OT Potential – Occupational Therapy Resources

Terapeuter ägnar mycket tid åt dokumentation.

Våra anteckningar hjälper oss att följa patienternas framsteg, kommunicera med andra vårdgivare och försvara vårt resonemang om våra behandlingsval. Dokumentationen är en nyckelfaktor för våra patienters välbefinnande under hela vårdkedjan.

Men, som vi alla vet, kan journalföring ta ALLTID – och vi kanske inte har den tid vi behöver för att göra det rättvist.

Vi kämpar ständigt mellan att vilja skriva den perfekta OT-notisen – en som kortfattat säger vad vi gjorde och varför vi gjorde det – och att bli klara så snabbt som möjligt.

Min vision (och jag erkänner att den är storslagen) är att hjälpa dig att skapa den typ av anteckningar som tydligt kommunicerar dina bedömningar och planer, utan att du tappar förståndet i processen.

Vi börjar med några grundläggande do’s and don’ts för effektiv dokumentation. I slutet av artikeln hittar du sedan ett exempel på en OT-utvärdering och några fler resurser som kan hjälpa dig att förbättra ditt skrivande av anteckningar.

En snabb utlysning: Tack till The Note Ninjas, Brittany Ferri (en klinisk OT-utvärderare) och Hoangyen Tran (en CHT) för att de har hjälpt mig att skapa den här resursen!

Do’s and Don’ts of writing occupational therapy documentation: (Vi tar ett avsnitt av SOAP-anteckningen i taget)

DO använd den subjektiva delen av anteckningen för att öppna din berättelse

Varje anteckning ska berätta en historia om patienten och din subjektiva del ska sätta scenen.

Försök att öppna anteckningen med feedback från patienten om vad som fungerar och vad som inte fungerar med deras terapisessioner och hemträningsprogram. Du kan till exempel säga något av följande för att få igång din anteckning:

• ”Patienten uppger att hon var glad över ____.”

• ”Patienten rapporterar att han är frustrerad över att han fortfarande inte kan göra ____.”

• ”Patienten hade ett bakslag den gångna helgen på grund av ____.”

Med första meningen har du redan börjat motivera varför du är där!

Då inte överdriva med onödiga detaljer

Vi måste erkänna att vi är historieberättare och vi gillar att lägga till detaljer. Men vi måste erkänna att vi alla har sett anteckningar med alldeles för mycket onödig information. Här är några saker som du i allmänhet kan låta bli att skriva i dina anteckningar:

• ”Patienten satt i en stol vid ankomsten.”

• ”Patienten släppte in mig i sitt hem.”

• ”Patienten begärde att sköterskan skulle städa hans rum.”

Detaljer är bra, eftersom de bidrar till att bevara våra patienters mänsklighet, men det är verkligen inte nödvändigt att slösa bort din dyrbara tid på att skriva ut detaljer som dessa.

Håll i minnet att undantaget från ovanstående regel är att om en patient är misstänksam mot dig på något sätt, kan det vara mycket relevant att lägga till viktiga detaljer om att du släppts in i hans eller hennes hem!

Kanalisera din inre engelska major. Om en detalj inte bidrar till den historia du berättar – eller, i termer av operationsteknik, bidrar till att förbättra patientens funktion – behöver du förmodligen inte ta med den 🙂

Objektiv (O)

Du får gärna gå in i detalj på dina observationer och interventioner

Objektivdelen av din utvärdering och/eller SOAP-anteckning är ofta den längsta. Detta är nästan säkert fallet i en utvärdering.

Detta avsnitt bör innehålla objektiva mätningar, observationer och testresultat. Här är några exempel på vad du bör inkludera:

• Manuella muskeltest (MMT)

• Mätningar av rörelseomfång (AAROM, AROM, PROM etc.)

• Oberoendegrad (CGA, MIN A etc.)

• Mätningar av funktionsrapportering (DASH-skärm etc.)

• Detaljer om sårläkning (för postoperativa patienter)

• Objektiva mått från bedömningar som är relaterade till diagnosen

För en omfattande lista över objektiva mått som du kan inkludera i det här avsnittet kan du läsa vårt blogginlägg om OT-bedömningar. Vi har sammanställt över 100 bedömningar som du kan välja mellan för att samla in så användbara data som möjligt.

Bedömning (A)

DO visa kliniskt resonemang och expertis

Bedömningsavsnittet i din OT-anteckning är det som rättfärdigar din inblandning i den här patientens vård.

Vad du gör i det här avsnittet är att syntetisera hur den berättelse som patienten berättar kombineras med de objektiva mätningar som du gjorde (och de övergripande observationer som du gjorde) under dagens behandlingssession.

Bedömningen svarar på frågorna:

• Hur passar all denna information ihop?

• Hur (enligt din professionella uppfattning) bör patienten gå vidare härifrån?

• Hur passar OT in i bilden för patientens plan?

Skippa inte på bedömningsavsnittet

Bedömningsavsnittet är din plats att briljera! All din utbildning och erfarenhet bör verkligen vara avgörande för det här stycket.

Och ändå…

Vi tenderar att bara skriva: ”Patienten tolererade behandlingen väl.” Eller så kopierar vi och klistrar in en generisk mening som denna: ”

Det räcker inte för att representera all den utbildning du har och inte heller allt det tänkande på hög nivå som du gör under dina behandlingar.

Tänk på något som:

”Patientens rapporterade förbättringar av toleransen för toalettbesök visar att de tekniker för energibesparing som hon har lärt sig under OT-sessionerna är effektiva. Förbättrat rörelseomfång och stabilitet i hennes högra arm bekräftar att hennes användning av träningsplanen för hemträning på axeln förbättrar hennes förmåga att använda sin högra övre extremitet för att uppnå självständighet med egenvård.”

Plan (P)

Var inte lat

Jag gick en gång på en CEU-kurs om anteckningsskrivning, och kursen var inriktad på PT:s.

Det kändes som om den mesta av timmen gick åt till att prata om hur viktigt det är att göra målen funktionella. Men det vet vi AT-läkare redan; funktion är vårt levebröd.

Så varför insisterar många AT-läkare på att skriva saker som: ”

Och inte bara hatar granskare den typen av generiskt språk, det berövar oss också möjligheten att visa vårt kliniska resonemang och vår behandlingslogik!

DO visa korrekt strategisk planering av patientens vård

Det här avsnittet är ingen raketforskning. Du behöver inte skriva en roman. Men du måste visa att du tänker framåt och överväger hur dina patienters vårdplaner kommer att förändras när de utvecklas under behandlingen.

Tänk på något som detta:

”Fortsätt att arbeta med patienten om toalettbesök, samtidigt som du gradvis minskar de verbala och taktila signalerna, vilket kommer att göra det möjligt för patienten att bli mer självsäker och självständig. Lägg till stabilitetsövningar i hemträningsprogrammet för att stabilisera patientens högra övre extremitet i det nya intervallet. Minska OT-frekvensen från 3x/vecka till 2x/vecka efter tolerans.”

Kort, snällt och meningsfullt.

Generella DO’s och DON’TS för dokumentation

Patienten är hjälten och du är guiden. I varje bra berättelse finns det en hjälte och en guide. Patienten är Luke Skywalker och du är Yoda.

Jag tror att vi som terapeuter tenderar att bara dokumentera en del av berättelsen.

Till exempel fokuserar vi på hjältens roll: ”Patienten gjorde si och så.”

Och vi fokuserar på vad vi, guiden, tillför med våra skickliga insatser: ”Terapeuten nedprioriterade, korrigerade, gav verbala signaler.”

Men en riktigt bra anteckning – vågar jag säga, en perfekt anteckning – visar hur de två interagerar.

Om patienten berättar i den subjektiva delen att han eller hon inte gör framsteg så snabbt som han eller hon skulle vilja, vad gjorde du som terapeut för att uppgradera interventionen? Dina anteckningar bör göra det tydligt att ni arbetar tillsammans som ett team.

Låt oss titta på några exempel:

• ”Patienten rapporterade sjukdom under helgen; därför nedprioriterades aktiviteter och övningar i dag. Planerar att öka intensiteten när patienten känner sig helt återställd.”

• ”Patienten har gjort goda framsteg mot målen och är angelägen om fler övningar hemma. Planerar att lägga till ytterligare stabilitetsarbete vid nästa besök.”

Du måste vara mycket försiktig med förkortningar

När jag skapade det här blogginlägget läste jag alla råd jag kunde hitta om dokumentation – och jag var tvungen att skratta eftersom det helt enkelt inte fanns någon konsensus om förkortningar.

Abkortningar är uppenbarligen bra eftersom de sparar tid – men de kan göra våra anteckningar kryptiska (värdelösa) för andra.

I den ideala världen skriver vi in förkortningen och vår smarta dator fyller i det fullständiga ordet eller frasen åt oss. Och för de av oss som använder en EMR på Google Chrome är det precis vad som kan hända. Jag vet också att WebPT tillåter denna integration.

Om du inte redan använder tangentbordsgenvägar kan du kontakta din IT-avdelning och se om det finns några alternativ i ditt EMR. Om det inte finns sätt att implementera dessa genvägar rekommenderar jag starkt att du begär det!

Jag har en artikel om OT-dokumentationshacks som går djupare in på ämnena textexpander och förkortningar!

Efter allt detta är du säkert redo att se en OT-utvärdering i praktiken. Du har tur för jag har ett exempel till dig nedan!

Exempel på en utvärdering av arbetsterapi för öppenvård

Namn: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Evalueringsdatum: 12/10/18

Diagnoser: G56.01, M19.041

Bearbetningsdiagnoser: G56.01, M19.041

Behandlingsdiagnoser: M62.81, R27, M79.641

Refvisande läkare: Dr. Balsamic

Betalare: Anthem

Besök som använts i år: 0

Frekvens: 1x/vecka

Subjektiv

Patienten är en högerhänt manlig mjukvaruingenjör som uppger att han hade en allvarlig ökning av smärta och stickningar i sin högra hand, vilket ledde till operation för frigörande av höger karpaltunnel 11/30/18. Han presenterar sig för OT med klagomål på smärta och kvarstående stelhet när han utför skrivrörelser och uppger att ”jag ska gå tillbaka till jobbet om tre veckor, och jag vet inte hur jag ska kunna fungera med den här smärtan.”

Efter operationen klagar patienten på 2/10 smärta i vila och 7/10 skjutande smärta i palmarregionen som sträcker sig till andra och tredje siffran på höger hand när han arbetar vid sin dator under längre perioder, samt när han gör grundläggande hushållssysslor som innebär att han måste bära tunga föremål, som tvätt och matvaror. Den domningar och stickningar som han kände före operationen har försvunnit dramatiskt.

Förfluten medicinsk/kirurgisk historia: Anemi, diabetes, höger öppen karpaltunnellösningsoperation den 11/30/18

Handdominans: höger dominant

IADLs: Självständig, rapporterar svårigheter att skriva på telefon och bärbar dator, och med att öppna och stänga sin bärbara dator sedan operationen

ADLs:

Livsmiljö: Bor ensam i lägenhet på en våning

Förre funktionsnivå: Självständig i arbetsuppgifter, aktiviteter i det dagliga livet och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet.

Arbetsfunktion: arbetar som mjukvaruingenjör; börjar lätt arbete utan att skriva den 20/12, MD godkänt för 4 inledande veckor

Objektiv

Rörelseomfång och styrka:

Vänstra övre extremiteten: Rörelseomfång inom funktionella gränser i alla leder och på alla plan.

Högre övre extremitet: Högra övre extremitet: ”Högra axeln, armbågen, underarmen och fingret rör sig alla inom normala gränser på alla plan.

Högre handled:

Flexion/extension-Styrka: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radial/ulnaravvikelse-Styrka: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standardiserade bedömningar:

Dynamometer

Vänster hand: 65/60/70

Högre hand: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptompoäng = 2.7

Functional Score = 2,4

Suturerna avlägsnades och såret läker bra med en del ödem, kirurgiskt lim och skorpbildning kvar.

Patienten fick utbildning om ergonomisk inställning på jobbet och hemma, tillsammans med ett träningsprogram för hemmet, inklusive aktiv glidning av digital flexorsena, handledsflexion och -extension aktivt rörelseomfång, aktiv tumopposition, aktiv isolerad glidning av flexor pollicis longus och passiv handledsextension för att fullborda 4-6x/dag varje dag med 5-10 repetitioner.

Han kunde muntligt upprepa hemträningsprogrammet och demonstrera för terapeuten och fick en handout.

Patienten fick muntlig och skriftlig instruktion i tekniker för hantering av ärr och ärrmobiliseringsmassage (3x/dag i 3-5 minuter). Han fick också en ärrkudde att bära över natten, tillsammans med en tubulär kompressionsärm.

Bedömning

Mr Peppercorn är en 46-årig man som presenterar sig med minskad styrka och rörelseförmåga i höger grepp, samt ihållande smärta, efter en operation för frigörande av karpaltunneln. Dessa brister har en negativ inverkan på hans förmåga att skriva, skriva och öppna sin bärbara dator och dörrhandtag. Man räknar med att patienten kan utvecklas långsammare på grund av diabetes under de första veckorna, men BCTOQ visar att patienten inte utvecklas lika snabbt som normalt och att han riskerar att hamna bland de beräknade 10-30 % av patienterna som inte får positiva resultat efter en karpaltunnelfrioperation. Patienten kommer att gynnas av kvalificerad OT för att åtgärda dessa brister, följa behandlingsprotokollet efter operationen och återgå till arbetet med lätta arbetsuppgifter under de första fyra veckorna.

Vårdplan

Rekommenderar kvalificerad OT-tjänster 1x/vecka bestående av terapeutiska övningar, terapeutiska aktiviteter, ultraljud, fonofores, e-stim, varm/kall terapi och manuella tekniker. Tjänsterna kommer att behandla brister inom områdena greppstyrka och rörelseomfång samt smärta i höger hand. Vårdplanen kommer att ta itu med patientens svårigheter med att skriva, skriva och öppna och stänga sin bärbara dator och dörrhandtag.

Kortsiktiga mål (2 veckor)

• Patienten kommer att öka dynamometerpoängen i bilaterala händer till 75 lb för att kunna göra tvätten.

• Patienten kommer att öka höger fingerstyrka till 3+/5 för att kunna öppna dörrhandtag utan att använda vänster hand som stöd.

Långsiktiga mål (6 veckor)

• Patienten kommer att öka höger handledsstyrka till 5/5 för att kunna bära matvaror in i sin lägenhet.

• Patienten kommer att öka det aktiva rörelseomfånget i handleden till normala gränser för att kunna öppna och stänga sin bärbara dator och använda dörrhandtag utan ökad smärta.

• Patienten kommer att öka dynamometerpoängen i bilaterala händer till 90 lb för att kunna återgå till fritidsaktiviteter.

• Patientens Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire-poäng kommer att minska till mindre än 1,7 på symtom och funktion för att kunna återgå till arbete och sociala aktiviteter utan begränsningar.

Undertecknad,

O. Therapist, OTR/L

97165 – arbetsterapeutisk utvärdering – 1 enhet

97530 – terapeutiska aktiviteter – 1 enhet (15 min)

97110 – terapeutiska övningar – 2 enheter (30 min)

Välkommen! Detta var förvisso en del, men experterna säger mig att ovanstående utvärdering representerar vad som måste dokumenteras för att försäkringsbolagen ska vara nöjda. Jag stavade ut många områden där man normalt skulle kunna använda förkortningar, men jag ville att andra sjukvårdspersonal och patienter skulle ha en tydlig förståelse för vad våra behandlingar är och varför vi använder dem.

Håll i minnet att det egentligen inte finns någon ”perfekt” OT-anteckning, trots vad jag säger i den här artikeln. Varje patientpresentation kommer att motivera en egen behandlingsmetod, och det bästa vi kan göra är att dokumentera vårt kliniska resonemang för att stödja våra interventioner.

Mer resurser för att förbättra din dokumentation

Jag är medveten om att försvarbar dokumentation är en konst och vetenskap i ständig utveckling, och jag har stött på många användbara resurser som hjälper dig att hålla dina anteckningar kompletta, men ändå kortfattade. Jag rekommenderar starkt följande:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation (five-part series)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (nedladdning krävs)

• The Note Ninjas: Se deras webbplats

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

I OT Potential Club, som är vår klubb för evidensbaserad praktik inom OT, kan du också få tillgång till vårt bibliotek med dokumentationsexempel (vi lägger till ett varje månad). De är avsedda att vara diskussionsstarter för att hjälpa oss att förbättra våra dokumentationsfärdigheter.

Här är de exempel vi har hittills:

• OP Tx Note (diagnosis: post-stroke, själv

• OT Inpatient Psych Eval (tonåring med självmordstankar)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (tonåring med självmordstankar)

• Pediatrisk telemedicin Eval-Privatbetalning

• Telehealth EI Development Eval

• Power Wheelchair Evaluation

• Pediatrisk telemedicin Tx Note-Privatbetalning

• School-baserad OT Eval Report: (diagnos: autism)

• EI Eval (diagnos: Downs syndrom)

• Akut pediatrisk Tx Note (diagnos: akut myeloisk leukemi)

• Telehealth School OT Eval Example (diagnosis: Trisomi 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnosis: trisomy 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnosis: (diagnos: akut myeloisk leukemi)

• OP Pediatric OT Eval (diagnosis: autism)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnosis:

• EI Tx Note (diagnos: Downs syndrom)

• OP OT Eval (diagnos:

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnos:

• ALF Treatment Note (s/p fall)

• OP OT Evaluation (s/p hjärnskakning)

• ALF OT Eval (s/p fall)

Slutsats

Dokumentation kan få ett dåligt rykte, men jag tror att OT-utövare har unika förutsättningar att skriva anteckningar som är meningsfulla för andra vårdutövare och patienter.

Det verkar oundvikligt att våra patienter kommer att få lättare tillgång till sina anteckningar under det kommande decenniet, och när de gör det vill jag att vår dokumentation ska framstå som relevant och användbar.