Lumbalpunktion:

30 jan 2015

Biokemiska markörer i cerebrospinalvätska (CSF) är alltmer användbara i klinisk diagnostik och forskning, men det kan vara en utmaning att få människor att gå med på en lumbalpunktion, särskilt i USA. Bara tanken på nålen ger vissa människor kalla kårar, och andra är rädda för den huvudvärk som ibland följer. Finns det ett sätt att minimera denna bieffekt? I JAMA Neurology av den 26 januari rapporterar forskare under ledning av Randall Bateman, Washington University School of Medicine, St. Louis, om metoder för insamling av CSF som sannolikt ger upphov till huvudvärk, antingen direkt efter ingreppet eller under den följande veckan. Även om volymen av den insamlade CSF framstod som den största faktorn kan nålens storlek och hållning under ingreppet också bidra.

”Detta ger goda bevis för att det kan finnas olika faktorer som leder till omedelbar huvudvärk jämfört med allvarligare huvudvärk på längre sikt”, säger Krista Moulder från WashU.

Huvudvärk som uppkommer strax efter avtappningen kan bero på att trycket på CSF sjunker till följd av volymen som dras ut ur systemet. Detta leder till att blodkärlen i det centrala nervsystemet utvidgas tillfälligt, vilket sätter tryck på känsliga vävnader som omger hjärnan och kanske orsakar friktion på kranialnerver. Att ligga ner lindrar vanligtvis problemet. Eftersom hjärnan producerar cirka 20 ml CSF per timme ersätter den snabbt den förlorade vätskan och dessa smärtor försvinner snabbt. Huvudvärk som däremot utvecklas under de närmaste dagarna tros komma från ett fortsatt CSF-läckage genom en reva i dura mater – det membran som omger ryggmärgen – även om det inte är klart hur detta orsakar huvudvärk (se Sakurai et al., 2013). Om obehaget kvarstår kan en person behandlas med ett blodplåster, där läkaren injicerar en bolus av patientens blod precis ovanför punkteringen för att koagulera och täppa till läckaget.

För att undersöka faktorer som leder till de olika typerna av huvudvärk undersökte förstaförfattaren Andrés Monserrate, University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, journaler från 338 lumbalpunktioner som utförts i observationsstudien DIAN (Dominantly Inherited Alzheimer Network), en multicenterforskningsstudie av personer som löper risk att drabbas av autosomalt dominerande Alzheimers sjukdom. I studien anges ett protokoll för insamling av CSF, men det finns utrymme för viss flexibilitet. Patienterna kan till exempel ge CSF liggande eller sittande, forskarna kan dra CSF med en 22- eller 24-gauge nål och de kan sätta in den på ett av flera ställen. De ska samla in minst 17 ml, men volymerna i den här studien varierade från 3 till 33 ml. Forskarna följde upp varje patient per telefon dagarna efter ingreppet.

De 338 personer som fick lumbalpunktioner var i genomsnitt 40 år gamla och varierade från cirka 20 till 70 år. Ungefär 22 procent fick huvudvärk direkt efter ingreppet, 17,5 procent fick huvudvärk efter 24 timmar och 4,4 procent fick ett blodplåster. Hur mycket CSF som drogs ut verkade vara den största faktorn för om huvudvärk uppstod. Omedelbar huvudvärk uppstod oftare hos personer som gav mer än 30 ml, möjligen på grund av den snabba minskningen av CSF-trycket. De flesta av dem som gav mindre än 17 ml mådde bra direkt efter tappningen, men hade oftare huvudvärk nästa dag. I dessa fall kan CSF fortsätta att läcka genom punktionen efter att nålen dragits ut eftersom vätskans tryck fortfarande är relativt högt, föreslår författarna. Detta kan förhindra att duralrevanten läker. Att ta mellan 17 och 30 ml kan vara säkrast, föreslog de.

Oförvånande nog kan kanske också nålens storlek spela en roll. Jämfört med 22-gauge-nålen var den mindre 24-gauge-nålen förknippad med färre huvudvärk totalt sett och krävde ingen behandling med blodplåster. Det mindre hålet som lämnas av den mindre nålen kan läka lättare. Att ge CSF i sittande ställning tenderade också till högre andel omedelbar huvudvärk, möjligen på grund av att fallet i CSF-trycket är mer uttalat i upprätt ställning.

Flera studier har placerat incidensen av huvudvärk efter lumbalpunktion mellan 0,1 och 36 procent (se Jabbari et al., 2013), och de siffror som rapporteras här ligger inom det intervallet. I en nyligen genomförd prospektiv studie följdes komplikationer efter lumbalpunktion hos 689 patienter från minnesenheter i Spanien, och man fann en incidens av huvudvärk på 24,8 procent (se Alcolea et al., 2014). De fann att yngre ålder och användning av skärande nålar – som skär genom vävnaden i stället för att sprida den öppet – var förknippade med högre risk.

Rapporter om låg incidens innefattar sannolikt äldre deltagare, vars risk för ryggmärgspunktionshuvudvärk generellt sett är lägre, höll forskaren med om (se van Oosterhout et al., 2013). En studie i Sverige rapporterade till exempel att endast 2,6 procent av 1 089 personer som i genomsnitt var 70 år gamla fick huvudvärk efter en spinalpunktion (se Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, Göteborgs universitet, som var medförfattare till studien, tillade att forskarna bad patienterna att ringa tillbaka för att rapportera eventuella symtom, i stället för att följa upp var och en individuellt. Även om detta kan ha underskattat den verkliga förekomsten kan den uppföljning som används i den aktuella artikeln leda till falska positiva resultat, skriver han till Alzforum. Han påpekade att studien bekräftar säkerheten för lumbalpunktioner och att upp till 30 ml verkar rimligt att ta. Den mängden kommer att möjliggöra mer forskning utan ökad kostnad, påpekade han.

Cynthia Carlsson, University of Wisconsin, Madison, tyckte att huvudvärkfrekvensen efter 24 timmar verkade hög jämfört med den 2-procentiga frekvensen som hon ser vid sin institution, där deltagarna i genomsnitt är cirka 52 år gamla. Hon föreslog att en ännu mindre nål, 25-gauge, och användning av försiktig aspiration i stället för att förlita sig på gravitationen, minskar den tid som nålen tränger in i subarachnoidalrummet och därmed minskar risken för en dural reva. Hon sade att de flesta av hennes studiedeltagare inte har Alzheimers sjukdom, och att det kanske är något med AD-patologin som kan öka risken för huvudvärk. ”Att utvärdera dessa förfaranden i olika populationer kommer att hjälpa oss att komma fram till standardiserade insamlingsmetoder, som kan skilja sig åt beroende på ålder eller förekomst av sjukdom”, sade hon till Alzforum.

”Varje studie som visar att lumbalpunktionen är tolererbar och säker är en stor fördel för området”, sade Moulder. Även om akademiker anser att det är säkert, tvekar många patienter och till och med läkare att använda det. Den här artikeln visar att den stora majoriteten av patienterna inte upplever några biverkningar, konstaterade Moulder. Under ledning av John Morris, också vid WashU, och Walter Kukull, University of Washington, Seattle, genomför Moulder en prospektiv studie för att undersöka förekomsten av komplikationer efter lumbalpunktion från flera centra i USA (se webbseminarium i augusti 2010). De kommer att ta hänsyn till patientens kognitiva status, patientens och läkarens attityd, den typ av nål som används, insamling av CSF genom aspiration eller gravitation samt läkarens erfarenhet. De planerar att presentera sina preliminära resultat vid den kommande internationella konferensen för Alzheimer’s Association.-Gwyneth Dickey Zakaib

Webinar Citations

1. Untapped Resource? Ny studie för att öka acceptansen för CSF-analys 20 sep 2010

Konferenscitat

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 sep 2014

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Lumbalpunktionsrelaterat läckage av cerebrospinalvätska vid magnetresonansmyelografi: är det ett kliniskt betydelsefullt fynd? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisposing factors. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Lumbapunkturens genomförbarhet vid undersökning av biomarkörer i cerebrospinalvätska för Alzheimers sjukdom: en multicenterstudie i Spanien. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Låg incidens av huvudvärk efter lumbalpunktion hos 1 089 konsekutiva patienter från minneskliniken. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Fortsatt läsning