Klass II div 1Redigera
Tidigt ingripandeRedigera
Tidpunkten för remittering av barn i klass II division 1 är extremt viktig eftersom en sen remittering kan begränsa de tillgängliga behandlingsalternativen, särskilt försök till tillväxtförändring. Å andra sidan tyder nya bevis starkt på att det finns få fördelar med tidig behandling (som genomförs som ett första behandlingssteg i den tidiga blandade tandställningen) för klass II division 1-malocklusion och att en för tidig behandlingsstart faktiskt kan minska framgången och resultatet på lång sikt. Det rekommenderas därför nu att en enda behandlingsfas inleds när patienten befinner sig i den sena blandade biten eller den tidiga permanenta biten. Detta är den idealiska tidpunkten för ortodontisk remiss för majoriteten av klass II-patienter som växer. Undantagen är om det finns en betydande risk för incisaltrauma på grund av en kraftigt ökad overjet, eller om barnet blir retat eller mobbat i skolan. För dessa patienter kan en tidig behandling vara indicerad och en tidigare remiss bör göras för ett ortodontiskt utlåtande. Alla vanor måste upphöra helt och hållet innan behandlingen kan påbörjas, annars är det troligt att behandlingen misslyckas eller att den återkommer efter avslutad behandling. Tidig behandling definieras som behandling under den tidiga blandade tandställningen, vanligtvis i åldern 7-9 år. Detta har också kallats tvåfasig behandling, där en andra separat definitiv behandlingsfas genomförs när patienten når den permanenta tandställningen. Sen behandling, eller behandling i en fas, är en enda omfattande behandling som genomförs i det permanenta bettet vid 12-14 års ålder. Tidig behandling har förespråkats för att minska risken för incisaltrauma, förbättra det psykosociala välbefinnandet och minska mobbning. Det har också hävdats att tidig behandling kan leda till bättre resultat när det gäller effektivitet, vilket underlättar den slutgiltiga behandlingen, och effektivitet, eftersom slutresultatet är bättre. Ytterligare påståenden har gjorts om tidig behandling när det gäller förbättrat skelettmönster och minskat behov av extraktioner och ortognatisk kirurgi, men dessa påståenden har motbevisats i nyligen genomförda kliniska prövningar av hög kvalitet. En randomiserad kontrollerad studie av hög kvalitet jämförde tidig och sen behandling av malokklusioner i klass II division 1 med funktionella hjälpmedel. Även om man fann skillnader mellan behandlade patienter och obehandlade kontroller efter den första fasen, fanns det efter en andra behandlingsfas ingen bestående skillnad i fråga om skelettmönster, extraktionsmönster eller självkänsla. Negativa effekter sågs hos dem som hade genomgått en tidig behandling; fler möten, längre total behandlingstid och tillhörande kostnader samt sämre slutresultat i fråga om ocklusaliteten enligt Peer Assessment Rating (PAR).
Funktionella apparaterRedigera
Funktionella apparater är en rad fasta och avtagbara apparater som ger effekt genom att påverka de muskelgrupper som kontrollerar underkäkens position och funktion, genom att överföra krafter till tänderna och det basala benet. Resultatet är en minskning av overjet och korrigering av förhållandet mellan buccal segmentet, som orsakas av både skelett- och tandförändringar. I en nyligen genomförd studie kvantifierades de förändringar som kunde ses efter ett första steg av funktionell behandling. Skelettförändringarna tillskrivs en begränsning av överkäkens tillväxt framåt och nedåt samt ökad tillväxt och framåtriktad positionering av underkäken, vilket bidrog till 27 % av minskningen av overjet och 41 % av korrigeringen av det buckala segmentet. De dentala förändringarna omfattade retroklinering av maxillära framtänder, proklinering av mandibulära framtänder och mesial eruption av mandibulära kindtänder. Majoriteten av minskningen av overjet och korrigeringen av buccal segmentet är dentala, 73 % respektive 59 %. Förändringarna i mjukvävnaden omfattar eliminering av läppfälla och förbättrad läppkompetens. Det har också antagits att tungans aktivitet och trycket på mjukvävnaden från läpparna och kinderna kan förändras, vilket förbättrar mjukvävnadsmiljön.
Twin block apparaturRedigera
Twin block apparaten har använts i de flesta studier som utvärderar behandling med funktionella apparaturer eftersom den anses vara den ”guldstandard” mot vilken andra apparaturer bör testas. Jämfört med andra funktionella apparater visade sig Twin Block-apparaten ge en statistiskt signifikant minskning av diskrepansen i skelettbasen (ANB = -0,68 grader; 95 % KI -1,32 till -0,04) jämfört med andra funktionella apparater, även om det inte fanns någon signifikant effekt av typen av apparat på den slutliga overjet. Twin Block har också visat sig orsaka kliniskt signifikanta positiva förändringar av mjukvävnaderna.
Det finns problem som är förknippade med Twin Block, bland annat överdriven proklination av de nedre incisorerna, en signifikant misslyckandefrekvens på 25 % och en brottfrekvens på upp till 35 %. Proklination av nedre incisorerna förekommer med de flesta funktionella apparater och detta måste beaktas under behandlingsplaneringen och övervakas under hela behandlingen. Twin Block-apparater kan också orsaka en ökning av den vertikala dimensionen, vilket kan vara önskvärt i vissa fall men kanske inte är fördelaktigt för patienter med en ökad höjd i den nedre främre delen av ansiktet. Hos dessa patienter bör noggrann kontroll av den vertikala dimensionen planeras.
Herbst-apparatEdit
Framgångsfrekvensen för Herbst-apparatet, som ofta anses vara ett ”följsamhetsfritt” hjälpmedel, visade sig vara mycket högre än Twin Block i en studie, med en misslyckandefrekvens på 12,9 %. Detta är ungefär hälften så mycket som för Twin Block och kan därför övervägas hos patienter där följsamheten förutspås vara svår. Herbst är dock betydligt dyrare och uppvisade en högre brottsfrekvens, så fördelarna med minskade krav på följsamhet måste vägas mot detta.
HeadgearEdit
Headgear utövar kraft på tänderna och de basala benen via ett extra-oralt drag som fästs direkt på band på tänderna eller på en käkskena eller funktionell apparatur. Effekterna är huvudsakligen dento-alveolära med viss skelettverkan genom begränsning av maxillär tillväxt nedåt och framåt. Flera studier har funnit ytterligare en liten effekt på mandibulära tillväxten när headgear används tillsammans med ett främre bettplan.
Effekten av behandling med headgear, som tidig behandling, jämfördes med behandling i en fas, som utfördes senare, i en studie av två försök. Båda fann en signifikant minskning av overjet och en förbättring av skelettrelationen efter headgear-behandling. Det fanns ingen skillnad i några resultat som kunde tillskrivas behandlingstidpunkten, med undantag för risken för trauma där den senare behandlingsgruppen uppvisade dubbelt så stor risk för incisaltrauma. I Cochrane-översikten sammanfattas att ”inga signifikanta skillnader, med avseende på slutlig overjet, ANB eller ANB-förändring, hittades mellan effekterna av tidig behandling med headgear och de funktionella apparaterna”. Headgear är dock i hög grad beroende av god följsamhet från patientens sida, och det krävs 12-14 timmars användande per dag för att uppnå de beskrivna effekterna.
Fasta apparaterRedigera
Fasta apparater kan användas ensamma eller i kombination med extraktioner eller tillfälliga förankringsanordningar för att dra tillbaka tänderna i överkäken för att korrigera en klass II-division 1-maloklusion med enbart dentala medel. Klass II intermaxillära elastiker används för att dra in maxillärtänderna mot mandibulärtänderna, med ömsesidig mesialisering och proklinering av mandibulärtänderna.
Sen interventionEdit
Cochrane review visade att det vid slutet av all behandling inte fanns några signifikanta skillnader i overjet, skelettrelation eller PAR-poäng mellan de barn som genomgått en kurs av tidig behandling, med antingen huvudbonader eller funktionella apparatur, och de barn som inte genomgått tidig behandling. Det enda resultat som påverkades av behandlingstidpunkten var förekomsten av nya incisala trauman, som minskade signifikant vid tidig behandling med antingen funktionell apparatur eller headgear (oddskvot 0,59 respektive 0,47). I Cochrane-översikten dras slutsatsen att bevisen tyder på att tidig ortodontisk behandling av barn med framträdande övre framtänder är effektivare när det gäller att minska förekomsten av incisaltrauma än att ge en behandling i tidig tonåren. Det verkar inte finnas någon annan fördel med tidig behandling”.
