Patienter med en cancerdiagnos får utstå flera komplikationer och påfrestningar, särskilt när sjukdomen fortskrider. Tyvärr kan själva behandlingarna också resultera i försvagande biverkningar som ytterligare ökar deras lidande.
En av de sjukdomsutvecklingar som är förknippade med cancer är malign pleurautgjutning (MPE), som drabbar cirka 15 % av patienterna med cancer.1 En pleurautgjutning är en vätskeansamling mellan de parietala och viscerala pleurala skikten som omger lungan.2-6 När patienterna diagnostiseras med en MPE befinner de sig för det mesta i ett avancerat stadium av sin sjukdom. MPE beräknas förekomma hos cirka 150 000 personer med cancer per år i USA.7 Det normala pleurarummet innehåller 10 till 20 ml vätska, som fungerar som smörjmedel och gör att lungorna kan röra sig smidigt när patienten andas. Varje dag produceras cirka 5 l eller mer pleuravätska som rör sig i hela pleurarummet.3,8 Pleurautgjutning uppstår när mer vätska produceras än vad som absorberas från utrymmet. Pleurautgjutningar kan också uppstå av andra orsaker än cancer, t.ex. kongestiv hjärtsvikt, levercirrhos, tuberkulos, eller med en lungemboli, eller efter öppen hjärtkirurgi. Den här artikeln kommer endast att behandla MPE.
Lokaliserade orsaker till vätskeansamling i pleurarummet tenderar att vara från antingen själva tumören som orsakar ökad permeabilitet hos membranen eller andra orsaker relaterade till obstruktion. Till exempel kan tumören obstruera vener eller lymfdräneringsvägar, vilket gör att vätska kan ansamlas i utrymmet; huvudstambronkustumörer kan obstruera bronkerna, vilket orsakar atelektas och en utgjutning på grund av minskat pleuratryck; obstruktion på grund av lunginflammation kan orsaka en utgjutning; och slutligen kan en tumör obstruera de thorakala dukterna, vilket ger upphov till en chyleutgjutning.9 Dessa är de förmodade orsakerna till att vätska inte kan strömma genom pleurarummet som den normalt skulle ha gjort och förblir instängd där.
Många maligniteter kan leda till utveckling av lungsjukdom eller lungmetastaser, vilket skulle kunna leda till MPE; de vanligaste maligniteterna är dock adenokarcinom i lungan, metastaserad bröstcancer, äggstockscancer, avancerat lymfom och mesoteliom.3,8,10-13 Patienter som har utvecklat en MPE presenterar ofta plötslig svår andfåddhet, med eller utan bröstsmärta, och även en torr hosta, vilket i slutändan påverkar deras livskvalitet.14
Diagnos
Att bekräfta en pleurautgjutning, för att inte tala om en MPE, kan ibland visa sig vara en utmaning. Som nämnts ovan kan många olika medicinska tillstånd orsaka en pleurautgjutning; att bekräfta att den överflödiga vätskan i pleurarummet kommer från en malign orsak kan därför vara lite svårare. Vid fysisk undersökning kommer patienten att ha minskade andningsljud på den drabbade sidan och det kommer att finnas en dunkling över den drabbade sidan vid percussion.12 En lateral decubitus-röntgen av bröstkorgen, eller mer specifikt en datortomografi (CT) av bröstkorgen, är nödvändig för att bekräfta en ökad volym vätska i utrymmet. På röntgen kan utgjutningar uppvisa ett menisktecken, som verkar konkavt på toppen av utgjutningen.8 Thorakalt ultraljud kommer med största sannolikhet att visa på en överdriven vätskeansamling i pleurarummet, och denna metod är användbar om klinikern behöver avlägsna en del av vätskan för diagnostisk testning. Ultraljud är också användbart för att diagnostisera små utgjutningar, upptäcka förtjockning av pleura eller diafragma, eller när patienterna endast kan vara i liggande ställning, t.ex. de som befinner sig i kritiskt tillstånd.12
Nästan bör ett prov av vätskan tas för att avgöra om vätskan är ett exudat eller ett transudat. I en utmärkande artikel om transudat och exudat gjorde Richard Light och kollegor skillnad mellan de två genom att definiera ett transudat som att det sker av mekaniska skäl som förhindrar att vätskan återabsorberas, och ett exudat som att det sker när någon annan sjukdom påverkar pleuraytan, t.ex. inflammation eller en malignitet.15
Ett prov på minst 50 ml vätska bör tas för testning. Om pleurautgjutningen är transudativ, vilket vanligtvis indikerar att orsaken till utgjutningen är systemisk (t.ex. ett av de godartade tillstånd som anges ovan), bör själva tillståndet behandlas systemiskt för att minska ytterligare utveckling av pleurautgjutningar. Om utgjutningen däremot är exsudativ är den i allmänhet av en mer lokal orsak och därför bör behandlingen också vara lokal. De ”Light-kriterierna”, som utvecklats av Richard Light, är vad de flesta kliniker använder för att skilja mellan transudativa och exudativa utgjutningar.9 En patient måste uppfylla ett eller flera av följande laboratorievärden för att få diagnosen exsudativ effusion:
– Proteinnivå >0,5 i antingen pleuravätska eller serum
– Laktosdehydrogenas (LDH) nivå >0.6 i antingen pleuravätska eller serum
– Pleuravätska LDH-nivå mer än två tredjedelar av den övre normalgränsen för LDH i serum9
Andra tester kan också utföras för att särskilja ett exsudat i pleuravätskan: cellräkning och differentialräkning, glukos, pH, cytologi och odlingar för bakterier, mykobakterier och svamp även i vätskan. Som Light påpekat är cytologi av pleuravätska ett av de snabbaste sätten att fastställa en MPE, med en diagnostisk noggrannhet på cirka 60 %.8,9,11 Pleuravätska som är grovt blodig är ofta ett tecken på malignitet om trauma har uteslutits. Tumörmarkörer i pleuravätska har analyserats men har visat sig vara föga lovande när det gäller att upptäcka MPE. Markörerna CA 15-3 och CYFRA 21-1 är förmodligen de bästa, men de är inte tillräckligt känsliga eller specifika för att verkligen vara till hjälp.10 Att testa vätskan för sensibiliserande mutationer i den epidermala tillväxtfaktorreceptorn är en av de nyare undersökningarna, och den kan hjälpa till att avgöra vilka läkemedel som kommer att ha ett mer gynnsamt svar på tumören.8,16,17 Pleurabiopsi är förmodligen det sista tillvägagångssättet för att diagnostisera en MPE, där radiologiskt styrd biopsi via datortomografi är det bästa sättet att erhålla ett lämpligt prov med minsta möjliga morbiditet för patienten.12 Kliniker kan också erhålla en pleurabiopsi i operationssalen när de utför något av de kirurgiska ingrepp som nämns nedan. När typen av effusion väl är diagnostiserad kan en lokal behandling, såsom pleurodos eller en pleurakateter, inledas som beskrivs senare i denna artikel.
Det är viktigt att tänka på att patienter som diagnostiseras med MPE i allmänhet bara har 3 till 12 månader kvar att leva, eftersom det är en metastaserande process som inträffar nära slutet av patientens liv.1,12-14,18 Patienter med bröst- och äggstockscancer eller lymfom kan få systemisk behandling (kemoterapi) för att behandla sin sjukdom, vilket kan bidra till att behandla MPE. Patienter med lungcancer eller mesoteliom kan också få kemoterapi, men nyttan är begränsad, så kliniker måste avgöra nyttan jämfört med riskerna för dessa patienter.10,18 Det har bedrivits en hel del forskning om administrering av vissa typer av systemiska kemoterapeutika medan patienten fortfarande har vätska i pleurarummet. Forskning om metotrexat har fastställt att detta läkemedel, med tanke på dess struktur och farmakokinetik, administreras bäst när pleurarummet är tomt för att minska toxiciteten för patienten. Nyligen genomfördes studier med pemetrexed, eftersom dess struktur och viss farmakokinetik liknar metotrexats struktur och farmakokinetik och eftersom detta läkemedel ofta används vid behandling av icke-småcellig lungcancer och mesoteliom. Forskare och kliniker har inte riktigt nått konsensus om pemetrexed; vissa kliniker anser att det är nödvändigt att dränera pleurautgjutningen innan patienten får pemetrexed, och andra anser att det är säkert att ge pemetrexed även om utgjutningen inte har dränerats.19 Anekdotiskt sett föredrar kliniker att utgjutningen dräneras innan någon behandling påbörjas. Eftersom systemisk behandling kan ta tid innan den visar något värde kan lokala behandlingar för att lindra symtomen behöva användas under tiden.
Sjuksköterskor kan hjälpa till under denna tidiga diagnosfas genom att lugna patienten, genomföra en grundlig undersökning och ge syre för att trösta patienten vid andnöd och ångestdämpande mediciner vid behov. Sjuksköterskan bör uppmuntra patienten att ta viloperioder för att spara energi och att äta små måltider med kaloririka livsmedel för att öka energin.6 Sjuksköterskan kan också utbilda patienten om diagnostisk testning och de metoder som kan användas för att minska MPE.
Terapeutiska alternativ för behandling av malign pleurautgjutning
Medicinsk thoracentes
Medicinsk thoracentes är en tillfällig åtgärd som innebär att en kateter placeras i pleurarummet under ultraljudsstyrning för att erhålla vätskeprover (diagnostisk thoracentes) eller för att dränera utrymmet på vätska för att ge symtomlindring (terapeutisk thoracentes). På grund av de obstruktiva eller osmotiska orsaker som nämndes tidigare och som hindrar vätskan från att lämna utrymmet, tillsammans med det faktum att vätska fortsätter att produceras i utrymmet, kommer vätska att åter ackumuleras utan ett mer permanent terapeutiskt förfarande.11,13,18,20 För att förhindra obehag för patienten och reexpansion av lungödem bör vätska avlägsnas långsamt och inte överstiga 1 500 till 2 000 mL åt gången. Reexpansionslungödem förekommer i mindre än 0,5 % av fallen där för mycket vätska avlägsnas för snabbt, vilket gör att den drabbade lungan på den sidan reexpanderar för snabbt. I avsaknad av övervakning av pleuratrycket, som ofta inte används i dessa fall, bör klinikern vara uppmärksam på patienten och eventuella klagomål på bröstsmärta under ingreppet.3,11,20
Medicinsk thoracentes kan utföras av läkare, lungläkare och/eller radiologer. Den genomförs bäst under ultraljudsstyrning, men platsen kan markeras via ultraljud för att göra det möjligt att utföra thoracentesen vid ett senare tillfälle; studier visar dock att det finns en större risk för pneumothorax när ingreppet utförs på detta sätt. En lungröntgen bör alltid följa på en thoracentes så att klinikern kan avgöra om vätskan avlägsnades framgångsrikt från utrymmet och om patienten inte har utvecklat en pneumothorax under ingreppet.11 Patienten bör instrueras att rapportera varje plötslig bröstsmärta eller andnöd till sin kliniker och övervakas med avseende på tecken och symtom på bröstsmärta, andnöd, hypotoni och infektion. Eftersom det här ingreppet kan utföras i öppenvården måste patienterna utbildas om tecken och symtom på eventuella problem och vem de ska kontakta om ett problem skulle uppstå.
Thoracentes kan utföras mer än en gång på en patient. Om det fastställs att en patient har en liten, långsamt reackumulerande utgjutning, kan klinikern besluta att thoracentesis är det terapeutiska alternativet att välja för att kontrollera patientens MPE. I idealfallet behöver det bara göras några få gånger. Klinikern kan besluta att använda thoracentes för att kontrollera en aktivt döende patients MPE för att undvika ett mer invasivt ingrepp. En annan komplikation till thoracentes, särskilt när den upprepas regelbundet, är vätskeansamling, där vidhäftningar och ärrvävnad bildas till följd av de upprepade ingreppen. I denna situation kompartmenteras vätskan i mindre områden och all vätska kan inte avlägsnas med bara ett förfarande.3,11,20 Vävnadsplasminogenaktivator (TPA) har använts för att försöka bryta sönder dessa vidhäftningar, med måttligt goda resultat; ärrvävnaden kan dock återbildas vid en framtida tidpunkt.3,20
Placering av ett brösttubus i pleurarummet kan hjälpa klinikern att dränera utgjutningen. Den vanligaste brösttuben för detta ändamål kallas pigtailkateter, en 10-14 franska silikonkateter som placeras under fluoroskopisk vägledning. Denna typ av ingrepp utförs vanligen på kritiskt sjuka eller palliativa patienter som inte kan genomgå ett mer invasivt ingrepp. Själva katetern kan anslutas till ett slutet dräneringssystem för bröstkorgen eller till en påse som har en enkelriktad ventil. Vätska kan dräneras från utrymmet vid behov utan att orsaka alltför stora svårigheter för patienten, och det ger symtomhantering för andnöd.21,22 Patienterna bör övervakas med avseende på pneumothorax efter ingreppet. Patienter med denna typ av kateter kan vårdas i hemmet av sjuksköterskor inom hospice eller palliativ vård, som kan övervaka dem för att se till att tuben inte lossnar och för att undvika infektioner. Bröstkärlsrör med större borr används sällan vid detta ingrepp, främst på grund av obehag för patienten och de komplicerade dräneringssystem som behövs.
Kirurgiska ingrepp
Torakalkirurger utför ibland en extrapleural pneumonektomi, vilket innebär resektion av lunga, pleura, diafragma och perikard, vilket fungerar eftersom det i huvudsak tar bort pleurarummet. Denna operation, som i allmänhet är reserverad för patienter med mesoteliom, har hög morbiditet med lång återhämtningstid och stora långvariga luftläckor. För optimala resultat måste patienterna vara i ganska hygglig form före denna operation, men eftersom många av dem är nära slutet av sitt liv skulle de med största sannolikhet inte vara kandidater för detta ingrepp. Jämfört med pleurektomi, som också kan bidra till att eliminera pleurarummet, har extrapleural pneumonektomi de bästa resultaten.12,13,20,23
Ett annat ingrepp som eliminerar pleurarummet är pleurodesis.10,12,13 Den förste klinikern som utförde detta ingrepp, som beskrevs i Journal of Thoracic Surgery 1935, var Norman Bethune, en thoraxkirurg från Montreal, Kanada. Bethune och flera andra kirurger visste att om man fick ärrvävnad att bildas i pleurarummet skulle det underlätta avlägsnandet av detta. I sin forskning prövade de många taktiker, bland annat packning av utrymmet, sömnad av lungan till det parietala lungsäcken, mekanisk irritation, värme, elastiska band, tejp och slutligen produkter som gaser och dammande av lungsäcken med talkpulver. De fann att den mest fördelaktiga metoden var joderat talkpulver som blåstes in med en blåsmaskin under thorakoskopi.24
Den moderna versionen av detta förfarande är videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS) pleurodesis via insufflation eller talkpoudrage, där patienten förs till operationssalen under allmän anestesi och eventuella vidhäftningar eller ärr bryts upp via thorakoskop, biopsier tas vid behov och talk appliceras på alla ytor med hjälp av en specialiserad atomisator för att blåsa in det i alla områden. Allt detta resulterar i kemisk pleurodesis, där ärrvävnad gör att de två ytorna i de parietala och viscerala pleuraskikten fäster ihop. Därefter placeras ett bröstkorgsrör för dränering. Patienten hålls vanligen kvar på sjukhuset över natten för övervakning, inklusive vitala tecken och dränering från bröstsonden, samt lungröntgen för att utesluta pneumothorax. Pleurodos har visat sig vara cirka 78 % effektiv, med få patienter som drabbas av misslyckande eller återinsjuknande. Efter detta förfarande utvecklar ca 5-9 % av patienterna adult respiratory distress syndrome (ARDS), vilket antas vara relaterat till storleken på de talkpartiklar som används under förfarandet – större talkpartiklar (>15 μm) är bättre för patienten.3,8,11,12,25
Pleurodesis kan också utföras ”vid sängen” via ett bröströr som placeras i pleurarummet och är kopplat till en uppsamlingskammare. När all vätska har dränerats från utrymmet införs irriterande ämnen genom brösttuben för att få ärrvävnad att bildas. Många produkter har prövats genom åren: bleomycin, doxycyklin, tetracyklin och betadin, för att nämna några. Studier har återigen visat att talkum ger bäst resultat. För att underlätta processen görs talken till en slam och injiceras i utrymmet via brösttuben, som sedan kläms i flera timmar. Tidigare fick klinikerna låta patienten byta position under den tid som talken fanns i utrymmet för att försöka få upp slammet på alla ytor, men forskningen har visat att detta är onödigt. I allmänhet lossas tuben efter flera timmar och får dräneras i cirka 24 timmar, varefter den avlägsnas. Studier av talkslurry har visat att detta förfarande är cirka 71 % effektivt.3,8,11,12,25
Efter att ha genomfört en Cochrane-granskning konstaterade forskarna att talk som införts via slurry- eller insufflationsteknik visade sig vara det bästa av alla ämnen som prövats.26 Pleurodos verkar visa de bästa resultaten och inte visa på framtida misslyckanden om appositionen bibehålls mellan de viscerala och parietala pleurala ytorna när det skleroserande medlet placeras i utrymmet för att stimulera inflammation och framtida fibros. Denna information skulle kunna hjälpa kliniker att bestämma behandlingsförloppet för en patient, eftersom lungan ofta efter att en MPE dränerats för första gången inte återexpanderar tillräckligt för att möjliggöra pleurodos.27,28
En tunnelad pleurakateter (TPC) är en 15,5 fransk silikonkateter med en manschett som placeras i pleurarummet. Dessa katetrar kan placeras av thoraxkirurger, radiologer och, på senare tid, interventionella lungläkare, som ett polikliniskt ingrepp som görs under måttlig sedering och lokalbedövning. Katetern har en envägsventil i änden för att förhindra att pleuravätska går ut och luft kommer in i utrymmet.10-12,17 En lungröntgen efter ingreppet ska bekräfta placeringen av katetern, vätskemängden i utrymmet efter dränering och frånvaron av pneumothorax. Patienter och/eller familjemedlemmar får lära sig att tömma katetern på en föreskriven mängd vätska ett föreskrivet antal gånger per vecka med hjälp av vakuumflaskor som tillhandahålls av företaget. Vissa försäkringar täcker besökande sjuksköterskor som hjälper patienterna med detta förfarande. Denna metod för att behandla en MPE gör det möjligt för patienterna att ta hand om sig själva i hemmet. Den lindrar omedelbart symtomet andfåddhet och kan användas även om det inte finns någon apposition mellan de viscerala och parietala pleurala ytorna. Spontan pleurodes kan förekomma med dessa katetrar. Eftersom katetern är ett främmande föremål i det förmodligen oftast tomma utrymmet, och eftersom patienten har ett rutinmässigt dräneringsschema, irriterar katetern hela tiden fysiskt slemhinnans yta och orsakar inflammation, vilket förhoppningsvis resulterar i en spontan pleurodos, som inträffar hos cirka 50 % av patienterna med en TPC efter cirka två månader. Chanserna för att en spontan pleurodes ska inträffa är bättre om det finns apposition mellan de två lagren; kliniker föredrar dock TPC-metoden, även om vätskan är lokaliserad eller om det finns en instängd lunga, eftersom den uppnår symtomlindring av utgjutningen.12,17,29
Sjuksköterskor kan vara behjälpliga vid beslutet att använda en TPC för behandling genom att först utbilda patienten om processen för kateterplacering. Sjuksköterskor är också starkt involverade i att utbilda både patienten och vårdgivaren om hanteringen av TPC samt att ställa in besökande sjuksköterskor för att hjälpa till och skaffa förnödenheter för dränering av katetern åt patienten.
Utbildningen bör omfatta möjliga komplikationer. Katetrar är ett främmande föremål och kan vara en plats för infektioner. Även om dränering av katetern och byte av förband sker under sterila förhållanden måste patienterna ändå känna till tecken och symtom på infektion som de ska rapportera. TPC:er kan bli tilltäppta av fibrinbiprodukter vid platsen för envägsventilen. TPA har använts för att bryta upp fibrin, och patienterna måste få information om när de ska ringa klinikern. Om spontan pleurodos uppstår kan katetrarna avlägsnas i takt med att effusionsmängden minskar. Det har förekommit rapporter om att katetrar har brutits under avlägsnandet, så kliniker måste vara medvetna om hur de ska hantera denna situation. Det har också förekommit rapporter om utsäde av cancer längs katetern, och vissa kliniker fortsätter med kemoterapi i hopp om att förhindra detta.3,17,30
Ett par andra metoder för behandling av MPE är antingen äldre och används inte så mycket, eller så är de mycket nya och studeras fortfarande. En äldre teknik är pleuroperitoneal shunt. I denna teknik placeras en kateter i pleurarummet med en envägsventil och en pump som är ansluten till en kateter som går till peritonealrummet. Patienten lär sig att trycka på pumpen flera gånger om dagen, och detta shuntar pleuravätskan till peritonealrummet. På grund av den höga ocklusionsfrekvensen med dessa katetrar och sannolikheten för infektion använder kliniker sällan denna metod.3,10,11,17
En nyare teknik som fortfarande studeras är placering av en port (liknande en venös accessport). Patienten och vårdaren skulle få lära sig att komma åt porten med en Huber-nål och dränera utgjutningen i en vakuumflaska. Tanken är mycket lik en TPC, bara att det inte finns något på utsidan av kroppen förrän porten nås för dränering, och samma problem som orsakar problem för TPC kan uppstå med dessa portar.31
En annan ny teknik är cytoreduktiv kirurgi och hypertermisk intrathorakal kemoterapi (HITHOC) perfusion, som liknar en teknik som används för intraperitoneala tumörer. En studie avslutades i Tyskland 2012 med 16 patienter – 8 patienter med mesoteliom och 8 patienter med pleuralt tymom. Efter cytoreduktiv pleurakirurgi perfuserades patienterna med uppvärmd kemoterapi i pleurarummet. Det kirurgiska ingreppet och kemoterapin gick bra, utan något egentligt läckage av kemoterapi till andra områden, vilket händer i vissa intraperitoneala fall, förmodligen på grund av färre anastomoser i pleuralområdet. På det hela taget klarade sig thymompatienterna bättre än mesoteliompatienterna, förmodligen på grund av deras bättre prognos.32
Framtida riktningar
Kliniker är frustrerade över att behandlingen av patienter med MPE har förändrats lite sedan 1935. I slutändan kan man hoppas att målet skulle vara att bota patienten från hans eller hennes pleurametastaser, men under tiden bör kliniker vara medvetna om att de flesta av dessa patienter är nära slutet av sitt liv och att de behöver en behandling som tar hand om deras symtom, som inte kräver så mycket sjukhusvistelse och som är den mest kostnadseffektiva.
Många forskningsstudier har utförts för att fastställa det bästa sättet att behandla MPE, det vill säga, antingen talc pleurodesis eller TPC. Andra studier har undersökt kostnaden för VATS talc pleurodesis jämfört med TPC och har funnit att VATS är dyrare på grund av kostnaden för operationssalen, anestesi, minst en eller två dagars återhämtningstid på sjukhuset och normala postoperativa komplikationer, såsom luftläckage, smärta etc., som kan hålla patienten kvar på sjukhuset längre än planerat. TPC är däremot ett polikliniskt ingrepp med minimal anestesi, och patienterna kan återvända hem för att ta hand om sig själva och sin kateter efter ordentlig utbildning. TPC har dock ”dolda” kostnader, t.ex. besökande sjuksköterskor och förnödenheter för att tömma katetern 3-4 gånger i veckan.33-35
En annan trend är att ägna mer uppmärksamhet åt patientens resultat och livskvalitet. Flera forskningsstudier har granskat patienternas livskvalitet utifrån typen av MPE-behandling. Dessa studier visade att patienterna var mer nöjda när de hade en TPC; deras symtom lindrades och de kunde ta hand om katetern hemma, vilket ökade deras livskvalitet. Forskningen tittar också på resultaten när det gäller att lindra andnöd, smärta och andra symtom och hur dessa resultat för patienterna uppfylls.14,17,36
Den information som granskats innebär att det kommer att utvecklas ny teknik, operationer, kemoterapi och/eller bioterapiläkemedel för att hjälpa till med behandlingen av maligna pleurautgjutningar. Onkologisjuksköterskor kommer att ägna stor uppmärksamhet åt forskningen och lära sig att arbeta med alla nya förfaranden som kommer att hjälpa deras patienter. Men för tillfället måste kliniker behandla patienterna med individualiserad terapi som lindrar deras symtom och gör att de kan njuta av sitt återstående liv på ett kvalitativt sätt.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Malign pleurautgjutning inom den palliativa vården. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Managing pleural effusions. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Maligna pleurautgjutningar: en översikt. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnosis and management of patients with pleural effusions. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Bildbehandling av pleurautgjutningar hos vuxna. UpTo Date-webbplats. www.uptodate.com. Uppdaterad den 7 januari 2014. Accessed December 9, 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Caring for a patient with malignant pleural effusion. Omvårdnad. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Pleurala sjukdomar. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malign pleurautgjutning och algoritmbehandling. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Pleurautgjutningar. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. Multidisciplinär behandling av malign pleurautgjutning. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Behandling av maligna pleurautgjutningar. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Behandling av maligna pleurautgjutningar. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. En uppdatering av hanteringen av malign pleurautgjutning. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Bedömning av livskvalitet vid malign pleurautgjutning som behandlas med pleurakateter i kroppen: en prospektiv studie. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleurautgjutningar: den diagnostiska separationen av transudat och exudat. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR- och KRAS-mutationer i lungcancer i den nederländska befolkningen: ökad frekvens av EGFR-mutationer i maligna pleurautgjutningar av lungadenokarcinom. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. Interventionella terapier för maligna pleurautgjutningar: nutid och framtid. Respirology. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Malign pleurautgjutning: medicinska metoder för diagnos och behandling. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Pemetrexed safety and pharmacokinetics in patients with third-space fluid. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Behandling av maligna pleurautgjutningar. UpToDate-webbplats. www.uptodate.com. Uppdaterad den 16 december 2013. Tillgänglig 25 januari 2015.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Pigtail catheters vs large-bore chest tubes for management of secondary spontaneous pneumothoraces in adults. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Studie av pigtailkatetrar för thorakostomi med rör. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. Behandling av pleurakarcinos med malign pleurautgjutning. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: en ny teknik för avsiktlig framställning av pleurala adhesioner som en förberedelse till lobektomi. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Fas III intergruppsstudie av talc poudrage vs talc slurry sclerosis för malign pleurautgjutning. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. Efficacy and safety of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleural controversy: pleurodesis versus indwelling pleural catheters for malignant effusions. Respirology. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Tunneled pleural catheters: an update for 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Tunneled pleural catheter dysfunction: case report and review of complications. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Användning av en subkutan implanterbar pleuraport vid behandling av återkommande malign pleurisy: fem års erfarenhet baserad på 168 subkutana implanterbara pleuraporter. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cytoreduktiv kirurgi och hypertermisk intrathorakal kemoterapiperfusion för maligna pleuratumörer: perioperativ hantering och klinisk erfarenhet. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. Användningen av pleurakatetrar med kvarboende för behandling av malign pleurautgjutning-direkta kostnader på ett nederländskt sjukhus. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Behandling av malign pleurautgjutning: en kostnadseffektiv analys. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. Effekten av tunnelformade pleurakatetrar på livskvaliteten hos patienter med maligna pleurautgjutningar. Respiration. 2013;85(1):36-42.
