Kombinationsläkemedel mot högt blodtryck: Rekommendationer för användning

I samma studie21 förknippades kombinationsbehandling med en låg förekomst av biverkningar. Biverkningar för kombinerad hydroklortiazid i en dos av 6,5 mg per dag och bisoprolol i alla doser inkluderade trötthet (9 procent av mottagarna), yrsel (6 procent), somnolens (3 procent), impotens (2 procent) och diarré (4 procent). När hydroklortiazid (6,25 mg) användes i kombination med bisoprolol orsakade det inte hypokalemi eller några negativa effekter på lipidprofilen. Biverkningarna ökade vid användning av högre doser bisoprolol eller hydroklortiazid. Incidensen av hypokalemi och hyperurikemi var större för 25 mg hydroklortiazid per dag än för 6,25 mg per dag. Med högre bisoprololdoser ökade frekvensen och svårighetsgraden av asteni, diarré, dyspepsi och somnolens signifikant.

ACE INHIBITORER OCH DIURETIKA

Angiotensin-konverterande enzymhämmare (ACE-hämmare) hör till de bäst tolererade antihypertensiva läkemedlen och har använts i stor utsträckning som initiala medel vid behandling av hypertoni. JNC VI1 rekommenderar ACE-hämmare som andrahandsmedel hos de flesta patienter med hypertoni och som förstahandsval endast hos utvalda patienter, bland annat hos patienter med systolisk dysfunktion i vänster kammare och hos patienter med diabetes och mikroalbuminuri eller proteinuri.

Reninangiotensin-aldosteron-axeln är viktig för upprätthållandet av det systemiska blodtrycket. Genom att orsaka volym- och natriumdepletion stimulerar tiaziddiuretika produktionen av renin och angiotensin. Detta leder till en relativ ökning av blodtrycket och natriumretention, vilket motverkar vissa av de andra blodtryckssänkande effekterna av tiaziddiuretika. ACE-hämmare stör omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II och minskar därmed angiotensin II-nivåerna. Dessa effekter leder till minskad natriumretention och en förstärkt antihypertensiv effekt.

Synergismen mellan ACE-hämmare och diuretika är särskilt framträdande hos svarta patienter, en population där monoterapi med ACE-hämmare har visat sig vara mindre effektiv än hos vita patienter. I en liten studie22 av svarta patienter med hypertoni (N= 38) jämfördes monoterapi med 20 mg enalapril per dag med kombinationsbehandling bestående av 20 mg enalapril plus 12,5 mg hydroklortiazid per dag. Kombinationsbehandling sänkte signifikant systoliskt, diastoliskt och 24 timmars ambulerande blodtrycksmätningar jämfört med monoterapi. Kombinationsbehandlingen kontrollerade blodtrycket till en nivå under 140/90 mm Hg hos 74 procent av patienterna.

Studier har visat att kombinationer av ACE-hämmare och diuretika uppnår blodtryckskontroll hos cirka 80 procent av patienterna.20,23-25 Typiska resultat uppnåddes i en av de större dubbelblinda, placebokontrollerade studierna.23

I denna studie23 fick 505 patienter med diastoliskt blodtryck på 100 till 114 mm Hg placebo, lisinopril (10 mg per dag), hydroklortiazid (12,5 eller 25 mg per dag) eller kombinationen av lisinopril (10 mg per dag) och hydroklortiazid (12,5 eller 25 mg per dag). Alla läkemedelsbehandlingar var effektivare än placebo när det gällde att sänka blodtrycket, men kombinationen av antihypertensiva behandlingar gav störst effekt (figur 2).23

Ingen signifikanta skillnader i blodtryckssänkning observerades för de två doserna av hydroklortiazid, oavsett om läkemedlet användes ensamt eller i en kombination.23 Negativa metabola effekter observerades endast för regimer som innehöll hydroklortiazid i en dos av 25 mg per dag. Serumkaliumnivåerna var signifikant lägre endast vid monoterapi med hydroklortiazid på 25 mg per dag. Serumglukosmätningarna ökade med dosen 25 mg som användes som monoterapi eller i kombination med lisinopril.

Studien23 visade att kombinationen bestående av 10 mg per dag lisinopril och 12,5 mg per dag hydroklortiazid tolererades väl. De vanligast observerade biverkningarna var faryngit (14 procent av mottagarna), ökad hosta (6 procent), yrsel (2 procent), huvudvärk (12 procent) och asteni (4 procent). Hosta var den enda biverkan som var vanligare i denna grupp än i placebogruppen.

Baserat på denna stora studie23 är kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel som innehåller en ACE-hämmare och en lägre dos av hydroklortiazid mer önskvärda. Det är viktigt att vara medveten om att doserna av ACE-hämmare i de blodtryckssänkande läkemedelskombinationerna inte når upp till de måldoser av ACE-hämmare som rekommenderas för behandling av kongestiv hjärtsvikt, vilket kan vara en begränsning för dessa patienter26 .

Angiotensin-II-antagonister och diuretika

För patienter för vilka kombinationer av ACE-hämmare och diuretika är indicerade men som inte tolereras på grund av hosta finns angiotensin-II-receptorantagonist-diuretikakombinationer. Angiotensin-II-receptorantagonister verkar genom att blockera specifik angiotensin II subtyp I och därigenom selektivt hämma de vasoaktiva egenskaperna hos angiotensin II.

En studie27 utvärderade effekten av losartan i en dosering på 50 mg per dag, hydroklortiazid i en dosering på 12,5 mg per dag och kombinationsbehandling med 50 mg per dag losartan och 6,25 eller 12,5 mg per dag hydroklortiazid. Behandlingarna jämfördes med varandra och med placebo (figur 3).27 Den största antihypertensiva effekten uppstod med kombinationen av 50 mg losartan och 12,5 mg hydroklortiazid. Denna behandling sänkte det diastoliska blodtrycket till mindre än 90 mm Hg (eller en minskning på 10 mm Hg eller mer) hos 78 procent av patienterna. Kombinationen av losartan med den lägre hydroklortiaziddosen (6,25 mg) visade ingen fördel jämfört med monoterapi med losartan. Inga signifikanta skillnader i biverkningar kunde tillskrivas kombinationen av losartan (50 mg) och hydroklortiazid (12,5 mg) jämfört med placebo.