MCPC – Missställningar och missbildningar

Missbildningar och missbildningar

Missbildningar är onormala positioner av fosterhuvudets topp (med bakhuvudet som referenspunkt) i förhållande till det maternella bäckenet. Malpresentationer är alla andra presentationer av fostret än vertex.

PROBLEM

• Fostret har ett onormalt läge eller en onormal presentation som kan leda till förlängd eller hindrad förlossning.

ALLMÄNT HANTERING

• Gör en snabb utvärdering av kvinnans allmäntillstånd inklusive vitala tecken (puls, blodtryck, andning, temperatur).

• Bedöm fostrets tillstånd:

– Lyssna på fostrets hjärtfrekvens omedelbart efter en sammandragning:

– Räkna fostrets hjärtfrekvens i en hel minut minst en gång var 30:e minut under den aktiva fasen och var 5:e minut under den andra fasen.

– Om fostrets hjärtfrekvens är avvikande (mindre än 100 eller mer än 180 slag per minut), misstänker du att det föreligger fetalt lidande.

– Om membranen har spruckit, notera färgen på den dränerande fostervattnet:

– Förekomst av tjockt mekonium indikerar ett behov av noggrann övervakning och eventuellt ingripande för hantering av fosterdysfori.

– Avsaknad av dränerande vätska efter membranens spricka är en indikation på minskad volym av fostervatten, vilket kan vara associerat med fosterdysfori.

• Giv uppmuntran och stödjande vård.

• Se förlossningens framskridande med hjälp av en partograf.

Anmärkning: Observera kvinnan noga. Malpresentationer ökar risken för uterusruptur på grund av risken för hindrade förlossningar.

DIAGNOS

BESTÄMMA DEN PRESENTERANDE DELEN

• Den vanligaste presentationen är vertex av fosterhuvudet. Om vertex inte är den presenterande delen, se tabell S-12.

• Om vertex är den presenterande delen, använd landmärken på fosterskallen för att bestämma fosterhuvudets position (bild S-9).

Figur S-9

Landmärken i fosterskallen

BESTÄMMA POSITIONEN FÖR FETALHÖDET

• Fetalhuvudet griper normalt in i mödrarnas bäcken i ett occiput transversalt läge, med fostrets occiput tvärställt i det maternella bäckenet (fig. S-10).

Figur S-10

Occiput transversala positioner

• Vid nedstigning roterar fosterhuvudet så att det fetala occiputet är anteriort i det maternella bäckenet (Fig S-11). Om ett occiput transversalt läge inte lyckas rotera till ett occiput främre läge bör det hanteras som ett occiput posteriort läge.

Figur S-11

Occiput anterior position

• Ett ytterligare kännetecken för en normal presentation är en väl böjd vertex (Fig S-12), med fostrets occiput lägre i vagina än sinciput.

Figur S-12

Välflexerad vertex

• Om fosterhuvudet är välflexerat med occiput anterior eller occiput tvärs över (vid tidig förlossning), fortsätt med förlossningen.

• Om fosterhuvudet inte är occiput anterior, identifiera och hantera felställningen (tabell S-11).

• Om fosterhuvudet inte är den presenterande delen eller om fosterhuvudet inte är väl böjt, identifiera och hantera felställningen (tabell S-12).

TABELL S-11 Diagnostik av felställningar

TABELL S-12 Diagnostik av felställningar

HANTERING

OCCIPUT POSTERIOR POSITIONER

Spontan rotation till främre position förekommer i 90 % av fallen. Stoppad förlossning kan förekomma när huvudet inte roterar och/eller sjunker ner. Förlossningen kan kompliceras av perineala revor eller utvidgning av en episiotomi.

• Om det finns tecken på obstruktion eller om fostrets hjärtfrekvens är onormal (mindre än 100 eller mer än 180 slag per minut) i något skede, ska förlossning ske genom kejsarsnitt.

• Om membranen är intakta, bryt membranen med en fosterkrok eller en Kocherklämma.

• Om livmoderhalsen inte är helt dilaterad och det inte finns några tecken på obstruktion, öka arbetet med oxytocin.

• Om cervix är helt dilaterad men det inte sker någon nedstigning i den expulsiva fasen, bedöm om det finns tecken på obstruktion (tabell S-10):

– Om det inte finns några tecken på obstruktion, förstärk förlossningen med oxytocin.

• Om cervix är helt dilaterad och om:

– fosterhuvudet är mer än 3/5 palperbart ovanför symphysis pubis eller huvudets främre benkant är över -2 station, utför kejsarsnitt;

– fosterhuvudet är mellan 1/5 och 3/5 ovanför symphysis pubis eller huvudets främre benkant är mellan 0 station och -2 station:

– Förlossning genom vakuumextraktion och symphysiotomi;

– Om operatören inte är kunnig i symphysiotomi, utför kejsarsnitt;

– huvudet befinner sig inte mer än 1/5 ovanför symphysis pubis eller den främre beniga kanten av fosterhuvudet befinner sig på 0 station, förlossning genom vakuumextraktion eller med tång.

BROW PRESENTATION

Vid brow presentation är förlossning vanligtvis omöjlig och det är vanligt att förlossningen stannar upp. Spontan omvandling till antingen vertexpresentation eller ansiktspresentation kan sällan förekomma, särskilt när fostret är litet eller vid fosterdöd med maceration. Det är ovanligt att spontan omvandling sker med ett medelstort levande foster när membranen har spruckit.

• Om fostret är vid liv ska förlossning ske genom kejsarsnitt.

• Om fostret är dött och:

– livmoderhalsen inte är helt utvidgad, förlös genom kejsarsnitt;

– livmoderhalsen är helt utvidgad:

– Förlossning genom kraniotomi;

– Om operatören inte behärskar kraniotomi, förlossning genom kejsarsnitt.

Förlora inte pannan genom vakuumextraktion, utloppstång eller symphysiotomi.

FACE PRESENTATION

Hakan tjänar som referenspunkt för att beskriva huvudets position. Det är nödvändigt att endast skilja mellan hak-anterior-positioner där hakan är anterior i förhållande till det maternella bäckenet (fig. S-24 A) och hak-posterior-positioner (fig. S-24 B).

Figur S-24

Ansiktspresentation

Långdragna förlossningar är vanliga. Huvudet kan sjunka ner och levereras genom böjning i hak-anteriorläge. I hak-posteriorläget blockeras dock det fullt utsträckta huvudet av korsbenet. Detta förhindrar nedstigning och förlossningen avbryts.

KIN-ANTERIORE POSITION

• Om livmoderhalsen är helt dilaterad:

– Tillåt att fortsätta med normal förlossning;

– Om det går långsamt framåt och det inte finns några tecken på obstruktion (tabell S-10), förstärk förlossningen med oxytocin;

– Om nedstigningen är otillfredsställande, förlös med tång.

• Om livmoderhalsen inte är helt dilaterad och det inte finns några tecken på obstruktion, öka arbetet med oxytocin. Granska framstegen på samma sätt som vid vertexpresentation.

CHIN-POSTERIOR POSITION

• Om livmoderhalsen är helt dilaterad, förlös genom kejsarsnitt.

• Om livmoderhalsen inte är helt dilaterad, övervaka nedstigning, rotation och framsteg. Om det finns tecken på obstruktion, förlös genom kejsarsnitt.

• Om fostret är dött:

– Förlös genom kraniotomi;

– Om operatören inte behärskar kraniotomi, förlös genom kejsarsnitt.

Förlora inte genom vakuumextraktion för presentation av ansikte.

KOMPOUND PRESENTATION

Spontan förlossning kan endast ske när fostret är mycket litet eller dött och uppblött. Stoppad förlossning inträffar i det expulsiva stadiet.

• Replacering av den prolapsade armen är ibland möjlig:

– Hjälp kvinnan att inta knä-bröstläge (fig. S-25);

– Skjut armen ovanför bäckenkanten och håll den där tills en sammandragning trycker in huvudet i bäckenet.

– Fortsätt med hantering för normal förlossning.

Figur S-25

Knä-bröstläge

• Om ingreppet misslyckas eller om navelsträngen prolapsar, ska förlossning ske genom kejsarsnitt.

Bredvidliggande förlossning

Långvarig förlossning med bredvidliggande förlossning är en indikation för akut kejsarsnitt. Om arbetet inte fortskrider måste det betraktas som ett tecken på eventuell disproportion (tabell S-10)

Frekvensen av sätespresentation är hög vid för tidig förlossning.

FÖRSKEDLIGT ARBETE

Helst bör varje förlossning i sätesbjudning äga rum på ett sjukhus med kirurgisk möjlighet.

• Försök med extern version om:

– sätesläge föreligger vid eller efter 37 veckor (före 37 veckor är det mer sannolikt att en lyckad version spontant återgår till sätesläge);

– vaginal förlossning är möjlig;

– membranen är intakta och fostervattnet är tillräckligt;

– det finns inga komplikationer (t.ex.

• Om den externa versionen är framgångsrik, fortsätt med normal förlossning.

• Om den externa versionen misslyckas, fortsätt med vaginal förlossning i sätesläge (se nedan) eller kejsarsnitt.

Vaginal förlossning i sätesläge

• En vaginal förlossning i sätesläge som utförs av en kvalificerad vårdgivare är säker och genomförbar under följande förutsättningar:

– komplett (fig S-20) eller frank breech (fig S-21);

– adekvat klinisk pelvimetri;

– fostret är inte för stort;

– inget tidigare kejsarsnitt på grund av disproportion mellan huvud och bäcken;

– böjt huvud.

• Undersök kvinnan regelbundet och registrera framstegen på en partograf.

• Om membranen brister, undersök kvinnan omedelbart för att utesluta navelsträngsframfall.

Anmärkningar: Brist inte membranen.

• Om navelsträngen prolappar och förlossningen inte är nära förestående, förlös genom kejsarsnitt.

• Om det finns avvikelser i fosterhjärtfrekvensen (mindre än 100 eller mer än 180 slag per minut) eller om förlossningen är utdragen, förlös genom kejsarsnitt.

Anmärkningar: Mekonium är vanligt vid sätesförlossning och är inte ett tecken på fetalt lidande om fosterhjärtfrekvensen är normal.

Kvinnan ska inte pressa förrän livmoderhalsen är helt utvidgad. Fullständig dilatation bör bekräftas genom vaginal undersökning.

KAESAREDSKAP FÖR Bredvidliggande förlossning

• Kesaredeklaration är säkrare än vaginal förlossning i sätesläge och rekommenderas i följande fall:

  • :

  – dubbelt fotled i bråck;

  – litet eller missbildat bäcken;

  – mycket stort foster;

  – tidigare kejsarsnitt för disproportion mellan huvud och bäcken;

  – översträckt eller böjt huvud.

  Anmärkning: Elektivt kejsarsnitt förbättrar inte utfallet vid för tidig förlossning i sätesläge.

  KOMPLIKATIONER

  Fetala komplikationer vid sätesläge är bland annat:

  • bandprolaps;

  • förlossningstrauma till följd av utsträckt arm eller huvud, ofullständig dilatation av livmoderhalsen eller disproportion mellan huvud och bäcken;

  • asfyxi till följd av navelsträngsprolaps, navelsträngskompression, placentaavlossning eller stoppat huvud;

  • skada på bukorgan;

  • bruten nacke.

  TRANSVERSE LIE OCH SHOULDER PRESENTATION

  • Om kvinnan har tidiga förlossningar och membranen är intakta, försök med extern version:

  – Om extern version lyckas, fortsätt med normal förlossning;

  – Om extern version misslyckas eller inte är tillrådligt, förlös genom kejsarsnitt (sidan P-43).

  • Bevaka om det finns tecken på navelsträngsprolaps. Om navelsträngen prolapsar och förlossningen inte är nära förestående, förlös genom kejsarsnitt.

  Observera: Ruptur av livmodern kan inträffa om kvinnan lämnas obevakad.

  I modern praxis förlöses ihållande tvärgående liggande under förlossningen genom kejsarsnitt oavsett om fostret är levande eller dött.