Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud: De vanligaste frågorna om rapportering av Medicare-bedrägerier

Vad potentiella visselblåsare behöver veta om att rapportera bedrägerier i statliga hälsovårdsprogram.

Vad är bedrägeri inom hälso- och sjukvården?

I sin enklaste form inträffar bedrägeri inom hälso- och sjukvården när en enskild person eller enhet, t.ex. en läkare, ett sjukhus, ett apotek, ett hemsjukvårdsföretag eller en klinik, medvetet lämnar in en falsk ansökan eller gör en oriktig framställning av fakta för att erhålla betalning från ett statligt sjukförsäkringsprogram.

Sjukvårdsbedrägeri inträffar också när en enskild person eller enhet som inte själv är en vårdgivare, men som på något sätt deltar i eller drar nytta av hälso- och sjukvårdssystemet (t.ex. ett läkemedelsföretag, ett sjukförsäkringsbolag, en apoteksförvaltare eller en tillverkare av medicintekniska produkter), medvetet får någon annan – ofta en oskyldig patient eller vårdgivare – att lämna in en falsk ansökan om betalning från ett statligt sjukförsäkringsprogram.

En tredje typ av bedrägeri inom hälso- och sjukvården inträffar när en person eller enhet begär, tar emot, erbjuder eller betalar ersättning – som kan vara vad som helst av värde – för att förmå eller belöna hänvisningar till varor eller tjänster som ersätts av statliga hälso- och sjukvårdsprogram. Sådana betalningar är ”kickbacks” och är olagliga enligt Anti-Kickback Statute.

Finally, healthcare fraud includes certain forms of self-interest referrals by physicians to clinical laboratories, outpatient clinics, or other entities in which the physician has a financial interest. Sådana hänvisningar kan eventuellt strida mot Stark Law.

De vanligaste målen för bedrägerier inom hälso- och sjukvården är statliga och federala regeringsprogram: Medicare, Medicaid och Tricare. Medicare är det federala sjukförsäkringsprogram som främst omfattar äldre personer. Medicaid är ett gemensamt statligt och federalt program som försäkrar personer med låg inkomst eller funktionshinder. Tricare är ett sjukförsäkringsprogram för aktiva och pensionerade medlemmar av den amerikanska militären och deras familjer.

Alla ovanstående typer av bedrägerier inom hälso- och sjukvården kan bekämpas med hjälp av visselblåsare enligt den federala False Claims Act och jämförbara statliga och lokala False Claims Acts. Vissa delstater, däribland Kalifornien och Illinois, tillåter också visselblåsare att ta itu med vårdbedrägerier som riktar sig mot privata sjukförsäkringsprogram.

Sjukvårdsbedrägerier i alla former slösar bort skattebetalarnas pengar och skadar patienterna genom att leda till för lite, för mycket eller helt enkelt olämplig vård. Även om justitiedepartementet med hjälp av visselblåsare återvinner miljarder dollar i vårdbedrägerier varje år, uppskattar den federala regeringen att ytterligare miljarder dollar förblir oupptäckta.

Tillbaka till början

Vad kan anmälas som Medicare-bedrägeri?

För att skydda Medicare-programmets integritet kan och bör alla misstänkta bedrägerier inom hälso- och sjukvården rapporteras till statliga myndigheter.

Vårdgivare och andra som ägnar sig åt bedräglig verksamhet gör det på olika sätt. En av de vanligaste metoderna är att lämna in en ansökan om ersättning för hälso- och sjukvårdstjänster, inklusive behandlingar eller medicinska tester, som aldrig har utförts.

Att bedriva bedrägeri med hjälp av tjänster som inte har utförts kan innebära att man skapar ”spökpatienter”, som antingen är helt påhittade och inte existerar, eller som är riktiga patienter som aldrig har fått de tjänster som anges i ersättningsansökan.

På samma sätt kan en vårdgivare också göra vad som kallas ”uppkodning”. Medicinska förfaranden betecknas på ansökningsblanketter med ett antal specifika faktureringskoder. Uppkodning sker när vårdgivaren lämnar in en ansökan med en faktureringskod för ett allvarligare (och därmed dyrare) förfarande än vad som faktiskt utfördes.

Fakturering av tjänster som faktiskt inte utfördes skrapar bara på ytan av de metoder som används för att lura Medicare. Andra typer av bedrägerier är att betala kickbacks för att få patienter att remittera, fakturera för behandlingar eller förfaranden som inte är medicinskt nödvändiga och använda falska och vilseledande uttalanden för att marknadsföra läkemedel eller medicintekniska produkter för användningsområden som inte är godkända av FDA.

Besök vår sida om visselblåsare inom hälso- och sjukvården för att få mer information om vilka typer av aktiviteter som räknas som bedrägeri mot Medicare.

Tillbaka till början

Hur blir jag en visselblåsare om Medicare-bedrägeri?

Anspråk på Medicare-bedrägeri kan drivas enligt False Claims Act (FCA), som gör det möjligt för alla som har kännedom om bedrägeri mot staten att väcka talan på statens vägnar. Så länge det påstådda bedrägeriet var inriktat på ett statligt program och inte redan har offentliggjorts, är det troligt att den bedrägliga verksamheten kan bli föremål för åtgärder enligt FCA.

Det första steget för att bli en visselblåsare inom Medicare är att anlita en advokat som har erfarenhet av att lämna in anmälningar om visselblåsning. Stämningar som görs enligt FCA följer en unik uppsättning förfaranden, så det är avgörande att anlita en advokat som kan hjälpa dig att navigera i processen och presentera ditt starkaste fall för regeringen. Regeringen kommer faktiskt ofta att avvisa whistleblower-klagomål som väckts enligt FCA om visselblåsaren inte företräds av en advokat.

Advokaterna på Constantine Cannon har stor erfarenhet av att företräda visselblåsare. Kontakta oss idag för att tala konfidentiellt om ditt fall.

Tillbaka till början

Vilka belöningar får man för att anmäla Medicare-bedrägerier?

Enskilda personer som väcker talan enligt FCA har generellt sett rätt till mellan 15 och 25 % av de medel som regeringen kan återvinna. Om regeringen inte ingriper i tvisten och visselblåsaren går vidare och framgångsrikt löser fallet utan hjälp från regeringen har visselblåsaren rätt till en högre andel: mellan 25 och 30 % av det belopp som återvinns.

Denna belöning beror på en särskild del av FCA som kallas ”qui tam”-bestämmelsen. Om regeringen till exempel ingriper och kan återvinna 100 miljoner dollar, skulle din visselblåsarbelöning normalt ligga på mellan 15 och 25 miljoner dollar. Om regeringen inte ingriper kan din maximala belöning vara så hög som 30 miljoner dollar.

Beloppet för visselblåsarens belöning beror på det totala belopp som regeringen återvinner och på många andra faktorer, bland annat kvaliteten på den information som visselblåsaren lämnar till regeringen och den hjälp som visselblåsaren och visselblåsarens ombud tillhandahåller. Ju mer erfaren din advokat är, desto bättre är dina chanser att komma ut med en betydande belöning för den tid och ansträngning som lagts ner på att avslöja vårdbedrägeriet.

Förutom en monetär belöning kan du potentiellt också bidra till att avslöja brottslig verksamhet. Visselblåsare som avslöjar bedrägerier inom hälso- och sjukvården tillhandahåller en viktig offentlig tjänst genom att lyfta fram annars oupptäckta brott i ljuset.

Tillbaka till början

Innses det ett rättsligt skydd för visselblåsare inom sjukvården?

Många visselblåsarärenden inleds av personer som befinner sig nära källan till den bedrägliga verksamheten, t.ex. anställda på läkemedelsföretag som betalar mutor till läkare för att de ska förskriva företagets läkemedel, och som riskerar att utsättas för repressalier från sin arbetsgivare. För att förhindra detta förbjuder FCA uttryckligen repressalier mot visselblåsare. Dessutom har många delstater sina egna lagar som ger rättsmedel vid felaktig uppsägning eller diskriminering.

Enligt avsnitt 3730(h) i FCA har en anställd som avskedas, degraderas, trakasseras eller på annat sätt diskrimineras på grund av laglig verksamhet som rör FCA-rättegången rätt till all hjälp som krävs för att göra den anställde gott. Detta inkluderar återanställning, dubbel retroaktiv lön och annan särskild ersättning, inklusive rättegångskostnader och advokatarvoden.

Tillbaka till början

Hur lång tid har jag på mig att lämna in en stämningsansökan om Medicare-bedrägeri?

Enligt FCA finns det två tidsrelaterade faktorer som avgör om en stämningsansökan om Medicare-bedrägeri kan väckas: lagens preskriptionstid och regeln om att man är först med att väcka talan.

Enligt FCA måste en stämningsansökan väckas antingen sex år efter det datum då den falska anspråksansökan lämnades in eller tre år efter det att regeringen vet eller borde ha vetat om den, beroende på vilket som inträffar senast. I båda fallen får stämningen inte väckas mer än tio år efter det att den bedrägliga verksamheten ägde rum.

Det andra övervägandet är regeln om att man ska vara först med att lämna in en ansökan. Generellt sett är det bara den första personen som väcker en talan enligt FCA om ett specifikt beteende som har rätt att gå vidare. Därför är det viktigt att lämna in stämningen så snabbt som möjligt. Detta är ytterligare en anledning till varför det är mycket viktigt att anlita en erfaren qui tam-advokat för att hjälpa till med att utforma och lämna in stämningsansökan.

Tillbaka till början

Har du funderat på att slå larm om Medicare-bedrägeri?

Att anmäla bedrägerier inom hälso- och sjukvårdsbranschen är ett viktigt beslut som kräver beslutsamhet och mod. För att se till att dina intressen företräds på rätt sätt och att du får den ersättning du förtjänar är det viktigt att rådgöra med en erfaren whistleblower-advokat om ditt fall. Kontakta Constantine Cannon idag för en konfidentiell konsultation.

Taggad i: FCA Federal, bedrägeri inom hälso- och sjukvården, vikten av visselblåsare, Medicare, svar på frågor om visselblåsare,