Trots betydande framsteg inom läkemedelsbehandling och livsstilsförändringar har förekomsten av högt blodtryck (HTN) stadigt ökat. Uppskattningsvis 20-30 % av hypertonipatienterna har resistent HTN (rHTN), definierat som blodtryck (BP) ≥ 140/90 mm Hg på ≥3 antihypertensiva läkemedel av olika klasser inklusive ett diuretikum i optimala doser, eller <140/90 på ≥4 läkemedel . Patienter med rHTN har ökad risk för kardiovaskulära händelser (t.ex. kranskärlssjukdom, stroke och hjärtsvikt) . Nya antihypertensiva läkemedel och interventionella förfaranden (t.ex. renal sympatikusdenervering, immunisering mot angiotensin II och baroreflexaktivering) har studerats ingående för att tillgodose det ouppfyllda behovet av att kontrollera blodtrycket i denna patientpopulation; rHTN förblir dock en utmanande uppgift för vårdgivare. Vi rapporterar ett fall av tre antibiotikas inverkan på BP hos en patient med rHTN, vilket inte är relaterat till överkänslighetsreaktioner och inte har rapporterats i litteraturen.
En 69-årig kvinna med en lång historia av HTN (44 år), kranskärlssjukdom, artrit, astma, obstruktiv sömnapné, hyperlipidemi och diabetes mellitus diagnostiserades med rHTN för tre år sedan. Hennes blodtryck var alltid okontrollerat (>140/90 mm Hg, figur 1). Vid hennes första kardiologbesök var hennes blodtryck 160/90 mm Hg när hon tog amlodipin-benazepril (5-20 mg dagligen), verapamil (240 mg dagligen) och valsartan-hydrochlorothiazid (320/12,5 mg dagligen). Hennes antihypertensiva medicinering justerades sedan till spironolakton (50 mg dagligen), valsartan-hydrochlorothiazid (320/25 mg dagligen) och verapamil (360 mg dagligen), och hennes systoliska blodtryck var 150 s mm Hg före knäoperationen för hennes kroniska smärta i vänster knä. Tjugoen dagar efter operationen uppvisade hon symtom på tidig sårinfektion och fick spolning och debridering samt antibiotikabehandling . Trettio dagar efter det att antibiotikabehandlingen inletts var hennes blodtryck 130 s/60 s mm Hg i hemmet med hydralazin (25 mg BID) och verapamil (360 mg dagligen). Två dagar efter avslutad antibiotikabehandling utvecklade hon hypotensionssymptom och hennes blodtryck var 70 s/40 s mm Hg utan någon antihypertensiv medicinering. Hennes blodtryck låg i intervallet 110 s/50 s-60 s under de följande två veckorna utan antihypertensiva läkemedel. Fjorton dagar efter det att antibiotikan avslutats var hennes blodtryck på kontoret 154/60 i ryggläge, 160/60 i sittande ställning och 140/60 i stående ställning utan någon antihypertensiv medicinering, och inledde behandling med verapamil (360 mg dagligen). Sjutton dagar efter antibiotikans upphörande var hennes blodtryck i hemmet 70-80/46-55 mm Hg under cirka tre dagar medan hon inte fick antihypertensiva läkemedel. Vid 1 veckas uppföljning vaknade hon dock med hjärtklappning och hennes blodtryck var 200/101 mm Hg och började med antihypertensiv medicinering, och hennes blodtryck i hemmet var sedan relativt stabilt, med systoliskt blodtryck 140 s mm Hg med endast verapamil 180 mg dagligen i 4 veckor. Sex månader efter avslutad antibiotikabehandling steg hennes blodtryck gradvis och kontrollerades inte av verapamil. Hennes blodtryck på kontoret var 160/88 mm Hg, och lisinopril (20 mg dagligen) lades till verapamil (180 mg dagligen). Hon fortsatte dock att uppleva förhöjt blodtryck med ett kontorsblodtryck på 184/91 mm Hg. Med hänsyn till hennes kontinuerligt förhöjda blodtryck och historia av rHTN lades spironolakton (25 mg dagligen) till hennes antihypertensiva behandling (verapamil 180 mg dagligen och lisinopril 20 mg dagligen).
Systoliskt blodtryck (SBP) under antibiotika- och postantibiotikabehandling under en 12-månadersperiod. (d: dag; m: månad).
Detta fall är unikt eftersom blodtrycket kontrollerades utan någon antihypertensiv medicinering under 2 veckor medan patienten tog antibiotika och under 6 månader med en kategori av antihypertensivt läkemedel efter det att antibiotikabehandlingen avslutats. De blodtryckssänkande effekterna varade i flera månader efter antibiotikabehandlingen, vilket tyder på att antibiotika initierar underliggande mekanismer för reglering av blodtrycket. Direkta effekter av antibiotika på tarmmikrobiota (GM) skulle kunna bidra till deras underliggande terapeutiska effekter för rHTN. En känslig balans i GM-sammansättningen är kritisk för att upprätthålla tarmens immunitet och hela kroppens homeostas. Varje störning av denna balans kan leda till förödande patofysiologiska konsekvenser och har korrelerats med många sjukdomar. Framför allt föreslås GM spela en roll för kardiovaskulära sjukdomar, och dysbios är förknippad med högt blodtryck. Vancomycin har visat sig minska rikedomen i de mucosala och luminala samhällena och orsakar en stor minskning av Firmicutes och Bacteroidetes och en motsvarande dramatisk ökning av Proteobacteria . Ciprofloxacin förändrade sammansättningen inom 3-4 dagar efter administrering, och de mikrobiella populationerna återhämtade sig mot sin ursprungliga sammansättning fyra veckor efter exponeringen; den slutliga sammansättningen var dock permanent förändrad . Behandling med ett bredspektrumantibiotikum leder således till en betydande modifiering av GM, och dessa förändringar i sammansättningen av GM är långvariga och kvarstår efter att antibiotikan avbrutits, vilket möjligen bidrog till de bestående BP-effekter som observerades hos denna patient.
Trots ökande bevis tyder på att rHTN åtföljs av en kronisk inflammation som underlättar skador på slutorganen och vidmakthåller det hypertensiva tillståndet . GM har också visat sig modulera immunsystemet . Kronisk inflammation som induceras av endotoxin från dysbiotiska GM bidrar till utvecklingen av flera riskfaktorer för HTN såsom fetma och diabetes och ökad förekomst av vaskulära komplikationer . Dessutom har antibiotika antiinflammatoriska och immunmodulerande egenskaper . Vancomycin påverkar tumörnekrosfaktor α (TNF-α)-vägar och regulatoriska T-celler . Rifampin hämmar interleukin-1β (IL1-β)-inducerad frisättning av arakidonsyra och produktion av prostaglandin E2 . Ciprofloxacin ökar produktionen av IL-3 och GM-CSF och minskar den inflammation som medieras av proinflammatoriska cytokiner (IL-1, IL-6 och TNF-α). Vi observerade också att minocyklin hämmade angiotensin II-stimulerad neuroinflammation och signifikant sänkte blodtrycket i djurmodeller av HTN , och minocyklin sänkte progressivt blodtrycket hos nio patienter med rHTN under en 36-veckorsperiod .
Sammanfattningsvis indikeras att immunmodulerande och GM-relaterade effekter av de vanligaste antibiotika, i kombination med vår ständigt ökande uppskattning av de hälsofrämjande rollerna hos specifika populationer av mikrober, bör beaktas vid behandling av rHTN. Detta kan påverka beslutsfattandet när det gäller vilka läkemedel som ska förskrivas eller vilka strategier som ska genomföras för att öka de positiva resultaten hos rHTN-patienter.
