Mikrovaskulära komplikationer och deras associerade riskfaktorer hos nydiagnostiserade patienter med typ 2-diabetes mellitus

Abstract

Studien syftade till att bedöma förekomsten av mikrovaskulära komplikationer och associerade riskfaktorer hos nydiagnostiserade patienter med typ 2-diabetes mellitus. En tvärsnittsstudie genomfördes på ett offentligt tertiärvårdssjukhus. Alla rekryterade patienter genomgick en omfattande undersökning för att undersöka förekomsten av mikrovaskulära komplikationer som neuropati, retinopati och nefropati. Prevalensen av någon komplikation var 18,04 %. Prevalensen av neuropati, retinopati och nefropati var 8,2 %, 9,5 % respektive 2,8 %. Triglycerider (OR, 1,01; ) och hög ålder (OR, 1,06; ) var signifikant associerade med någon komplikation. Triglycerider var signifikant associerade med neuropati (OR, 1,01; ) och retinopati (OR, 1,01; ). Att vara man innebar hög risk för nefropati (OR, 0,06; ). Dessa resultat tyder på behovet av regelbunden screening för mikrovaskulära komplikationer.

1. Introduktion

Typ 2-diabetes mellitus (T2DM) har blivit en global börda; cirka 382 miljoner människor har diagnostiserats med diabetes mellitus (DM) med en årlig prevalens på 8,2 % . Indien är det näst största landet när det gäller DM-belastning med 65,1 miljoner diagnostiserade fall .

T2DM kännetecknas av en asymtomatisk fas mellan det faktiska insjuknandet i diabetisk hyperglykemi och den kliniska diagnosen. Inträdet av T2DM är vanligtvis subtilt och många år kan förflyta innan diagnosen ställs. Denna asymptomatiska fas beräknas pågå i minst 4-7 år och följaktligen kan 30-50 % av patienterna förbli odiagnostiserade . Detta blir allt viktigare på grund av de begränsade hälsoresurserna och det otillräckliga budgetanslaget för hälsovård. T2DM kan faktiskt upptäckas vid tidpunkten för diagnosen av dess komplikationer. Mikrovaskulära komplikationer till följd av T2DM är vanliga och det finns belägg för att tidig upptäckt och identifiering av riskfaktorer för retinopati, nefropati och neuropati kan fördröja eller förhindra utvecklingen mot blindhet, njursjukdom i slutskedet och diabetiska fotsår . Långvarig obehandlad hyperglykemi är orsaken till den relativt höga prevalensen av mikrovaskulära komplikationer hos patienter med nydiagnostiserad diabetes mellitus (NDDM) . Förekomsten av mikrovaskulära komplikationer vid tidpunkten för T2DM-diagnosen visar en ökande trend i Indien.

Det är uppenbart att bevis på förekomsten av T2DM-relaterade komplikationer är viktiga för att justera politik och praxis inom diabetesvården. Screening för mikrovaskulära komplikationer hos NDDM-patienter kommer att få viktiga konsekvenser för förståelsen av behovet av kraftfull screening, effektiv prevention och hantering av T2DM samt minskade vårdkostnader.

Denna studie syftar till att bedöma prevalensen och riskfaktorerna för mikrovaskulära komplikationer hos NDDM-patienter på ett offentligt tertiärvårdssjukhus i Indien.

2. Material och metoder

2.1. Studiens utformning och miljö

En prospektiv, tvärsnittsstudie, enkelsidig, intervjubaserad studie genomfördes mellan juli 2011 och juni 2013 på endokrinologins öppenvårdsavdelning på ett offentligt tertiärvårdssjukhus som ligger i Chandigarh, Indien. Studien inleddes efter godkännande från institutets etiska kommitté (IEC, PGIMER, Chandigarh, Indien).

2.2. Rekrytering av försökspersoner

Följande öppenvårdskort granskades för att rekrytera lämpliga försökspersoner. Försökspersoner av båda könen som nyligen diagnostiserats med T2DM (≤6 månaders varaktighet) enligt American Diabetes Association (ADA) riktlinjer (slumpmässigt plasmaglukos > 200 mg/dl eller fasteblodsocker > 126 mg/dl eller HbA1c ≥ 6,5) och som var villiga att ge ett informerat samtycke i förväg ingick i studien. Alla NDDM-personer måste genomgå en omfattande medicinsk undersökning för bedömning av mikrovaskulära komplikationer.

2.3. Variabler och datakällor

Anthropometriska mätningar inklusive vikt, längd (med hjälp av stadiometer), kroppsmasseindex (BMI; kg/m2) och midjeomfång (med hjälp av ett oelastiskt och flexibelt tejp i mittpunkten mellan den nedre marginalen av det minst palpabla revbenet och överkanten av höftbenskammen närmast 0,1 cm) utfördes vid rekryteringstillfället. Information om socioekonomiska och livsstilsegenskaper (rökning och alkoholkonsumtion) inhämtades genom patientintervjuer vid rekryteringstillfället. För att bedöma den socioekonomiska statusen användes den modifierade Kuppuswamy-skalan, som omfattar utbildningsnivå, yrke och månadsinkomst för familjen. Kliniska nivåer av systoliskt blodtryck (SBP) och diastoliskt blodtryck (DBP), serumlipider, blodglukos och glykerat hemoglobin (HbA1c) samt lever- och njurfunktionsnivåer hämtades från tillgängliga kliniska journaler (under de senaste tre månaderna).

Blodtrycket mättes i sittande ställning i höger arm till närmaste 2 mmHg med en kvicksilversfygmomanometer (Diamond Deluxe BP-apparat, BP Instruments, Pune, Indien), och deltagarna ansågs vara hypertoniska om de tog blodtryckssänkande medicinering (dokumenterat i klinikjournalen) eller SBP ≥ 140 mmHg eller DBP ≥ 90 mmHg. HbA1c mättes med hjälp av Variant-maskinen (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Serumkolesterol (kolesterolesterasoxidas-peroxidas-amidopyrin-metoden), serumtriglycerider (glycerolfosfatoxidas-peroxidas-amidopyrin-metoden) och högdensitetslipoproteinkolesterol (direktmetod polyetylenglykolpreparerade enzymer) mättes med hjälp av Beckman Coulter AU 2700/480 Autoanalyser (Beckman AU (Olympus), Irland).

2.4. Mikrovaskulära komplikationer

Bedömning av neuropati gjordes med hjälp av 10 gm Von Frey-monofilament (VMF), pinprick-sensationer, fotledsreflexer och tröskel för vibrationsuppfattning (VPT). 10 gm VMF placerades vinkelrätt mot huden och tryck applicerades tills filamentet precis böjdes med en kontakttid på 2 sekunder. Oförmåga att uppfatta känslan på någon plats ansågs som onormal. Dessutom kontrollerades förekomst eller avsaknad av fotledsreflex med hjälp av en slaghammare. Därefter kvantifierades neuropatin med biothesiometer (Dhansai Laboratories, Mumbai, Indien); den mättes på fem olika ställen på fötterna (distala plantarytan och metatarsalarna) på båda benen. Spänningen ökades långsamt med 1 millivolt per sekund (mV/sek) tills försökspersonen angav att han eller hon hade känt den första vibrationskänslan. Medelvärdet av fem mätningar av båda benen beräknades och togs med i analysen. Neuropatin ansågs vara lindrig om VPT-avläsningen hittades mellan 20 och 24 mV, måttlig (25-39 mV) och svår (>39 mV) . Inledningsvis bekräftades varje diabetespatient av läkaren att han hade DPN om han fick diagnosen med ett eller flera onormala resultat av 10 gram VMF, pinprick-sensationer och fotledsreflexer. Därefter genomgick patienten VPT-testning för att kategorisera dem enligt svårighetsgraden av DPN.

Diagnosen retinopati bekräftades från kliniska journaler (om den redan var dokumenterad) eller skickades för en omfattande oftalmologisk undersökning som omfattade fundoskopi eller retinafotografering och mätning av synskärpa, utförd av en oftalmolog. De klassificerades i enlighet med detta i proliferativ diabetisk retinopati (PDR) eller icke-proliferativ diabetisk retinopati (NPDR) .

Diagnosen nefropati bekräftades genom uppskattning av 24 timmars urinproteinutsöndring på mer än 500 mg/dag .

2.5. Statistisk analys

Data presenterades som medelvärde och standardavvikelse (SD) eller median med interkvartilområde och antal med procentandelar. Data analyserades med hjälp av antingen två-sampel oberoende student -test eller Mann-Whitney test och tester. Variabler som ålder, kön, BMI, rökstatus, alkoholstatus och biokemiska parametrar betraktades som riskfaktorer. Multivariat logistisk regression utfördes för att uppskatta oddskvoter (OR) för att bedöma riskfaktorerna i samband med förekomst av mikrovaskulära komplikationer med 95 % konfidensintervall (CI). Ett tvåsidigt värde på mindre än 0,05 betraktades som signifikant. Förskrivningsmönstret för olika antidiabetiska läkemedel rapporterades också i form av procentandelar. Alla analyser utfördes med hjälp av SPSS version 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Resultat

3.1. Patientkarakteristika

Totalt 449 NDDM-personer ingick i studien. Bland dem fanns 206 (46 %) män och 243 (54 %) kvinnor med en medelålder på 50,4 ± 10,3 år och en medianvaraktighet för diabetes på 2,4 (0,96-4,8) månader. Totalt 81 (18,04 %) patienter visade sig ha minst en mikrovaskulär komplikation och ingen hade någon historia av makrovaskulär komplikation. Tabell 1 visar kliniska och biokemiska egenskaper baserat på förekomsten av mikrovaskulära komplikationer. Personer med mikrovaskulära komplikationer var äldre () och hade betydligt () högre HbA1c-värden. Högre triglycerid () nivåer observerades också hos försökspersoner med mikrovaskulära komplikationer.

Figur 1

Förekomst av mikrovaskulära komplikationer hos nydiagnostiserade diabetes mellitus patienter ().

Förskrivningsmönster för antidiabetiska läkemedel och läkemedel för andra komorbiditeter presenteras i tabell 3. Hos NDDM-patienter var biguanider (74 %) de vanligaste förskrivna antidiabetiska läkemedlen både som monoterapi 39 % (175) och som polyterapi 35 % (158) följt av sulfonureider 39 % (176), insulin 37 % (167) och thiazolidinedioner 6 % (29).

Totalt 80 % (359) av patienterna förskrevs ett eller flera orala hypoglykemiska medel (OHA) medan 37 % (167) förskrevs insulin ensamt eller i kombination med OHA. Av dem fick 11 % (47) av patienterna enbart insulin medan 27 % (120) fick insulin i kombination med OHA. Vidare förordnades 44 % (196) OHA-monoterapi, 33 % (147) dubbelbehandling och 4 % (16) poly-OHA-behandling. Biguanider gavs i kombination med sulfonureider hos 133 (30 %) patienter, följt av biguanider och tiazolidinedioner hos 8 (2 %) och sulfonureider och tiazolidinedioner hos 5 (1 %) NDDM-patienter. 176 (39 %) patienter förskrevs antihypertensiva läkemedel och 29 (6 %) förskrevs trombocythämmare och 47 (10 %) av försökspersonerna förskrevs lipidsänkande läkemedel.

4. Diskussion

T2DM är en komplex sjukdom, som är förknippad med en lång preklinisk asymptomatisk fas, under vilken patienterna utsätts för långvarig och ihållande hyperglykemi innan de får en klinisk diagnos. Denna tidsfördröjning mellan T2DM och den kliniska diagnosen resulterar i utvecklingen av kroniska mikro- och makrovaskulära komplikationer . I denna studie bedömde vi prevalensen av mikrovaskulära komplikationer hos 449 NDDM-patienter och fann att 18,04 % hade minst en mikrovaskulär komplikation. Harris et al. visade att debuten av nydiagnostiserad T2DM troligen inträffar ännu tidigare än 4-7 år före den kliniska diagnosen . Baserat på resultaten av vår studie kan detta förslag vara högre i utvecklingsländer som Indien.

Samma tvärsnittsstudier har gjorts i Indien och rapporterar prevalenssiffror som varierar mellan 13 och 30 %. Raman et al. studerade 248 nydiagnostiserade T2DM-patienter och rapporterade en prevalens på 30,2 % i den sydindiska befolkningen . Studier av Patel et al. och Dutta et al. rapporterade en prevalens på cirka 30 %. Den aktuella studien har rapporterat låga prevalenssiffror jämfört med ovannämnda studier. Resultaten i vår studie liknar dock en nyligen publicerad multicenterobservationsstudie från Indien utförd av Sosale et al. som rapporterade 13,15 % neuropati, 6,1 % retinopati och 1,06 % nefropati .

Denna variation i prevalensen kan bero på skillnader i ålder vid T2DM-diagnosen, urvalsstorlek, befintliga diagnostiska faciliteter och/eller varierande diagnostiska kriterier som följs i studierna.

Studien utförd av Raman et al. använde tröskelvärdet för vibrationsuppfattning som enda diagnostiska mått för bedömning av neuropati, vilket kan överskatta prevalensen av neuropati . Små urvalsstorlekar i studierna av Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. () och Patel et al. () gör att risken för bias är stor. Denna studie visade också att cirka 43 % av personerna lider av måttlig till allvarlig neuropati, vilket kräver omedelbar uppmärksamhet eftersom de löper stor risk att drabbas av fotinfektion och amputation. Högre prevalens av retinopati (9,5 %) observerades också i denna studie, vilket är högre än den prevalens som observerats i andra studier som utförts i Indien, Sosale et al. och Raman et al. och den europeiska studien av de Fine Olivarius et al. (5 %) . Retinopati är en vanlig komplikation till diabetes och är vanligtvis det första observerbara vaskulära tillståndet som är specifikt för diabetes. Obehandlad hyperglykemi kan vara en av orsakerna till den höga prevalensen av retinopati hos nydiagnostiserade personer med T2DM . Man fann en relativt låg prevalens av nefropati (2,8 %), vilket observerades av Khazai et al. (3 %) och strider mot resultaten från Raman et al. som visade en högre prevalens (10,5 %). Det är svårt att identifiera orsakerna till en sådan variation i prevalensen mellan olika populationer, men etnisk känslighet, ålder, metod för att upptäcka diabeteskomplikationer, hälso- och sjukvårdsinrättningar och andra riskfaktorer kan ha bidragit till skillnaderna.

Högre medelvärden av HbA1c observerades i den aktuella studien, eftersom uppgifterna togs vid tidpunkten för diagnosen T2DM och patienterna var nyinledda med terapin som behöver optimal tid för att visa sin effekt på HbA1c-nivåerna. Resultaten av föreliggande studie tyder på att stigande ålder, högre HbA1c- och triglyceridnivåer var riskfaktorer för närvaro av mikrovaskulära komplikationer.

Flera studier har också rapporterat att mikrovaskulära komplikationer ökar med stigande ålder . Liknande tvärsnittsstudier av Kumar et al. fann ett samband mellan triglycerider och förekomst av mikrovaskulära komplikationer . Ålder och triglyceridnivåer identifierades som oberoende riskfaktorer för neuropati. En randomiserad klinisk kontrollstudie av Wiggin et al. och några tvärsnittsstudier rapporterade också ett liknande förhållande mellan triglycerider och neuropati, vilket visas i resultaten av vår studie . Förhållandet mellan triglycerider och neuropati korrelerades för första gången 1971; därefter har mycket få studier visat det positiva sambandet mellan triglycerider och neuropati. Den exakta bakomliggande mekanismen bakom utvecklingen av neuropati i samband med förhöjda triglycerider är ännu inte klarlagd, men den kan bero på dysreglering av lipidmetabolismen i sensoriska och motoriska neuroner .

Enligt våra resultat var retinopati och nefropati starkt korrelerade med varandra i likhet med tidigare studier . Detta resultat kan vara till hjälp för att anta den kliniska betydelsen av retinopati som en stark prediktor för nefropati. Triglycerider visades som riskfaktorer i denna studie, vilket stärker bevisen från befintliga studier .

I denna studie fann vi att manligt kön och förhöjda triglyceridnivåer var riskfaktorer för utveckling av någon av de mikrovaskulära komplikationerna. En studie som utfördes av Alrawahi et al. i Oman på personer med T2DM har också visat ett positivt samband med manligt kön . Östrogenernas renoprotektiva verkan kan vara orsaken till den lägre incidensen av nefropati hos kvinnor. Den befintliga litteraturen visar dock också att östrogenernas renoprotektiva egenskaper minskar på grund av obalans i könshormonregleringen hos kvinnor med T2DM . Å andra sidan har tidigare studier visat högre nivåer av triglycerider hos personer med diabetisk nefropati . Därför har det också postulerats att lipidinducerad njurskada kan uppstå genom att stimulera TGF-β (transforming growth factor-beta) och därigenom inducera produktion av reaktiva syrearter som orsakar skador på glomeruli och glomerulärt glykokalyx .

Begränsningar. Det är en tertiär sjukhusbaserad studie så prevalensen av mikrovaskulära komplikationer kan vara överskattad och kanske inte stämmer överens med samhällsbaserade studier. Den inneboende fördelen är att diagnosen som utfördes i studien utfördes av erfarna endokrinologer, neurologer och oftalmologer så risken för diagnosfel är minimal.

5. Slutsatser och framtida konsekvenser

Denna studie bekräftar återigen att en betydande andel av patienterna som hade kliniskt betydande sjuklighet är närvarande vid diagnosen och i flera år före diagnosen av diabetes och dess komplikationer. Vår studie visade högre prevalens av retinopati, följt av neuropati och nefropati. Förutom glykemisk kontroll finns det ett behov av noggrann lipidhantering hos T2DM-patienter eftersom triglycerider visade sig vara en betydande riskfaktor för mikrovaskulära komplikationer. Detta understryker det akuta behovet av aggressiv screening för tidig upptäckt av mikro- och makrovaskulära komplikationer och även för att förhindra eller fördröja utvecklingen av komplikationer. Utöver screening måste man börja utbilda patienterna om diabetesrelaterade komplikationer för att uppmuntra till tidigare läkarkonsultation.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.