringar i fibula vid insättningen av de främre talofibulära och calcaneofibulära ligamenten. Vi utför sedan en sutureringsteknik med byxor över väst med hjälp av den bifogade 2-0 FiberWire (Arthrex) för att åter närma ligamentet till fibula, samtidigt som foten bibehålls i ett dorsalflexerat läge. Reparera sedan retinaculum med hjälp av ytterligare en 2-0 FiberWire i en teknik med byxor över väst. Approximera huden och rikta uppmärksamheten mot plantarfascian.
I en patient som har mild ärrbildning i fascian och kortvariga symtom skulle vi utföra en Topaz (Smith and Nephew) mikroplantar fasciotomi tillsammans med fotledsstabilisering. Efter en steril förberedelse ritar vi sedan ett rutnät med 20-24 hål över området med maximal smärta vid det mediala ursprunget av plantar fascia. Hålen ligger ungefär 5 mm från varandra. Vi punkterar sedan huden med en 0,062-tums Kirschnertråd så att Topaz-stången kan få tillgång till fascian. Sedan för vi in staven till fascianivå och aktiverar staven så att den sträcker sig genom fascian. Gör detta vid varje hål i gallret.
För patienter som har haft långvariga symtom och allvarlig förtjockning av fascian som syns på MRT rekommenderar vi en medial bandfrigöring. Vår föredragna metod är att utföra en endoskopisk plantar fasciotomi. Vi gör ett litet 1 cm långt snitt på hälens mediala sida vid insättningen av plantarfascian och dissekerar sedan trubbigt till själva fascian. Vi sätter sedan in Centerline (Arthrex) artroskopet och bladet för att möjliggöra direkt visualisering och transekterar därefter den mediala halvan av plantarfascian.
Vad ett lämpligt postoperativt protokoll omfattar
Postoperativt, placera patienten i ett gips och betonas strikt icke-balansering för att skydda fotledsreparation i tre veckor. Övergå gradvis till en viktbärande gips eller känga för att slutföra en total läkningsperiod på fem till sex veckor. Fysioterapi inleds vanligen vid vecka tre till fem. Efter sex till åtta veckor fortsätter patienten med sjukgymnastik och övergår till en stödjande sko med heltidsanvändning av ett fotledsstöd. Efter tio till tolv veckor återgår patienterna gradvis till normala aktiviteter och fortsätter att använda fotledsstödet under träning eller ökad aktivitet i sex månader till ett år.
Slutsats
Vi tror att plantar fasciit kan orsakas eller förvärras av de pronatoriska krafterna i peroneus senan som försöker stabilisera en instabil fotled. Att utvärdera en patient med plantarfasciit med avseende på instabilitet i fotleden tar mycket kort tid och kan besvara många frågor om orsaken till smärtan och bristen på förbättring med inledande konservativ behandling. Dessutom är förbättring av smärtan vid användning av en fotledsställning en god indikation på att patienten kommer att klara sig bra med lateral fotledsstabilisering.
Förutom att ta itu med orsaken till patologin (lateral fotledsinstabilitet) för att förhindra återfall måste man också behandla den kroniska förtjockningen och ärrbildningen av plantarfascian genom att stimulera läkning med en mikrofasciotomi eller en fullständig frisättning av fascianan i det mediala bandet.
Dr Bohman är en medarbetare vid University Foot and Ankle Institute i Los Angeles.
Dr Baravarian är biträdande klinisk professor vid UCLA School of Medicine. Han är chef för fot- och fotledskirurgi vid Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital och föreståndare för University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantar hälsmärta och fasciit. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Lateral fotledsinstabilitet. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
För ytterligare läsning, se ”Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” i mars 2015 års nummer av Podiatry Today.
