DISCUSSION
Ulnars impaktionssyndrom är ett degenerativt tillstånd i handleden som orsakas av att ulnarhuvudet slår mot de ulnarsida karpalbenen. Denna påverkan resulterar i ökad belastning över ulnahuvudet, det triangulära fibrokartilage-komplexet (TFCC) och de ulnara karpalbenen och efterföljande degeneration av TFCC, chondromalaci av de inblandade benstrukturerna (ulna och karpalbenen, särskilt lunaten) och rubbning av ligamentet triquetrolunat.1
Detta tillstånd är också känt som ulnar abutment eller ulnocarpal loading.
Den vanligaste predisponerande faktorn är positiv ulnarvarians, en ökad ulnarlängd i förhållande till radius. I en handled med positiv ulnarvarians är TFCC utsträckt och tunn, och större biomekaniska krafter, särskilt rotationskrafter, påverkar leden. Denna positiva varians kan vara medfödd1 eller förvärvad2 radiusförkortning sekundärt till trauma – till exempel en malunion av radius efter en distal radiusfraktur, en Essex-Lopresti-skada, proximal migration av radius efter excision av radiushuvudet eller för tidig fysisk stängning av radius.1-3 Handleder utan positiv ulnara varians eller ”ulnara neutral” eller ”ulnara negativ” kan också förvärva UIS eftersom variansen kan öka under funktionella aktiviteter, särskilt vid pronation av underarmen och grepp.3,4 När ulnarvariansen ökar i handleder som är ulnarnegativa eller neutrala (och därmed har en tjockare TFCC) ökar också den ulnokarpala belastningen.5 Därför kan UIS, även om det är vanligast hos personer med en ulnarpositiv handled, även förekomma i handleder med antingen negativ eller neutral varians.4 Ulnarimpaktionssyndromet är smygande och progressivt, så patienterna kan vara symtomfria och ha syndromet eller ha allvarliga symtom. Smärta, ibland ödem, minskat rörelseomfång i handleden, minskad underarmsrotation och ömhet vid palpation dorsalt precis distalt för ulnarhuvudet och precis volärt för ulnarstyloidprocessen är de vanligaste klagomålen. Kraftigt grepp, pronation av underarmen och ulnaravvikelse förvärrar.5
Konservativa metoder bör prövas som förstahandsbehandling och inkluderar immobilisering i 6 till 12 veckor, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kortikosteroidinjektion och begränsning av förvärrande rörelser som pronation, grepp och ulnaravvikelse.5 De operativa alternativen består av (A) Ulnar förkortningsosteotomi,2,6 där ulna förkortas, med avlägsnande av 2 till 3 mm av skaftet och fixeras med en kompressionsplatta (tubulär eller standard); (B) Artroskopisk waferprocedur,7 där 2 till 4 mm brosk och ben avlägsnas under TFCC artroskopiskt och är indicerat om ingen lunotriquetral instabilitet föreligger med minimal ulnarvarians, cystiska förändringar av carpus på röntgenbilder och bevis på degeneration av TFCC på magnetisk resonanstomografi; (C) Bowers-förfarande8 , som innebär resektion av ulnars ledhuvud och lämnar skaftet och styloidförhållandet intakt, (D) Darrach-förfarande8 , där ulnarhuvudet excideras om TFCC inte kan rekonstrueras, (E) Sauve-Kapandji-förfarande8 , där resektion av distala ulna och fusion av ulnarhuvudet och radius med hjälp av skruv och/eller pinnar görs. Detta är ett bra alternativ för manuella arbetare, och (F) Ulnarhuvudbyte speciellt vid svår ulnokarpal artros och som räddning vid misslyckad Darrach.
Flera studier har rapporterat en hög procentuell framgång med ulnarförkortningsosteotomi. Baek et al2 visade signifikanta förbättringar för idiopatisk UIS, där den postoperativa modifierade Gartland- och Werley-poängen (det mest beskrivna instrumentet i litteraturen för att utvärdera resultatet efter handledskirurgi) förbättrades signifikant från den preoperativa poängen. Det fanns också minskad subluxation av distala radioulnarleden, upplösning av degenerativa cystiska förändringar av ulnara karpalben, samt minskning av genomsnittlig ulnarvarians från +4,6 preoperativt till -0,07 postoperativt. Chun et al6 visade 100 % union inom 6 till 8 veckor, 72 % utmärkta resultat på Gartland- och Werley-poäng. Vid artroskopiskt waferförfarande7 visade 85 % till 100 % av patienterna goda till utmärkta resultat med nästan fullt rörelseomfång. Greppstyrkan förbättrades dock inte och patienter med en historia av distal radiusfraktur hade ökad smärta efter operationen. Feldon et al rapporterade 69 % utmärkta och 31 % goda resultat för öppet waferförfarande även om det krävde längre postoperativ immobilisering och återhämtning. Tomanino et al,4 som använde kombinerad artroskopisk TFCC debridering och waferresektion, rapporterade total smärtlindring hos 67 % av patienterna tillsammans med 36 % ökning av greppstyrkan.
