Luftemboli
Synonymer
Venös luftemboli, Arteriell luftemboli
Relaterat tillstånd
Vaskulär luftemboli
Beskrivning av problemet
Definition
Luftemboli är insättning av luft i antingen den venösa eller arteriella cirkulationen. Det kan vara en komplikation till venös eller arteriell kateterisering, en komplikation till kirurgi eller sekundärt till trauma.
Kliniska kännetecken
Hypoxi
Takykardi
Hypotoni
Mental statusförändring
Hjärtstillestånd
Förebyggande:
Nödbehandling
Giv 100 % extra syrgas.
Överväg att placera patienten i vänster lateral decubitus och något Trendelenburg, för att försöka flytta luften mot höger kammarspets och låta den försvinna med tiden.
Om neurologiska symtom föreligger, överväg då, i samråd med en hyperbar specialist, att förflytta patienten till en anläggning med kapacitet för hyperbart syre.
Om en central kateter redan finns på plats kan du överväga att försöka aspirera luft från höger förmak.
Diagnos
Det rätta kliniska scenariot: Kirurgi (särskilt upprättstående neurokirurgi), placering/avlägsnande av kärlkateter eller dykning (särskilt i samband med lungsjukdom och flygresor).
Kliniska symtom, inklusive andnöd, hosta, hypotoni, kardiovaskulär kollaps, förändring av mentalt status, kramp eller fokalt neurologiskt underskott, utvecklas snabbt eller omedelbart efter ett kirurgiskt eller kärlrelaterat ingrepp.
Transthorakalt ekokardiogram: kan se luft; upptäcka högra hjärtats belastning, diagnostisera en patent foramen ovale (vilket gör att patienterna löper ökad risk för cerebral luftemboli)
I OR: prekordialt Doppler ultraljud
Kontrastfri thorax-CT kan upptäcka PTX eller subkutant emfysem.
Ofta kan luft i centrala kärl ses på lungröntgen om luftvolymen är tillräckligt stor och centralt belägen.
EKG (ospecifik): ST-förhöjning, takyarytmier
Huvud CT: Om neurologiska brister
Närvaro av akut hypoxi, takykardi och/eller hypotoni i ett relevant kliniskt scenario är oroande för luftemboli. Detta kan inträffa vid insättning eller avlägsnande av en central venkateter, särskilt när patienten inspirerar. Andra kirurgiska ingrepp där flera kärl exponeras för luft kan innebära en risk för patienten. Det kan också ses under neurokirurgi (särskilt om patienten är placerad i upprätt läge) och operationen utförs tillräckligt långt ovanför hjärtat så att det centrala venösa trycket inte är tillräckligt högt för att förhindra att luft tränger in i kärlsystemet. Kejsarsnitt tenderar också att vara högriskprocedurer. Slutligen löper laparoskopiska ingrepp som innebär att luft förs in i en kroppshåla också risk att orsaka en luftemboli.
Specifik behandling
Förmedla 100 % extra syrgas.
Positionera patienten för att förhindra obstruktion av höger ventrikelkanal (vänster lateral decubitus och Trendelenburg).
Om patienten är stabil för förflyttning och neurologiska manifestationer föreligger, överväg hyperbar syrebehandling.
Stödja hemodynamiken. Om patienten är i chock relaterad till luftemboli beror det sannolikt på höger hjärtsvikt. Pressorer ska väljas i enlighet med detta (dobutamin etc.). Om hjärtstillestånd inträffar kan HLR underlätta förflyttning av den obstruktiva luftbubblan.
För arteriell luftemboli under en hjärtkateterisering är det största orosmomentet att luftbubblan ska färdas ner i en kranskärlsartär och fastna och orsaka distal ischemi. Den bästa behandlingen i dessa fall är att kontinuerligt spola kranskärlet med saltlösning och försöka spola ut luftbubblan. Kardiell ischemi och ventrikelflimmer kan vara sällsynta komplikationer om de inte behandlas akut.
Sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition
I det stora flertalet fall försvinner venösa luftembolier spontant. Tillfälliga stödåtgärder som extra syrgas och patientens positionering gör att luften försvinner och inte orsakar några permanenta skador.
Arteriell luftemboli kan orsaka myokardiell ischemi, stroke eller ischemi i distala extremiteter och/eller organ beroende på vilket kärl som drabbas. I dessa sällsynta fall bör långtidsuppföljningen bestämmas av den sida som påverkas.
Luftemboli som har hemodynamisk betydelse är en sällsynt händelse. Om symtomen med takykardi, hypotoni och hypoxi inte försvinner inom några minuter till en timme eller om det inte finns några definitiva tecken på luft på vare sig eko- eller radiologisk avbildning, bör ytterligare utredning göras för att leta efter andra orsaker till hemodynamisk instabilitet.
Patienterna bör övervakas noga, men det finns ingen konsensus om hur länge patienten bör övervakas efter en händelse när symtomen har försvunnit. Hyperbar behandling kan upprepas flera gånger och avslutas först när ingen ytterligare klinisk förbättring observeras.
Patofysiologi
En luftemboli kan orsaka obstruktion i små eller stora kärl och omfattningen av skadan är relaterad till luftmängden och hur snabbt luften tränger in i kärlet. Detta kan vara livshotande när luftbubblan är tillräckligt stor för att hindra blodflödet på höger sida av hjärtat. Ofta kan detta dock vara en subklinisk händelse utan någon större skada eftersom lungorna kan filtrera bort luftbubblan. Om det finns en patent foramen ovale kan detta leda till att en venös embolism kommer in i den arteriella cirkulationen med möjlighet att avbryta det cerebrala blodflödet, vilket kan leda till CVA-liknande symtom.
Förutom kärlobstruktion kan en luftembolism orsaka skador på de endotelceller som utgör blodkärlens väggar. Denna skada kan resultera i frisättning av cytokiner som ökar kapillärläckaget både systemiskt och i lungorna. Den förstnämnda kan resultera i SIRS och den sistnämnda i lungödem.
Epidemiologi
Förekommer särskilt hos patienter som genomgår medicinska eller kirurgiska ingrepp, särskilt de som sitter i sittande ställning (neurokirurgiska ingrepp) eller där kärlsystemet exponeras för luft eller manipuleras eller kräver luftinsufflation (laparoskopiska ingrepp). En ökad förekomst rapporteras också vid kejsarsnittsförlossningar och nack- och höftoperationer. Den rapporteras mycket mer sällan vid ingrepp som perkutan biopsi i bröstet, ERCP, hjärtkirurgi eller vid lumbalpunktioner.
Prognos
Prognosen vid luftemboli är till stor del beroende av hastigheten och volymen av den luft som förs in i cirkulationen och patientens underliggande komorbiditeter. Den totala dödligheten varierar mellan 50 % och 80 %.
Särskilda överväganden för sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.
N/A
Vad finns det för belägg?
Mirski, M.A.. ”Diagnos och behandling av vaskulär luftemboli”. Anesthesiology. vol. 106. 2007. 164-77.
Vann, R.D.. ”Dekompressionssjuka”. Lancet. vol. 377. 2010. s. 153-64.
Kapoor, T.. ”Luftemboli som orsak till systemiskt inflammatoriskt responssyndrom”: A case report”. Critical Care. vol. 7. 2003. pp. R98-100.
Wu, C.C.. ”Komplikationer vid CT-styrd perkutan nålbiopsi av bröstkorgen: Förebyggande och hantering”. AJR. vol. 196. 2011. pp. W678-82.
Gibson, A.J., Davis, F.M.. ”Hyperbaric oxygen in the treatment of post cardiac surgical strokes – a case series and review of the literature”. Anesth Intensive Care. vol. 38. 2010. 175-84.
