Miljöfaktorers påverkan på generaliserbarheten av forskningsresultat inom folkhälsa:

Utveckling av ett ramverk för att bedöma generaliserbarheten av evidens om bestämningsfaktorer för fysisk aktivitet och interventioner

Kausalmodell för interaktion mellan miljöfaktorer och forskningsresultat

Typ 1-evidens: Observationsstudier

Den vänstra panelen i figur 2 visar sambanden mellan miljöfaktorer och fysiska aktivitetsnivåer som har identifierats i observationsstudier. Miljöfaktorer kan utöva ett direkt ömsesidigt inflytande på varandra samt interagera i en eller flera kausala vägar som direkt påverkar fysiska aktivitetsnivåer. Till exempel är det troligt att observerade samband mellan boendetäthet (EF1) och fysisk aktivitet är beroende av tillgänglighetsnivåer för kollektivtrafik (EF2) och de tröskelvärden för boendetäthet som används i många länder för att utlösa införandet av busstrafik (EF3). Dessa tre miljöfaktorer kan variera mycket mellan olika miljöer, men det sätt på vilket de påverkar varandra kan också variera. Boendetätheten har ett stort inflytande på gångbarheten, vilket kan förväntas påverka den fysiska aktivitetsnivån direkt . Bussförbindelserna kan dock påverka den fysiska aktiviteten genom att förändra uppfattningen om att det är möjligt att gå (kommer jag fortfarande att anse att det är möjligt att gå 20 minuter till min väns hus om jag kan ta bussen på 5 minuter?) eller genom en annan mekanism, t.ex. genom att det blir lättare att komma till anläggningar som tidigare var otillgängliga. Observerade samband mellan boendetäthet och fysisk aktivitet i USA (där 18 bostäder per hektar är tillräckligt för att motivera en lokal busstrafik) kanske inte är konsekventa i en miljö där detta tröskelvärde är annorlunda (t.ex. i Storbritannien där en täthet på 25 bostäder per hektar anses vara för gles för att kunna upprätthålla en busstrafik) .

Typ 2-bevisning: Interventioner för att främja fysisk aktivitet genom information, utbildning och kommunikation

Den mellersta panelen visar situationen för studier av interventioner som syftar till att ändra beteende genom att tillhandahålla information, utbildning eller kommunikation. Även här kan miljöfaktorer utöva ett direkt ömsesidigt inflytande på varandra och interagera i kausala vägar för att påverka nivåerna av fysisk aktivitet. Till exempel kommer höga nivåer av brottslighet och vandalism (EF1) att ha en negativ effekt på den upplevda estetiska kvaliteten på miljön (EF2) och den upplevda säkerheten i miljön (EF3). Dessutom kan miljöfaktorer interagera med de orsakssamband genom vilka informations-, utbildnings- och kommunikationsverksamhet antingen leder till förändringar i kunskap om, attityder till eller benägenhet för fysisk aktivitet (CPA), eller genom vilka förändringar i dessa faktorer omvandlas till förändringar i fysisk aktivitet (CPB). Ett exempel på hur dessa vägar kan påverka effekten av en intervention ges av Michael och Carlson, som mätte miljöfaktorers modererande effekt på informationsbaserade insatser för promenader i Oregon, USA. De fann att upplevda grannskapsproblem (gäng, graffiti, våldsbrott, vandalism, inbrott, övergivna eller brädade byggnader eller alkohol- eller narkotikamissbruk) tycktes undertrycka interventionens effekt, medan mått på social sammanhållning och grannskapets promenadvänlighet (egenskaper hos den fysiska miljön) inte var några betydande moderatorer av interventionens effekt. Därför kan en utvärdering av samma intervention som genomförs i en miljö med olika konfigurationer av dessa miljöfaktorer ge ett annat resultat.

Typ 3 Evidens: Interventioner för att främja fysisk aktivitet genom ändring av miljöfaktorer

Den högra panelen visar studier av interventioner som verkar på miljöfaktorer. I detta fall kan miljöfaktorernas direkta ömsesidiga påverkan på varandra begränsa eller förstärka interventionens förmåga att säkerställa de önskade förändringarna. Exempelvis kan effekten av en åtgärd som syftar till att skapa och upprätthålla utemiljöer med användbar träningsutrustning (EF1) begränsas av höga nivåer av brottslighet och vandalism i ett område (EF2) . Dessutom kan andra miljöfaktorer (som inte är de primära målen för insatsen), t.ex. gatukontakter (EF3), påverka både individernas möjligheter att få tillgång till träningsutrustningen och brotts- och vandalismenivåerna i området. Därför kan resultatet av en utvärdering av samma intervention i en annan miljö bli annorlunda.

De studier som citeras ovan ger information om evidensbasen för de föreslagna orsakssätten. Det krävs dock ytterligare forskning för att generera bevis för att stödja alla orsakssamband som föreslås i vår modell. Detta innefattar undersökningar av följande: (1) de underbeforskade miljöfaktorer som anges i tabell 1 (främst sociala och kulturella faktorer), (2) de sätt på vilka miljöfaktorerna samverkar för att påverka fysisk aktivitet, (3) de sätt på vilka miljöfaktorerna påverkar varandra oberoende av fysisk aktivitet.

Ramen för att beakta miljöfaktorer vid bedömning av generaliserbarheten av befintliga forskningsresultat

Med utgångspunkt i kausalmodellen för miljöpåverkan på bestämningsfaktorer för fysisk aktivitet och interventioner föreslår vi att tre huvudsakliga överväganden är nödvändiga när man generaliserar resultat som genererats på en plats (plats A) till en annan plats (plats B), oberoende av om dessa resultat avser observationsstudier, studier av effektinterventioner. Ramverkets tre områden är följande:

1. Konfigurationen av miljöfaktorer på platserna A och B och skillnaderna mellan dessa.

2. De faktiska eller fiktiva kausala vägar genom vilka miljöfaktorerna utövar sin effekt på PA på plats A och på plats B och skillnaderna mellan dessa.

3. De sätt på vilka olika miljöfaktorer påverkar varandra på plats A och plats B och skillnaderna mellan dessa.

I det följande presenterar vi nu några praktiska sätt på vilka dessa tre områden kan beaktas systematiskt.

1. Konfigurationen av miljöfaktorer på platserna A och B och skillnaderna mellan dessa.

För att bedöma konfigurationen av miljöfaktorer på platserna A och B och skillnaderna mellan dessa måste man först bestämma vilka av de miljöfaktorer som förtecknas i tabell 1 som sannolikt påverkar fysisk aktivitet och/eller interventionsprocesserna (i förekommande fall) på platserna A och/eller B. För det andra bör man identifiera lämpliga informationskällor om dessa miljöfaktorer. I vissa fall kan information om miljöfaktorer på plats A finnas tillgänglig i de publicerade rapporterna om de bevis som ska generaliseras. Om så inte är fallet föreslår vi att man i första hand kontaktar författarna till dessa rapporter, eftersom de sannolikt är bäst lämpade att tillhandahålla (eller föreslå källor till) denna information. Alternativt kan man söka information om miljöfaktorer på plats A genom att få tillgång till rutinmässigt tillgängliga datamängder där sådana finns tillgängliga.

Cummins et al har gett en översikt över de typer av lämpliga rutinmässiga data som kan finnas tillgängliga och de sätt på vilka de kan nås och operationaliseras. Här kommer vi att ge en översikt över hur några av de faktorer som anges i tabell 1 kan beläggas med hjälp av rutindata. Följande exempel är från England och Wales, men liknande uppgifter finns tillgängliga i många andra länder, och de metoder vi beskriver kan tillämpas i de flesta länder. I England och Wales omfattar rutinmässigt tillgängliga datamängder de uppgifter som tillhandahålls av Office for National Statistics , och det stora utbudet av offentligt tillgängliga uppgifter från olika källor som är tillgängliga via webbplatsen Single Government Data Repository . Dessa källor tillhandahåller lokala (census lower/middle super output areas) och lokala myndighetsuppgifter om ett stort antal socioekonomiska faktorer samt miljöfaktorer, t.ex. trafik, tillgång till kollektivtrafik, trafiksäkerhet, luftföroreningar, buller och backar. Information om väg- och stignät och om backighet finns tillgänglig från Storbritanniens nationella kartbyrå Ordnance Survey och information om cykelbanor från den brittiska välgörenhetsorganisationen Sustrans . Mätningar som t.ex. gatans konnektivitet är inte lika lättillgängliga, men enkla indikatorer på konnektivitet kan tas fram genom att räkna antalet gator och gatukorsningar och använda en av flera metoder för att beräkna ett konnektivitetsindex . Resurser för fysisk aktivitet kan identifieras med hjälp av Sport Englands ”Active Living Database” . På samma sätt kan relevant, lokalt specifik hälsostatistik från dessa källor, t.ex. fetmanivåer, mått på hälsosamma matvanor och nivåer av fysisk aktivitet, bidra till bedömningen av i vilken utsträckning behoven hos människor på plats A och plats B skiljer sig åt .

Bortom rutindata finns det en rad robusta kvantitativa bedömningsverktyg som kan användas för att bedöma bekvämligheter som underlättar promenader, t.ex. närvaron av trottoarer och kvaliteten på dessa. Ett urval (även om de flesta är utformade för amerikanska bostadsområden) finns på webbplatsen Active Living Research . Dessutom kan samråd med ”lokala experter” sannolikt vara värdefullt för att samla in information om de sociala och kulturella faktorer som anges i tabell 1 där rutinmässiga data inte finns tillgängliga.

När information om konfigurationen av miljöfaktorer på plats A och plats B har samlats in är ett första steg att bedöma vilka miljöfaktorer som uppvisar potentiellt betydande skillnader mellan olika platser i ljuset av den bredare evidensbasen. Därefter är det nödvändigt att bedöma om dessa skillnader sannolikt kommer att påverka generaliserbarheten. Detta kan göras genom att man överväger hur varje miljöfaktor som uppvisar potentiellt betydande skillnader mellan olika inställningar kan påverka den fysiska aktiviteten direkt eller interventionsprocesserna (i förekommande fall). Därefter kan varje miljöfaktor bedömas utifrån hur stor inverkan den sannolikt har på generaliserbarheten, så att man kan göra en helhetsbedömning. I tabell 2 presenteras ett exempel på hur detta kan göras. Detta är en illustration och föreslås inte som en rigid ram. Varje fall kommer sannolikt att vara annorlunda och metoderna kommer att behöva anpassas. Det kan t.ex. vara lämpligt att väga värderingarna av vissa miljöfaktorer olika om vissa anses vara särskilt viktiga vid den övergripande bedömningen.

2. De faktiska eller fiktiva kausala vägar genom vilka miljöfaktorer utövar sin effekt på fysisk aktivitet på plats A och på plats B och skillnaderna mellan dessa.

Vår nuvarande förståelse av de kausala vägar genom vilka miljöfaktorer utövar sin effekt på fysisk aktivitet är till stor del baserad på förnuftsberättelser snarare än på bevis. En arbetsgrupp bestående av ledande forskare har nyligen prioriterat att utveckla och belägga modeller som konceptualiserar dessa orsakssamband. De menar att bristen på modeller kan vara ett viktigt hinder för att gå vidare med att ta fram starka bevis för sambanden mellan miljöfaktorer och fysisk aktivitet och för effektiviteten hos miljöbaserade åtgärder för att öka den fysiska aktivitetsnivån. Vi föreslår vidare att denna brist också är en viktig utmaning när det gäller att bedöma hur generaliserbara sådana bevis är.

I de diagram som presenteras i figur 2 och de exempel som används för att illustrera dessa har vi föreslagit hur miljöfaktorer kan interagera med varandra och/eller med miljörelaterade och informations-, utbildnings- och kommunikationsbaserade interventioner för att utöva sitt inflytande på fysisk aktivitet. För att kunna dra slutsatser om generaliserbarheten hos de tre typer av bevis som vi beskriver är det nödvändigt att göra a priori bedömningar om de kausala vägar genom vilka miljöfaktorerna utövar sin effekt på fysisk aktivitet på platserna A och B. För att göra detta kan vi börja med att överväga om de kausala vägar eller modeller som beskrivs eller antas förklara de bevis som rapporteras från plats A sannolikt också kan tillämpas på plats B. I takt med att man i allt högre grad uppmuntrar process- och kvalitativa utvärderingar vid sidan av kvantitativa, deskriptiva och experimentella studier, är det troligt att sådana vägar och modeller blir allt vanligare i litteraturen om utvärderingar av insatser. På samma sätt kan vi överväga alla orsakssamband eller modeller som beskrivs i den bredare litteraturen för att förklara liknande resultat, och om dessa sannolikt kan tillämpas på platserna A och B. Dessutom kan vi räkna upp de miljöfaktorer från tabell 1 som är relevanta för plats A och plats B och använda dessa listor för att utveckla våra egna hypoteser om de sannolika tillfälliga vägar genom vilka miljöfaktorerna påverkar den fysiska aktiviteten på varje plats och om de sannolika skillnaderna i dessa vägar. När det gäller miljöbaserade och informations-, utbildnings- och kommunikationsbaserade interventioner kan ytterligare en modell för de processer genom vilka interventionerna antas fungera utvecklas. Detta kan användas för att göra bedömningar om hur miljöfaktorer kan interagera med dessa processer på olika sätt på plats A och plats B. Dessutom kan det vara möjligt att genomföra primära kvalitativa studier på plats A och plats B för att stödja personer med expertkunskap om platserna A och B (särskilt invånarna) eller med expertkunskap om de processer som ingår i interventionerna för att formulera teoretiska kausala vägar.

3. Hur olika miljöfaktorer påverkar varandra på plats A och plats B och skillnaderna mellan dessa.

Det är allmänt erkänt att miljöfaktorer kommer att interagera med varandra för att utöva en effekt på fysisk aktivitet . Trots de många observationsstudier som rapporterar samband mellan olika kombinationer av miljöfaktorer och fysisk aktivitet, har man sällan teoretiserat, undersökt eller rapporterat om hur miljöfaktorerna påverkar varandra (oberoende av eventuell effekt på fysisk aktivitet). Vi har föreslagit, med hjälp av exempel, att dessa interaktioner och influenser kan skilja sig åt mellan olika platser. Om så är fallet är det möjligt att de samband mellan miljöfaktorer och fysisk aktivitet som rapporteras på plats A inte kan generaliseras till plats B. För att bedöma hur miljöfaktorer påverkar varandra på plats A och plats B kan det återigen handla om att göra förteckningar över relevanta miljöfaktorer på varje plats och rådgöra med lokala experter för att föreslå vilka faktorer som kommer att påverka varandra på vilket sätt och i vilka kombinationer. I det här fallet är interaktioner mellan miljöfaktorer som är oberoende av fysisk aktivitet viktiga, vilket innebär att det sannolikt är användbart att involvera experter från olika discipliner, t.ex. sociologi, geografi, stadsplanering och transport. På samma sätt kan tillämpningen av begrepp från dessa discipliner belysa hur miljöfaktorer påverkar varandra oberoende av fysisk aktivitet. Den sociologiska teorin om krossade fönster beskriver till exempel hur miljöns estetiska kvalitet, brottsnivåerna och den upplevda säkerheten ömsesidigt påverkar varandra.