Nödvändighet av antibiotika efter enkel exodonti

Abstract

Introduktion. Syftet med vår studie är att bedöma behovet av postoperativ antibiotika efter enkel exodonti och fastställa dess roll för att minimera patientens obehag och postoperativa komplikationer. Material och metoder. Alla patienter som genomgick enkla extraktioner grupperades i två kategorier: Grupp 1, patienter som fick antibiotika, och grupp 2, patienter som inte fick någon antibiotika. Patienterna återkallades på den sjätte dagen för att bedöma postoperativa komplikationer. Vid återkallandet utvärderades patienterna med avseende på tecken på persisterande inflammation och tecken på torr ficka. Förekomst av ihållande inflammation och/eller suppuration på den sjätte dagen betraktades som sårinfektion. Resultat. Totalt 146 patienter ingick i denna studie. Av det totala urvalet uppvisade 134 (91,8 %) inga postoperativa komplikationer och 12 (8,2 %) hade postoperativa komplikationer, varav 11 (7,5 %) patienter uppvisade torra hålrum (alveolär osteit), 5 (3,4 %) i antibiotikagruppen och 6 (4,1 %) i icke-antibiotikagruppen. Endast en patient (0,7 %) rapporterades med infektion i extraktionshålan i den icke-antibiotiska gruppen, medan inget fall av infektion hittades i den antibiotiska gruppen. Slutsats. Antibiotika behövs inte efter enkla extraktioner hos patienter som inte är medicinskt sammansatta och har inte heller någon roll för att förebygga postoperativa komplikationer.

1. Introduktion

Den orala kaviteten har ett av kroppens mest varierande spektrum av bakterieflora . När den lämnas okontrollerad kan den bidra till lokal och systemisk ohälsa . Potentialen för utveckling av förödande infektioner har gjort antibiotika till ett av de mest förskrivna läkemedlen inom tandvården. Deras användning är motiverad i vissa fall som allvarlig perikoronit, cellulit, infektioner i ansiktsutrymmet och osteomyelit , medan andra rutinartade tandvårdssituationer, som periapikala abscesser, lindrig perikoronit, torrfickor och restaurativ tandvård , vanligtvis inte motiverar användning av antibiotika.

En ny klass av antibiotika har inte upptäckts sedan 1980-talet. Urskillningslös användning av den nuvarande generationen antibiotika har lett till spridning av olika resistenta organismer . Det är därför absolut nödvändigt att användningen av antibiotika strikt bevaras för att endast användas när det är specifikt indicerat. Tandläkarförskrivningar kan stå för så mycket som 7-9 % av de totala förskrivningarna av antibakteriella läkemedel inom primärvården i vissa miljöer . Detta innebär ett stort ansvar för tandläkarna att använda antibiotika mycket selektivt när det är indicerat och inte bara som rutinprofylax.

Förskrivning av antibiotika efter enkel tandextraktion har förblivit ett kontroversiellt ämne inom den akademiska tandläkarkåren. Antibiotika anses öka den postoperativa komforten efter exodonti genom att förhindra sårinfektion och därmed smärta. Även om bakteriemi säkert förekommer vid enkel exodonti, förekommer det också vid många andra rutinmässiga tandläkarprocedurer där det inte finns något som motiverar antibiotikabehandling. Detta beror på att kroppens värdrespons är mer än tillräcklig för att motverka denna nivå av bakteriemi.

Den nuvarande trenden inom tandvården i den utvecklade världen går mot en föreställning om att antibiotika inte är motiverat efter enkel exodonti. Överraskande nog har dock lite arbete utförts i detta ämne i utvecklingsländerna, där standarden för munvård ligger långt under den i den utvecklade världen. Värdet av antibiotikabehandling i denna del av världen har varit tveksamt eftersom den allmänna uppfattningen bland tandläkare är att antibiotika är nödvändigt för att minimera postoperativa komplikationer. Denna trend förvärras av att patienterna efterfrågar och ofta självförskriver antibiotika även under omständigheter där antibiotikabehandling helt klart inte är indicerad.

Syftet med vår studie är att bedöma behovet av postoperativ antibiotika efter enkel exodonti och bestämma dess roll för att minimera patientens obehag och postoperativa komplikationer.

2. Material och metoder

Design. Designen är en randomiserad kontrollstudie.

Situation. Inställningen är Fatima Dental Hospital.

Sampelstorlek. Urvalsstorleken är 146 .

Samplingmetod. Den urvalsmetod som används är icke sannolikhetsmässigt målinriktat urval.

Purposive Sampling. Alla patienter som genomgick enkla tandextraktioner från april 2015 till augusti 2015 rekryterades till studien.

Inklusionskriterier. Inklusionskriterierna är följande: (1) Både manliga och kvinnliga patienter. (2) Patienter i åldern 10-80 år. (3) Patienter med god systemisk hälsa. (4) Patienter som genomgår enkla extraktioner. (5) Patienter som genomgår extraktioner av permanenta tänder i under- och/eller överkäken. (6) Patienter som genomgår enstaka extraktioner. (7) Extraktioner som kräver minimal instrumentering.

Exklusionskriterier. Uteslutningskriterierna är följande: (1) Patienter som genomgår kirurgiska extraktioner. (2) Patienter med lövtänder. (3) Patienter med impakterade mandibulära tredje molarer. (4) Patienter med en försvagande systemsjukdom. (5) Patienter som genomgår extraktioner av endodontiskt behandlade tänder; (6) Patienter som för närvarande tar antibiotika vid tidpunkten för extraktionen eller har fått antibiotika mindre än tre dagar före extraktionen. (7) Patienter med vanor som är kända för att vara skadliga för munhälsan, t.ex. rökning, panik, chalia och/eller tugga tobak. (8) Patienter som uppvisar en akut abscess. (9) Gravida patienter.

Datainsamling. Alla patienter som uppfyllde inklusionskriterierna, efter godkännande av institutionens etiska granskningskommitté, ingick i denna studie.

Alla extraktioner utfördes på avdelningen för käkkirurgi vid Fatima Jinnah Dental Hospital av överordnade tandläkare (residenter) som använde sig av följande kirurgiska protokoll: vanliga kirurgiska handskar och masker bars vid varje extraktion; polyetenplattor användes för att täcka varje kirurgisk enhet och natriumhypoklorit (5 %) användes som ett potent desinfektionsmedel för att rengöra varje enhet mellan patienterna; inte mer än 2 patroner av 1.8 mL 2 % lidokain innehållande 1 : 100 000 epinefrin administrerades med hjälp av en 25/27 gauge-nål före extraktionen; inferiör alveolär nervblock användes för mandibulära molarer och premolarer och lokal infiltration användes för mandibulära främre tänder och alla maxillära tänder.

Extraktionerna utfördes med minimal instrumentering med hjälp av en mukoperiostalelevator, en rak elevator (när så krävdes) och en pincett. Hemostas uppnåddes med hjälp av ett tryckpaket av bomull. Postoperativa instruktioner gavs till varje patient, där patienterna ombads att utöva tryck på bomullspaketet i minst en halvtimme, ombads att avstå från att spotta, skölja och suga och uppmanades också att ta en mjuk diet och undvika varm mat i minst 24 timmar efter extraktionen.

Patienterna återbesöktes efter fem dagar för att bedöma postoperativa komplikationer, inklusive inflammation, sårinfektion och torr hålighet. Utvärdering av smärta gjordes med hjälp av en numerisk skala i samband med illustrationer med hjälp av diagram. Dessa diagram gavs till patienterna för självbedömning efter varje 1-, 6-, 12-, 24-, 48- och 72-timmarsintervall där de ombads bedöma graden av smärta. Vid återkallelse utvärderades patienterna för tecken på ihållande inflammation (dvs. smärtnivå, svullnad och rodnad) och tecken på torra fästen (dvs. förekomst av ben som har förfallit vid fästets bas i kombination med svår smärta). Förekomst av ihållande inflammation och/eller suppuration på den sjätte dagen betraktades som sårinfektion.

Alla patienter som genomgick enkla extraktioner grupperades i två huvudkategorier: Grupp 1: patienter som fick antibiotika. Grupp 2: patienter som inte fick någon antibiotika.

2.1. Grupp 1: Patienter som får antibiotika

Alla patienter i denna grupp ordinerades amoxicillin med clavulansyra 625 mg 12 gånger i timmen i 5 dagar tillsammans med flurbiprofen 100 mg 8 gånger i timmen i 3 dagar med start 30 minuter efter extraktionen.

2.2. Grupp 2: Patienter som inte fick antibiotika

Alla patienter i denna grupp fick inte antibiotika ordinerat och fick flurbiprofen 100 mg 8 gånger i timmen i 3 dagar med start 30 minuter efter extraktionen.

Randomiseringen skedde med hjälp av tekniken med slutet kuvert. I denna randomiseringsteknik fick tandläkarna slumpmässigt genererade receptregimer inom förseglade ogenomskinliga kuvert. Efter att samtycke har inhämtats öppnades kuvertet och patienten erbjöds sedan den tilldelade receptregimen.

Dataanalys. Data analyserades med hjälp av SPSS version 21. Chi square test användes för att testa värdet.

Nullhypotes. Antibiotika minskar inte signifikant postoperativa komplikationer hos unga friska patienter efter enkel tandutdragning.

3. Resultat

Av det ursprungliga urvalet på 250 (125 i varje grupp) dök 146 patienter upp för uppföljningsbesök, varav 60 (41,1 %) var män och 86 (58,9 %) var kvinnor. Antibiotikagruppen bestod av 68 patienter (28 män och 40 kvinnor) och icke-antibiotikagruppen av 78 patienter (32 män och 46 kvinnor). Se figur 1.

Av det totala urvalet var 65 maxillära tänder och 81 mandibula tänder. Patienternas medelålder var . Hos männen var medelåldern . och hos kvinnorna var medelåldern . Se figur 2.

Figur 2

Åldersfördelning.

De vanligaste utdragna tänderna var mandibulära tredje molarer 22,6 % (11,6 % högra mandibulära tredje molarer och 11,0 % vänstra mandibulära tredje molarer) följt av maxillära tredje molarer 15,7 % (7,5 % högra maxillära tredje molarer och 8,2 % vänstra maxillära tredje molarer). Se figur 3.

Figur 3

Extraherade tänder.

I det totala urvalet var den vanligaste orsaken till extraktion att de befanns vara grovt kariösa 65,5 %, följt av parodontit 11,0 % och nedbrutna rötter 10,3 %. Se figur 4.

Medelvärdet av den tid det tog att extrahera var 14,51 minuter ± 9,98.

Utav det totala urvalet var 134 (91.8 %) uppvisade inga postoperativa komplikationer och 12 (8,2 %) hade postoperativa komplikationer, varav 11 (7,5 %) patienter uppvisade torra hålrum (alveolär osteit), 5 (3,4 %) i antibiotikagruppen och 6 (4,1 %) i icke-antibiotikagruppen. Endast 1 patient (0,7 %) rapporterades med infektion i extraktionshålan i den icke-antibiotiska gruppen, medan inget fall av infektion hittades i antibiotikagruppen.

Utav de 11 fallen av torrhålan tillhörde intressant nog 10 (90,9 %) fall kvinnor, medan endast 1 (9,1 %) hittades hos män. Även om det inte fanns något samband mellan antibiotikaanvändning och torra sockets (se tabell 1), konstaterades den övergripande kvinnliga predispositionen vara statistiskt signifikant ().

Utav det totala urvalet uppvisade 10 (6,9 %) patienter minst en biverkning av de ordinerade läkemedlen. Diarré rapporterades av 5 (3,4 %) patienter, bukbesvär av 3 (2,1 %) patienter och kräkningar av 2 (1,4 %) patienter. Den stora majoriteten av patienterna, 9 (90,0 %), som uppvisade en biverkning tillhörde antibiotikagruppen. Endast 1 patient från den icke-antibiotiska gruppen rapporterade en biverkning (kräkningar). Se tabell 2. Sambandet mellan biverkningar och antibiotika visade sig vara statistiskt signifikant ().

Av alla patienter som upplevde en biverkning var endast 2 av 10 män. Denna kvinnliga benägenhet visade sig dock vara statistiskt obetydlig ().

Utav det totala urvalet fyllde 142 patienter korrekt i smärtjournalen. Den övergripande trenden visade en minskning av den preoperativa smärtan efter den första timmen följt av en liten ökning efter 6 timmar och sedan en gradvis minskning under de följande 5 dagarna. Denna trend var lika representerad i båda grupperna om än i varierande grad. Se tabellerna 1-3. En envägs upprepad variansanalys (ANOVA) fastställde att den genomsnittliga smärtpoängen har varit statistiskt signifikant mellan bedömningsstadierna (6 timmar, 12 timmar, 24 timmar, 48 timmar och 72 timmar) och visade en större minskning i antibiotikagruppen under 72 timmar.

Av det totala urvalet presenterade 103 (45 i icke-antibiotikagruppen och 54 i antibiotikagruppen) patienter klagomål på preoperativ smärta som varierade från mycket lindrig till mycket svår smärta. Av 103 patienter rapporterade 24 (13 i icke-antibiotikagruppen och 11 i antibiotikagruppen) patienter postoperativ smärta som varierade från mycket mild till mycket svår även efter 6 dagar. Den genomsnittliga preoperativa smärtan var i antibiotikagruppen och i icke-antibiotikagruppen.

Av de 11 patienter som uppvisade postoperativ torrskena var 10 (90,9 %) patienter med torrskena som rapporterade preoperativ smärta (11,2 % av alla fall med preoperativ smärta) (se tabell 4). Endast ett fall av torra fästen förekom hos patienter som inte rapporterade någon preoperativ smärta (2,4 % av alla fall som presenterades utan någon preoperativ smärta). Detta förhållande visade sig dock vara statistiskt obetydligt (). Se tabell 3.

Interessant nog var den genomsnittliga preoperativa smärtan bland patienter som rapporterades vara hypertoniska 6,31 jämfört med ett totalt genomsnitt på 4,42. Detta resultat var dock statistiskt insignifikant ().

4. Diskussion

Resultaten pekar entydigt på att användningen av antibiotika efter extraktioner är meningslös. Detta bevisades av det faktum att det endast fanns ett enstaka fall av infektion bland hela urvalet. Dessa resultat stämmer överens med många andra studier, t.ex. de som gjorts av van Eeden och Bütow och Agrawal et al. . Omvänt stod dessa resultat i kontrast till en studie gjord av Arteagoitia et al. som rapporterade en betydande ökning av infektionsrelaterade komplikationer hos personer som inte fick antibiotika utskrivet (upp till 12,9 %). Det bör dock nämnas att den tidigare nämnda studien enbart gjordes på impakterade kindtänder och att den därför kan ha begränsad betydelse för den aktuella studien. Därmed inte sagt att det inte förekom några postoperativa komplikationer i den aktuella studien. Ett antal patienter uppvisade torra fästen och postoperativ smärta redan vid utvärderingen på den sjätte dagen (se tabell 1). Som förutsägbart var antalet diagnostiserade torrskålsfall nästan jämnt fördelat i båda grupperna. Detta är inte förvånande eftersom torra fästen är ett fenomen som har att göra med bristande koagelretention/bildning i foten och inte anses vara en infektiös process. Dessa resultat korrelerar med andra studier utförda av Arteagoitia et al. och López-Cedrún et al. som inte noterade någon skillnad i prevalensen av torra fogar när postoperativ antibiotika gavs. Det bör dock noteras att det i en studie utförd av van Eeden och Bütow , inte fanns några fall av torrfötter hos individer som fick antibiotika, medan 15,8 % av dem som inte fick antibiotika uppvisade torrfötter.

Interessant nog rapporterades den stora majoriteten av fallen av torrfötter hos kvinnor. Omvänt uppvisade män en jämförelsevis försumbar förekomst av torra socklar. Denna statistiskt signifikanta kvinnliga predisposition är överraskande och svår att förklara. Torra fästen orsakas av många faktorer, t.ex. traumatiska extraktioner och att en koagel lossnar eller inte kan sätta sig. Dessa faktorer tenderar att vara jämnt fördelade hos båda könen, särskilt med tanke på att ingen av kvinnorna hade en personlig eller familjär historia av blödningsrubbningar och att de inte heller tog några ämnen (t.ex. orala preventivmedel eller antikoagulantia) som skulle kunna påverka koagulationsprocessen. I avsaknad av någon systemisk orsak verkar denna kvinnliga predisposition därför vara kopplad till lokala orsaker till att blodproppen lossnar och kan därför kanske tillskrivas en postoperativ komplikation som inte följs uppmärksamt av kvinnorna. I en annan studie tillhörde två tredjedelar av fallen av torra hål i benet män, vilket ytterligare förvirrar orsaken till en betydande kvinnlig predisposition i den aktuella studien.

Och även om alla läkemedel är kända för att ha biverkningar, var det föga förvånande så att patienterna i antibiotikagruppen rapporterade fler biverkningar jämfört med sina motsvarigheter i icke-antibiotikagruppen (se tabell 2). Dessa effekter var övervägande relaterade till mag-tarmkanalen och omfattade diarré, buksmärtor och kräkningar. Även om dessa fall endast förekom hos en liten minoritet av de patienter som konsumerade antibiotika ifrågasätter de ändå användningen av antibiotika i onödan utan att ge några påtagliga fördelar. I själva verket ökar detta den fysiska och ekonomiska bördan för patienten. Detta är särskilt ett problem i utvecklingsländer där det är svårt för patienterna att ha råd med en antibiotikakur utöver behandlingen. I ett land som Pakistan, där dagslönen ligger under fattigdomsgränsen, kan negativa effekter av antibiotika leda till förlorad lön och avsevärt störa deras dagliga liv. På samhällsnivå har överanvändning av antibiotika många konsekvenser, t.ex. att den främjar utvecklingen av resistenta organismer . De kan också vara förknippade med ogynnsamma läkemedelsinteraktioner, vilket Hersh har visat. Tandläkare har ett etiskt ansvar att spela sin roll för att förhindra spridning av sådana mikrober genom att begränsa användningen av antibiotika och vara selektiva i sin förskrivning.

Antibiotikagruppen uppvisade en bättre smärtprofil än icke-antibiotikagruppen, som visade en brantare minskning av smärtan trots att de hade en högre genomsnittlig preoperativ smärta (se figurerna 5 och 6). Detta resultat står i kontrast till studier utförda av van Eeden och Bütow och Agrawal et al. som inte rapporterade något signifikant samband mellan användning av antibiotika och postoperativ smärta. Det bör dock noteras att trots att effekten var statistiskt signifikant () i den aktuella studien var den kliniskt obetydlig och motiverar därför inte användningen av antibiotika. Det stora flertalet tandläkare i denna region skriver rutinmässigt ut antibiotika som en förebyggande åtgärd för att undvika postoperativa komplikationer, nämligen smärta och infektion. Denna praxis måste upphöra eftersom bevisen överväldigande bevisar att detta är oacceptabelt och en björntjänst inte bara för patienten utan även för samhället i stort. Användning av ett starkare analgetikum är ett mycket bättre alternativ efter enkla extraktioner för att minska smärtan i stället för antibiotika .

Figur 5

Sammanlagd smärttrend under 6 dagar i båda grupperna.

(a)

(b)

(a)
(b)

5. Slutsats

Antibiotika behövs inte efter enkla extraktioner hos patienter som inte är medicinskt sammansatta och har inte heller någon roll för att förebygga postoperativa komplikationer. Tandläkare måste visa större ansvar och selektivitet när de förskriver antibiotika.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

Acknowledgments

Författarna vill särskilt tacka Dr. Sara Syed för hennes ovärderliga bidrag.