Parotidektomi

Ansats Överväganden

Incisioner bör kamoufleras i normala ansiktskonturer. Postaurikulära snitt och halsincisioner är utformade för att producera flikar med en bred bas för att undvika långa, skarpa hörn, som är benägna att ge minskat blodflöde och hudnekros. Öronlobets position bör markeras exakt för omplacering vid fallets slut.

Positiv identifiering och bevarande av ansiktsnerven är viktigt för att förhindra oavsiktlig skada på ansiktsnerven. En expert på parotidkirurgi är en expert på ansiktsnervens anatomi.

När det är möjligt ska tumörer resekteras med en marginal av normal parotidvävnad för att förhindra återfall.

Alla råa körtelytor som återstår vid ingreppets slut bör täckas för att förhindra salivläckage och minimera risken för gustatorisk svettning (Freys syndrom).

Parotidektomi

Parotidektomi utförs på följande sätt.

Inskärning och skapande av klaff

Hudinskärningar placeras med hänsyn till om det är nödvändigt med en nackdissektion (se Periprocedural vård). Det främre hudincisionen kan placeras antingen i den preaurikulära vecket eller posttragalt, på samma sätt som vid en ansiktslyftning (se bilden nedan).

Kosmetiskt styrt parotidektomiincision, utformad pretragalt. Den streckade linjen identifierar hårlinjen. Incisionen förs postaurikulärt till gul markering för avlägsnande av liten massa, till orange markering för större operation och till röd markering om halsdissektion ingår. Observera att örsnibben har markerats med prickar av metylenblått. Bilden är en artighet av Dr James Netterville.

Öronlobens position markeras och snittet fortsätter bakåt under örsnibben med en tillräcklig hudmanschett för att förhindra att loberna fastnar i varandra och att det uppstår en deformitet som ger upphov till ett pixie-öra. Incisionen fortsätter på ett varierande avstånd bakåt och kan förlängas in i hårfästet för kosmos eller böjas ner till en framträdande nackvecka för att möjliggöra en nackdissektion.

När patienten har förberetts som tidigare beskrivits och incisioner har gjorts, görs en främre subplatysmal/subsuperficiell musculoaponeurotisk systemlapp (SMAS) med hjälp av det naturliga planet på ytan av parotiskörteln. Detta snitt förs bortom tumörens utbredning för att helt frilägga fascia parotis före den vävnad som ska avlägsnas.

Stor försiktighet iakttas när man närmar sig zygomatiska bågen, den främre gränsen av parotiskörteln och den submandibulära fascianan, som alla är områden där distala grenar av ansiktsnerven utgår från körteln.

Ett posteriort klapp tas sedan upp i nivå med sternokleidomastoideus (SCM)-fascianan. Vid SCM:s översta ände går några muskelfibrer in i huden; dessa måste transekteras. Nervus auricularis större grenar och venus jugularis yttre identifieras och planet utvecklas ytligt i förhållande till dessa strukturer.

I detta skede skärs vid behov den främre grenen av nervus auricularis större gren skarpt av och märks för reanastomos. Den proximala änden lämnas omsluten av SCM-fascia för att underlätta reapproximering i slutet av fallet (se bilden nedan). Det är ofta nödvändigt att ligera vena jugularis externa.

Nervus auricularis större har transekterats nära korsningen mellan parotiskörteln och sternokleidomastoideus (SCM). Korsningen är markerad med en streckad linje. Den proximala nerven lämnas omsluten av SCM:s fascia för att underlätta åter närmandet i slutet av fallet. Den bakre grenen av nervus auricularis större kan ses korsa SCM mer överordnat och lämnades intakt. Bilden är en artighet av Dr Alexander Langerman och Dr James Netterville.

Parotidkörtelns svans lyfts upp från SCM tills den bakre delen av den digastriska muskeln syns. Under denna manöver bör man hålla utkik efter den lilla nervgrenen till den digastriska muskelns bakre buk, som inte alltid syns men som kan ge en ledtråd till ansiktsnervens läge. Viktigare i detta område är att undvika de cervikala och marginella grenarna, som vanligtvis går över ansiktsvenerna och i den submandibulära fascian.

Om huvudstammen kan identifieras separeras sedan den bakre körteln från tragusbrosket och den yttre hörselgången, med försiktighet så att perichondriet bevaras. Denna förhöjning fortsätter djupt ner till den beniga-kartilaginösa korsningen. När detta steg är genomfört riktas uppmärksamheten mot identifiering av ansiktsnerven.

Identifiering och dissektion av ansiktsnerven

Den grundläggande principen för dissektion av ansiktsnerven är att undvika all onödig stimulering av nerven. Specifika verktyg som används vid dissektion varierar från kirurg till kirurg och inkluderar kyla, bipolär elektrocauterisering och ultraljudsdissektion. De flesta kirurger varnar för användning av en monopolär cautery i nära anslutning till ansiktsnerven.

Nerven kan identifieras på något av följande 6 sätt:

• Den tympanomastoida suturlinjen kan följas till stylomastoidforamen

• Den så-Den s.k. tragal pointern är en triangulär förlängning av brosket inferiört från tragus och antyder ansiktsnervens läge i riktning mot dess inferoanteriorpunkt

• Digastricusmuskelns bakre mage korsar SCM ungefär 1 cm inferiört och 1 cm ytligt i förhållande till nervens läge; Den är mycket användbar som markör för ansiktsnervens djup

• Alla perifera grenar, inklusive grenen till den digastriska muskeln, kan följas tillbaka till huvudstammen, som sedan dissekeras på vanligt sätt. I rätt miljö dissekerar författarna endast de perifera grenarna tills tumören och den omgivande manschetten av parotis är frigjorda från körteln, och inte helt och hållet frilägger huvudstammen

• Stiljprocessen kan friläggas trubbigt från en överlägsen ansats, och nerven återfinns inferolateralt till den. Detta är ett särskilt användbart tillvägagångssätt i samband med revisionskirurgi, eftersom planet som ligger över styloidprocessen vanligtvis inte tidigare har dissekerats

• Mastoiden kan borras för att möjliggöra identifiering av ansiktsnerven i situationer med allvarligt avvikande anatomi, komplicerad revisionskirurgi, eller stora tumörer som ligger mot den stylomastoida foramen

Om fullständig dissektion av nerven planeras, när huvudstammen väl har identifierats, följs den till pes anserinus, den struktur som markerar separationen mellan cervicofaciala (nedre) och temporofaciala (övre) divisioner (se bilden nedan).

Ansiktsnervens huvudstam (asterisk) har exponerats till pes anserinus, grenpunkt för övre (U) och nedre (L) divisioner. Bilden är en artighet av Dr. Alexander Langerman.

Mindre grenar följs sedan noggrant i syfte att kartlägga deras förhållande till tumören. Det typiska tillvägagångssättet är att börja vid den översta grenen i den övre divisionen eller den nedersta grenen i den nedre divisionen, beroende på vad som är lämpligt, och följer grenen ut till en punkt där den är väl fri från tumören. Nästa gren följs sedan och så vidare tills alla grenar i tumörområdet har dissekerats fria och tumören mobiliserats för avlägsnande.

En vanlig teknik för nervdissektion är att använda en liten, fin hemostat eller en icke-låsbar, slätkäftad, rätvinklig dissektor (McCabe facialisnervdissektor) för att försiktigt lyfta upp parotisvävnaden i det naturliga planet precis ytligt för varje nerv. Vävnaden lateralt till och mellan instrumentets tänder förseglas med en bipolär kaustik och delas, och processen fortsätter. Mycket försiktig och försiktig dragning av nerven kan åstadkommas med gasväv som hålls i en pincett (se bilden nedan).

Facialisnervens gren dissekeras i det naturliga planet precis ytligt om nerven med McCabe-dissektorn. En försiktig dragning bakåt sker med en liten gasvävssvamp, och den fria körteln dras bort med en klämma för att ge dragning framåt. Bilden är en artighet av Dr Alexander Langerman.

I samband med malignitet, särskilt om preoperativ dysfunktion av ansiktsnerven föreligger, överväger man att skära av de nerver som är involverade med tumören och märka dem med icke absorberbara suturer för interposition eller annan transplantation vid behov, antingen i samband med avlägsnandet av tumören eller vid en senare tidpunkt. Tekniker för reparation och rehabilitering av ansiktsnerven diskuteras på annat håll (se Reparation av ansiktsnerven).

Borttagning av parotisvävnad

Om hela körteln ska avlägsnas och inte bara körtelmanschetten runt tumören, dissekeras och mobiliseras alla ansiktsnervens grenar, och den djupa parotisvävnaden avlägsnas sedan mellan grenarna. Om en tumör måste avlägsnas från den djupa loben via ett lateralt tillvägagångssätt (som vid en tumör som invaderar mellan nervgrenar från den ytliga loben) förespråkar vissa författare en selektiv delning av vissa nervgrenar med omedelbar reanastomos efter avlägsnandet av tumören för att undvika att sträcka ut grenarna och orsaka permanent dysfunktion.

När avlägsnandet av vävnaden är slutfört kan ansiktsnerven testas med en handhållen stimulator eller en monitorsond för att bekräfta att den är oskadd. Upprepad onödig stimulering av nerven ska dock undvikas av oro för eventuell skada.

När patienten vaknat försiktigt och återhämtat sig från anestesi undersöks ansiktet för motorisk nervfunktion. Om ansiktsnerven inte identifierades som intakt och patienten vaknar upp med en tät förlamning som kvarstår bortom effekterna av eventuell lokalbedövning bör en ny undersökning övervägas. Om man vet att nerven är intakt kan patienten lugnas med att en mild postoperativ ansiktsnervssvaghet vanligtvis försvinner helt.

Rekonstruktion och stängning

När resektionen är klar och eventuella nödvändiga reparationer eller transplantationer av ansiktsnerven har utförts, vänds uppmärksamheten mot stängning. De primära målen med rekonstruktionen är (1) att täcka eventuell kvarvarande obehandlad körtelyta, (2) att återställa normala ansiktskonturer och (3) att ge täckning av ansiktsnerven och ett tillförlitligt dissektionsplan i händelse av att en reoperation visar sig nödvändig.

Flera tekniker används för rekonstruktion. Vid små resektioner kan parotidkapseln ofta stängas i första hand. Vid större resektioner kan defekten fyllas med autologt buccal- eller bukfett (se den första bilden nedan) eller acellulär dermis (se den andra bilden nedan).

Bukfett med fastsittande dermis har implanterats i parotidektomidefekt. Fettet behåller sin volym väl över tid om det hanteras atraumatiskt, och dermis gör det möjligt att stänga kapseln. Bilden är en artighet av James Netterville och Alexander Langerman.

Rullad acellulär dermis används för att fylla en liten defekt efter avlägsnande av parotidtumör. Bilden tillhandahålls av James Netterville och Alexander Langerman.

Digastriska muskeln kan skäras vid den intermediära senan och den bakre buken roteras in i defekten, eller så kan en superiorbaserad klaff som inkluderar en del av SCM användas på ett liknande sätt. Muskelrekonstruktion tenderar dock att förlora volym med tiden. Vid massiva resektioner som innebär avlägsnande av underkäke eller hud, omfattar alternativen hud (t.ex. cervicofacial), myokutan (t.ex. pectoralis major) och fria klaffar.

För att rekonstruera nervus auricularis major sys fascianan intill de motsatta ändarna av den avskurna nerven ihop för att möjliggöra en spänningsfri neurorafy. Avbrutna 8-0 eller 9-0 nylonsuturer placeras sedan i perineurium för att åter närma sig nerven. Om det inte är möjligt att åter närma sig nerven förespråkar vissa författare att man klipper eller begraver den proximala änden för att förhindra neurombildning, även om det saknas bevis för att dessa tekniker är effektiva.

När rekonstruktionen är färdigställd placeras slutna sugdränage genom stickincisioner i den bakre delen av halsen eller i hårfästet. Huden stängs sedan i lager på ett avbrutet sätt. För att förhindra en deformitet i pixie-örat, ser man till att inte sätta överdriven spänning på örsnibben.

Komplikationer av ingreppet

Potentiella komplikationer av parotidektomi är bland annat skada på ansiktsnerven, Frey-syndromet, spottläckage, öronbedövning, asymmetri i ansiktet, klaffnekros och tumörrecidiv.

Skada på ansiktsnerven

Oavsiktlig skada på ansiktsnerven är den mest förödande komplikationen vid parotidkirurgi. I en studie av kirurgi för godartad sjukdom rapporterades tillfällig postoperativ svaghet hos 18-65 % och permanent svaghet hos 0-19 %. Denna risk måste uttryckligen diskuteras med varje patient som genomgår parotiskirurgi. Även med skenbart perfekt teknik kan skador på ansiktsnerven uppstå av okänd anledning. Om en skada uppstår är en snabb diagnos och ett känsligt sätt att hantera sängen viktigt för att förhindra ytterligare komplikationer och minimera eventuella rättstvister.

Om motorförsörjningen till orbicularis oculi är svag eller saknas måste aggressiv ögonvård införas för att förhindra uttorkning och skada av hornhinnan. Sådan vård omfattar användning av smörjmedel, tejpning av ögat på natten och fuktkammare under dagen. Samråd med en ögonläkare kan vara motiverat.

Om långvarig förlamning uppstår kan statiska rehabiliteringstekniker för ansiktet användas, inklusive ögonbrynslyft, insättning av guldvikter och canthoplasty samt ansiktsslingor. Dynamiska tekniker eller nervreparation kan också vara lämpliga.

Gustatorisk svettning (Freys syndrom)

Aberrant innervation av kutana svettkörtlar som överlagrar parotiden av postganglionära parasympatiska spottkörtelnerver resulterar i lokaliserad svettning vid ätande eller salivering. Detta har rapporterats hos 2-80 % av patienterna, beroende på diagnosmetod, och en acceptabel incidens skulle vara den nedre delen av detta intervall när ansträngningar görs för att stänga parotiskapseln eller rekonstruera parotisdefekten.

Incidensen av Freys syndrom kan vara korrelerad med mängden avlägsnad körtel. Det har föreslagits att ju större mängd parotisvävnad som avlägsnas, desto större mängd rå yta finns tillgänglig för att ge avvikande innervation till huden. För att minimera denna risk försöker författarna lägga in körtelkapsel, autolog vävnad eller implanterbart biologiskt material mellan körteln och huden.

Om Freys syndrom utvecklas kan olika interventioner användas, inklusive topisk applicering av antiperspirant, injektion av botulinumtoxin och kirurgisk interposition av vävnad (t.ex. temporoparietal fascia eller SCM) eller implanterbart material (t.ex. acellulär dermis). Kirurgiska tillvägagångssätt medför de risker som är förknippade med reoperativ kirurgi men är vanligtvis effektiva för att minimera eller eliminera Freys syndrom.

Salivläckage

Rå körtelyta kan resultera i en samling av saliv under huden (sialocele) eller läckage av saliv från såret (salivfistel) hos 1-14 % av patienterna.

Konservativa åtgärder inkluderar dränering av sialoceles med tryckförband. Spottfistel kan behandlas med lokal sårrevision om läckage med lågt flöde förekommer. Botulinumtoxin, genom att blockera frisättningen av acetylkolin från postganglionära parasympatiska fibrer, resulterar i minskat salivflöde och har rapporterats vara anmärkningsvärt effektivt i flera små serier. Recalcitrant spottläckage kan kräva kirurgisk reexploration.

Öronbedövning

Hypoestesi i distributionen av nervus auricularis större uppträder hos nästan alla patienter som genomgår parotidkirurgi. Domningar avtar med tiden hos vissa patienter. Förekomsten kan minskas genom att man anstränger sig för att bevara den större aurikulära nerven. När den större aurikulära nerven måste offras utför författarna neurorafy i slutet av fallet när det är möjligt.

Facial asymmetri

Betydelsen av defekten och den resulterande ansiktsasymmetrin efter parotidektomi är relaterad till den mängd körtel som avlägsnats och patientens smallekänsla. Patienter med mer subkutant fett kan ha bättre förmåga att dölja små defekter än tunna patienter och behöver därför kanske inte rekonstruera. Författarna tenderar att rekonstruera de flesta defekter om potentiell asymmetri är en fråga.

Acellulär dermis, rullad och implanterad i defekten, kan både rekonstruera normala ansiktskonturer och tjäna till att stänga parotidkapseln och täcka den råa körtelytan.

Lokal rotation av den digastriska muskelns bakre mage kan fylla måttliga defekter och leder inte till någon betydande morbiditet. Ett bukfetttransplantat kan användas för att fylla stora defekter och bibehåller volymen på lång sikt om det skördas noggrant och atraumatiskt. Författarna skördar fett som är fäst vid djuptitelialiserad dermis för att underlätta implantation och stängning av kapseln.

Lappnekros

En lämplig utformning av hudincisioner kan minimera distal klappnekros. Om flapnekros inträffar är lämplig aktuell vård och lugnande vanligtvis allt som behövs.

Tumörrecidiv

Parotis-tumörer kan recidivera till följd av positiva marginaler, mikrosatellitsjukdom eller oigenkänd nervinvasion. En fullständig diskussion om de olika parotidtumörerna, omfattningen av parotidkirurgi och behovet av postoperativ strålning ligger utanför ramen för denna artikel. Några grundläggande principer bör följas för att säkerställa adekvat extirpation och minimera återfall.

• Om ansiktsnerven eller en gren är grovt invaderad bör man överväga att offra nerven för att säkerställa fullständig avlägsnande

• Alla ansträngningar bör göras för att hålla tumörkapslarna intakta vid både godartad och malign sjukdom; Om tumörspill uppstår är riklig bevattning av operationsfältet klokt

• Kapseldissektion av maligna tumörer kan leda till ofullständig excision till följd av att man misslyckas med att känna igen mikroskopiska utbredningar av tumören; Därför bör en manschett av frisk körtel avlägsnas med dessa tumörer

• Kapseldissektion av pleomorfa adenom är kontroversiell; den klassiska undervisningen går ut på att ta bort en manschett av frisk vävnad runt tumören, men moderna data tyder på att kapseldissektion kanske inte ökar recidivfrekvensen; en avvägning måste göras mellan att ta bort en manschett av frisk vävnad och att minimera dissektion av ansiktsnervens grenar. Manschetten av normal parotis behöver inte vara stor och breda marginaler behövs inte för godartad deisease.

• Grovborrade nål- eller incisionsbiopsier bör inte utföras; om de har utförts bör biopsibanan avlägsnas i kontinuitet med det kirurgiska provet när det är möjligt

.