DISKUSSION
Denna retrospektiva studie visade på varierande beställningsmönster och utbyte av de tre typerna av Legionella-tester under den 46 månader långa studieperioden. UAG-testet, som beställdes dubbelt så ofta som PCR och odling, hade den högsta positivitetsfrekvensen (2,7 %) och den lägsta kostnaden för att diagnostisera ett fall (Medicare-ersättning på 16,32 US-dollar × 14 539 tester/336 unika positiva = 706,18 US-dollar). Detta var en mycket högre UAG-positivitetsgrad än den som rapporterades i en kanadensisk studie från 1998 till 2000 på 0,6 % där kostnaden (endast baserad på material och förnödenheter) för att diagnostisera ett fall med hjälp av UAG var cirka 5 770 dollar (30 dollar × 1 154 tester/6 unika positiva) (13).
Den rapporterade känsligheten för UAG-testet för legionärssjuka orsakad av Lp1 är 70 % till 90 % (8, 14). Känsligheten för UAG i den aktuella studien var högre (96 %), men den faktiska kliniska prestandan beror på sammanhanget för testningen. Variabel känslighet för UAG-testet har rapporterats för reseassocierade, samhällsförvärvade och nosokomiala infektioner (93,7 %, 86,5 % respektive 44,2 %) (15). I vår kohort av samhällsförvärvade pneumonier var UAG-testet positivt i alla bevisade, sannolika och möjliga Legionella-infektioner utom i ett fall. L. pneumophila i detta fall kan ha varit en annan serogrupp än 1 eftersom odling och PCR var positiva, och den rapporterade sensitiviteten för UAG-testet för andra än Lp1 är låg (mindre än 50 %) (1, 15).
Men även om UAG-testet är bekvämt och specifikt rekommenderas odling för att säkerställa upptäckt av andra serogrupper än Lp1 och andra arter än L. pneumophila (2) samt dubbla Legionellainfektioner (16). I den aktuella studien bekräftades inte nyttan av detta tillvägagångssätt eftersom inga andra arter än L. pneumophila isolerades från de 7 243 odlingar som utfördes. Det är svårt att avgöra om det fanns Legionella-isolat som missades genom odling på grund av tekniska problem eller om det helt enkelt fanns en frånvaro av icke-pneumophila-arter som orsakade sjukdom bland denna kohort av patienter. Legionella feeleii återfanns i bronkoalveolärt lavage hos en benmärgstransplanterad patient med lunginfiltrat ett år efter denna studieperiod, men den infektionsläkare som tog hand om patienten drog slutsatsen att isolatet inte var kliniskt betydelsefullt. Det har funnits 14 rapporter om L. feeleii som etiologiskt agens för lunginflammation sedan 1984 (17).
Kultur uppvisade den lägsta känsligheten av de tre metoderna som jämfördes i vår studie och bidrog inte med några unika resultat som inte redan tillhandahölls av UAG- eller PCR-testerna (dvs. 14 av de 15 positiva odlingsresultaten hade PCR- och/eller UAG-ordinerat som också var positivt). Baserat på Medicare-ersättningen på 9,02 dollar var kostnaden för att återvinna varje positiv odling 4 355 dollar. Känsligheten för odling i den aktuella studien (50-61 %) ligger nära mitten av det intervall på 20-80 % som rapporterats av andra (18).
Nackdelar med odling är bl.a. tekniska svårigheter med krav på selektiva agarer och förbehandling (värme eller syra) samt långsam handläggningstid. Det krävs noggrann undersökning av plattorna med ett dissektionsmikroskop. Selektiv BCYE kan hämma återvinningen av Legionella micdadei eller andra arter på grund av antimikrobiella medel i mediet, medan icke-selektiv BCYE kan växa över med bakterier som kan dölja Legionella (1). Inokulering av respiratoriska prover till icke-selektivt BCYE först efter 5 minuters syrabehandling kan ha minskat återhämtningen av Legionella i den aktuella studien. Alternativa tillvägagångssätt till odling omfattar inokulering av selektiva och icke-selektiva BCYE-medier, utläggning av prover före och efter syrabehandling, syrabehandling endast om selektiva och icke-selektiva BCYE-plattor är övervuxna med andra bakterier än Legionella efter inkubation över natten och syrauppslutning under en kortare tidsperiod (t.ex. 4 min) (1).
Detektering av Legionella med hjälp av PCR ger en snabbare omloppstider och högre känslighet än odling men till den högsta kostnaden. Med en Medicare-ersättning på 47,76 dollar var kostnaden för ett positivt fall 12 540 dollar (338 571/27 dollar). För närvarande finns det inga FDA-godkända PCR-tester för Legionella tillgängliga i USA. Den mip PCR-analys som användes i denna studie var 100 % känslig och 100 % specifik för L. pneumophila, inklusive isolat som inte tillhör serogrupp 1, i en tidigare publicerad utvärdering som utfördes vid vår institution (12). Samma 100 % känslighet rapporterades i två studier (19, 20), med specificiteter på 93 % och 100 % för en PCR av Legionella spp. som utfördes på bronkoalveolära lavageprover. Odling observerades dock ge bättre resultat än PCR på vävnad (20). En retrospektiv studie utförd i Nederländerna rapporterade 92 % känslighet och 98 % specificitet för en PCR riktad mot mip-genen (21).
För den aktuella studien fanns det en god korrelation mellan UAG-testet och PCR. Det fanns sju fall av antingen sannolik eller möjlig legionellainfektion där UAG-testet var positivt medan odling och/eller PCR var negativa. Denna diskrepans mellan resultaten kan bero på skillnaden i provtyper, eftersom ett otillräckligt andningsprov skulle leda till negativa resultat vid odling och PCR. Tyvärr fanns inte patientjournaler tillgängliga för de två fallen med positiva PCR- och negativa odlingsresultat (antigenet utfördes inte).
När man tar hänsyn till alla 32 fall där kliniska data fanns tillgängliga resulterade Legionella-diagnostik i en övergång från multiagens-antibiotika med brett spektrum till en behandling med ett enda agens i 72 % av fallen, vilket minskar de potentiella biverkningarna, minskar kostnaderna och minimerar urvalet för antibiotikaresistenta organismer. Även om UAG-analysen kan förbli positiv i upp till ett år efter behandlingen finns det rapporter om PCR som blir negativ snart efter inledd behandling (22, 23), vilket gör det senare användbart om betydelsen av ett positivt antigenresultat är oklar (se den andra patienten i tabell S1 i tilläggsmaterialet).
Trots att ett stort antal tester beställdes under den 46 månader långa studieperioden var det bara en liten del av patienterna som fick två eller flera testmetoder utförda där minst ett testresultat var positivt. Det fanns 304 positiva UAG-testresultat där odling och PCR inte utfördes och följaktligen kunde jämförelser mellan testerna inte göras. Den övervägande delen av UAG-testerna återspeglar de nuvarande riktlinjerna för praxis för samhällsförvärvad lunginflammation från IDSA (Infectious Diseases Society of America) som rekommenderar antigentestning som det primära diagnostiska testet för patienter med riskfaktorer för Legionella (8). Efterlevnaden av IDSA:s riktlinjer för odlingsuppföljning av positiva UAG-test var dock låg i den aktuella studien.
En annan begränsning i den aktuella studien var att de flesta proverna kom från patienter från Ohio, och alla prover var från USA. Teoretiskt sett kan odling visa större nytta i andra geografiska regioner där prevalensen av Lp1 är lägre. I Nya Zeeland, där L. longbeachae utgör 85 % av de Legionella spp. som orsakar lunginflammation, gav dock endast 46 % av de prover som var positiva med en NAAT/provanalys optimerad för L. longbeachae isolat genom odling (24).
Slutsatsen visar att våra resultat illustrerar svårigheten med att bedöma användbarheten av diagnostiska tester för en sjukdom med låg prevalens. UAG-testet var det mest använda testet med den högsta känsligheten och den lägsta kostnaden, men prestandan kan förbättras ytterligare genom täckning av fler serogrupper och arter av Legionella (25). Även om odling rekommenderas för att upptäcka stammar som skulle missas av ett Lp1-specifikt antigen och en L. pneumophila PCR, är det tekniskt krävande med låg känslighet. PCR var känsligare än odling men kostade fem gånger så mycket. FDA-godkända NAATs som är inriktade på alla Legionella spp. (ensamma eller som en del av multiplexanalyser för andra luftvägspatogener) behövs för att ersätta odling. Den nuvarande trenden med ökad laboratoriekonsolidering med förseningar i behandlingen av prover kan göra det ännu svårare att hitta Legionella genom odling. Även om epidemiologiska undersökningar förbättras genom att kliniska isolat och miljöisolat återvinns för stamtypning, kan sekvensering av hela arvsmassan komma att ersätta odlingsbaserade tekniker inom en nära framtid.
