Mätning av kroppstemperatur med hjälp av en tympanisk termometer

Introduktion

Kroppstemperaturen är en av de viktigaste fysiologiska observationerna som bör registreras när en patient läggs in på sjukhus, och som bör övervakas regelbundet när det är kliniskt lämpligt. Små förändringar i kroppstemperaturen kan vara en indikation på akut sjukdom och är en viktig komponent i National Early Warning Score 2 (NEWS2) (Royal College of Physicians, 2017).

Sjuksköterskor måste veta hur de ska mäta kroppstemperaturen på ett korrekt och tillförlitligt sätt, eftersom felaktiga resultat kan påverka diagnos och behandling, leda till att man misslyckas med att identifiera patientens försämring och äventyra patientsäkerheten (McCallum och Higgins, 2012). Det är därför viktigt att sjuksköterskor förstår betydelsen av onormala temperaturmätningar och, när de delegerar denna uppgift till oregistrerad personal, ser till att de är kompetenta och vet när de ska rapportera oro.

Reglering av kroppstemperatur

Kroppens temperatur regleras av det termoregulatoriska centret i hypotalamus genom olika fysiologiska mekanismer, till exempel svettning, utvidgning/konstriktion av perifera blodkärl och rysningar (Waugh och Grant, 2018). Kroppstemperaturen stiger och sjunker i linje med ökningar och minskningar av ämnesomsättningen. Värme frigörs under perioder av ökad metabolisk aktivitet, t.ex. skelettmuskel-, lever- och matsmältningsorganens aktivitet. Rysningar – en repetitiv muskelaktivitet – ökar värmeproduktionen när det finns en möjlighet att kroppstemperaturen kan sjunka under det normala.

Värme förloras från kroppen på fyra sätt:

• Strålning – förflyttning av värme från utsatta delar av kroppen med högre temperatur till omgivningen med lägre temperatur. Detta är den vanligaste mekanismen för värmeförlust;
• Konvektion – värmeöverföring från kroppen genom flödet eller rörelsen av luft, till exempel genom att sitta framför en fläkt;
• Konduktion – värmeöverföring på grund av direktkontakt med kallare ytor, till exempel genom att ligga på en kall yta;
• Utdunstning – svettning (Waugh och Grant, 2018).

Normalvärden

Kroppstemperaturen representerar balansen mellan värmeproduktion och värmeförlust, och en normal kroppstemperatur accepteras allmänt som 36,9 °C – den optimala temperatur som behövs för att upprätthålla den enzymaktivitet som krävs för metabolismen. Vid hälsa kan den dock variera från 36,0-37,5 °C (Dougherty och Lister, 2015), och lätta ökningar kan förekomma på kvällen, under träning och hos kvinnor efter ägglossning (Waugh och Grant, 2018). I ruta 1 beskrivs termer som används för att beskriva kroppstemperaturen.

NEWS2

NEWS2 baseras på ett enkelt aggregerat poängsystem där en poäng tilldelas mätningar av fysiologiska tecken, inklusive temperatur; de andra tecknen är andningsfrekvens, syremättnad, systoliskt blodtryck, pulsfrekvens och medvetandegrad eller ny förvirring (RCP, 2017). Onormala temperaturmätningar utanför intervallet 36,0-38,0 °C (RCP, 2017) är ett betydande resultat som föranleder ökad frekvens av övervakning samt ett svar från en legitimerad sjuksköterska (tabell 1).

Källor till pyrexi

Det finns många orsaker till pyrexi, bland annat:

• Infektion;
• Hög omgivningstemperatur – värme och luftfuktighet i miljön kan minska mängden värme som förloras genom huden;
• Mediciner – amfetaminderivat, såsom metylendioxymetamfetamin (MDMA eller ”Ecstasy”) och anestesimediciner, kan orsaka malign hyperpyrexi;
• Stroke som innebär en skada på hypotalamus;
• Hjärtstillestånd – pyrexi är vanligt under de första 48 timmarna efter hjärtstillestånd (Nolan et al, 2015);
• Ökad muskelaktivitet efter ansträngande träning eller under långvariga kramper;
• Endokrina störningar, t.ex. sköldkörtelstorm;
• Hjärtinfarkt när det finns en inflammatorisk reaktion på skador på hjärtmuskeln.

Undertiden uppvisar patienter en pyrexi av okänt ursprung; detta är en konsekvent förhöjd kroppstemperatur >37,5°C i över två veckor utan diagnos, trots undersökningar.

Sepsis och temperatur

Det finns en vanlig missuppfattning om att patienter med sepsis alltid kommer att uppvisa en pyrexi. Hos vuxna anses till exempel en temperatur <36,o°C vara en gul flaggvarning hos en patient som misstänks ha sepsis och detta kräver omedelbar utredning.

I barn <5 år som har en misstänkt diagnos av sepsis anses en temperatur <36,0°C vara ett varningstecken med röd flagg.

Causer till hypotermi

Det finns många orsaker till hypotermi, bland annat:

• Exponering för en kall miljö, till exempel nedsänkning i kallt vatten;
• Underliggande sjukdomar som hypotyreos, hepatisk encefalopati och cerebrovaskulär olycka;
• Sociala faktorer som dåligt boende/ otillräcklig uppvärmning, undernäring eller missbruk av alkohol;
• Brännskador, som kan leda till överdriven värmeförlust.

Barn (på grund av deras omogna regleringssystem) och äldre personer (på grund av deras förändrade termoregleringsmekanismer) löper risk att utveckla hypotermi.

Under vissa omständigheter kan hypotermi framkallas under vissa typer av hjärtkirurgi när det används för att skydda hjärnan från perioder med lågt blodflöde. Riktad temperaturhantering (tidigare kallad terapeutisk hypotermi) som används efter hjärt- och lungstillestånd, när patienten ligger kvar i koma för att skydda hjärnan från lågt blodflöde, blir allt vanligare (Nolan et al, 2015).

Mätning av temperatur

Indikationer för mätning av kroppstemperatur är bland annat:

• Baslinjeobservation vid intagning/ första konsultation och som en del av NEWS2-bedömningen;
• Rutinobservationer vid sängen och andra vitala tecken för att bidra till tidig upptäckt av akut sjukdom och försämring;
• Observationer i samband med transfusion av blodprodukter för att upptäcka tecken på transfusionsreaktion;
• Bedömning vid akut sjukdom som en del av ABCDE-metoden. Sjuksköterskor bör manuellt kontrollera hudtemperaturen som en del av bedömningen av cirkulationen (C) – svala periferier kan tyda på cirkulationschock – och mäta kroppstemperaturen som en del av exponeringen (E);
• Som en del av NEWS2-bedömningen.

Mätningsfrekvens

The National Institute for Health and Care Excellence (2007) rekommenderar att vuxna patienter på akuta sjukhus ska få fysiologiska observationer, inklusive kroppstemperatur, registrerade vid den första bedömningen eller intagningen och därefter övervakas minst var 12:e timme, såvida inte ett beslut har fattats på högre nivå om att öka eller minska övervakningsfrekvensen.

Metoder för att mäta kroppstemperatur

Metoder för att mäta kroppstemperaturen inkluderar:

• Tympantermometer – används ofta i klinisk praxis (figur 1);
• Enkla kemiska punkttermometer – används ofta till spädbarn och små barn;
• Rektaltermometer – används ofta vid misstanke om hypotermi;
• Ösofagus-/näsofarynxsonder, blåsesond eller lungartärskateter: tillförlitliga metoder, men används i allmänhet endast på intensivvårdsavdelningar.

Kemiska termometrar för huvudet är otillförlitliga och bör inte användas av hälso- och sjukvårdspersonal (NICE, 2019).

Samma plats bör användas för på varandra följande temperaturmätningar och dokumenteras, eftersom byte mellan olika platser kan ge avläsningar som är svåra att tolka (Jevon och Joshi, 2020).

Tympanisk temperaturmätning

Tymfmembranet har samma blodtillförsel från karotis som hypotalamus: mätning av tympanisk membrantemperatur och speglar därför kärntemperaturen (Jevon och Joshi, 2020).

Försiktighet bör iakttas när man använder tympanisk termometer, eftersom dålig teknik kan göra att mätningen är felaktig. Temperaturskillnaderna mellan öronkanalens öppning och trumhinnan kan vara så mycket som 2,8 °C (Jevon och Joshi, 2020).

För att säkerställa noggranna temperaturmätningar bör tympantermometerns sond placeras så att den passar bra i öronkanalen. Detta förhindrar att omgivande luft vid öppningen av hörselgången kommer in i den, vilket resulterar i en falskt låg temperaturmätning. Storleken på den externa akustiska meatusen (hörselgången), förekomst av cerumen (öronvax), operatörens teknik och patientens position kan påverka mätningens noggrannhet.

Arslan et al (2011) fann att avläsningar med hjälp av en tympanisk termometer hos patienter som hade legat på det ena örat var signifikant högre i det örat än i det exponerade örat. Studien omfattade 68 friska unga människor som inte hade några tecken på urladdning eller infektion i örat eller infektion i de övre luftvägarna. Dougherty och Lister (2015) föreslår att patienter inte ska ligga på sidan i 20 minuter innan deras temperatur mäts med en tympanthermometer.

Infektionsförebyggande

Termometern är ett viktigt verktyg för klinisk bedömning, men den kan bli kontaminerad av mikroorganismer. Det är viktigt att följa lokala riktlinjer för förebyggande och kontroll av infektioner, inklusive rengöring av utrustning. Icke-sterila handskar behövs inte rutinmässigt för detta förfarande. Sjuksköterskor måste bedöma enskilda patienter med avseende på risken för exponering för blod och kroppsvätskor (Royal College of Nursing, 2020) och känna till lokala riktlinjer för handskanvändning.

Procedur med användning av en elektronisk tympanthermometer

Utrustning:

• Elektronisk tympanthermometer som har rengjorts och underhållits i enlighet med lokal policy;
• Rengör engångssondspetsen;
• Avfallspåse.

1. Dekontaminera händerna och montera utrustningen.
2. Förbered dig för patienten, förklara förfarandet och få samtycke.
3. Förvissa dig om vilket öra som användes vid tidigare avläsningar och använd samma öra vid efterföljande avläsningar.
4. Säkerställ att patienten befinner sig i en bekväm ställning.
5. Dekontaminera händerna.
6. Inspektera öronkanalen för att se om det finns något problem som kan påverka noggrannheten i avläsningen, inklusive förekomst av cerumen, öronutflöde och främmande föremål. Om du upptäcker ett problem, välj en annan plats och dokumentera och rapportera dina problem.
7. Sätt på den elektroniska termometern och sätt på en ny sondspets enligt tillverkarens rekommendationer (fig. 2a).
8. Tryck försiktigt öronsnäckan uppåt och bakåt (fig. 2b).
9. Sätt in termometern i den yttre akustiska meatusen och se till att den sitter ordentligt (fig. 2c).
10. Dryck på knappen på apparaten för att mäta temperaturen och en avläsning visas.
11. För bort termometern från hörselgången och släng sondspetsen i avfallspåsen.
12. Säkerställ att patienten är bekväm och dekontaminera händerna.
13. Dokumentera avläsningen, inklusive datum och tid, och platsen där avläsningen gjordes. Om NEWS2 används, beräkna poängen när andra observationer är genomförda och anteckna den i NEWS-journalen eller på handdatorn. Se vid behov till att lokala protokoll för eskalering följs.
14. Säkerställ att den elektroniska tympanthermometern rengörs och förvaras enligt tillverkarens riktlinjer.