Sammanfattning och introduktion
Abstract
Virologiskt misslyckande, eller oförmåga att bibehålla eller uppnå virusundertryckning under detekterbara gränser (<50 kopior/mL), inträffar hos vissa patienter med infektion med humant immunbristvirus (hiv)-1, trots att de står på en potent antiretroviral (ARV) behandling. Enligt nuvarande riktlinjer är målet för behandlingen att uppnå och bibehålla hiv-1 RNA under detekterbara nivåer, med rekommendationer om att byta regim vid virologiskt misslyckande på grund av de negativa konsekvenserna av högre grader av viremi. I och med införandet av potenta, nyare medel ökar sannolikheten för att detta mål ska kunna uppnås hos behandlingserfarna patienter. Det är inte alla patienter som drabbas av virologiskt misslyckande under behandling som drabbas av omedelbar virologisk och immunologisk nedgång; vissa patienter upplever ihållande låga, men påvisbara, nivåer av hiv-1 RNA i intervallet 50-1000 kopior/mL. Tröskelvärdet för när viremi på låg nivå (LLV) blir prediktivt för sjukdomsprogression varierar mellan olika studier, även om det finns belägg för att ofullständig virussuppression leder till ackumulering av resistensmutationer med en samtidig ökning av viral replikation, minskning av CD4-cellantalet, ökad risk för virologisk progression och klinisk försämring. Med ökande resistens äventyras dessutom framtida behandlingsalternativ. Även om det finns kliniska konsekvenser när en patient bibehålls på en misslyckad regim kan det vara att föredra att fördröja ett byte av behandling om chansen till resuppression är liten. I och med införandet av nya ARV-preparat inom befintliga klasser som har visat betydande aktivitet mot resistenta virus, samt införandet av två nya klasser av ARV-preparat, har hiv-behandlingen gått in i en ny era. Möjligheterna att konstruera regimer som är aktiva mot multiresistent virus har utökats.
Introduktion
Viremi i humant immunbristvirus (hiv)-1 erkänns som en viktig prognostisk indikator för sjukdomsprogression hos hiv-1-infekterade patienter. Viral belastning (VL) fungerar också som en surrogatmarkör för behandlingssvar1 och förutsäger starkt utvecklingen till aids och död. Högaktiv antiretroviral behandling (HAART) minskar hiv-1-viremi och leder till betydande minskningar av hivrelaterad sjuklighet och dödlighet.
I nuvarande riktlinjer anges att målet med HAART är att undertrycka och bibehålla VL under detekterbara nivåer (<50 kopior/mL). Trots att de står på en potent antiretroviral (ARV) regim upplever vissa patienter ihållande detekterbar viremi över analysens detektionsgräns, vilket kan betraktas som en indikator på virologiskt misslyckande.
Studier har utvärderat effekten av lågviremi (LLV), ofta definierad som konsekvent låg men påvisbar VL (<1000 kopior/mL), på utvecklingen av hiv-1-infektion. Enligt nuvarande behandlingsriktlinjer finns det liten skillnad mellan denna definition av LLV och virologiskt misslyckande (vilket ifrågasätter om det faktiskt är kliniskt relevant att skilja mellan LLV och virologiskt misslyckande), även för behandlingserfarna patienter.
Klinisk forskning tyder på negativa konsekvenser av ofullständig virologisk suppression. Konsekvenserna av ofullständig virologisk suppression för den kliniska utvecklingen och effekterna av HAART-intervention granskas här i ljuset av nya kliniska data.
