Discussion
Denna studie undersökte den upplevda effekten av handskenor och förskrivningsmönster för skenor efter stroke bland inlagda arbetsterapeuter i Irland. Man fann att en betydande andel av terapeuterna uppfattar handskenor som effektiva och fortsätter att regelbundet förskriva skenor till sina klienter trots dess otillräckliga evidens. En liknande förskrivningspraxis för skenor har dokumenterats i litteratur om stroke och även i annan litteratur om handdysfunktion, t.ex. artrit och tetraplegi. Denna positiva uppfattning och fortsatta praxis inom strokerehabiliteringen återspeglar inte riktigt de aktuella bevisen, som varken stöder eller motbevisar användbarheten av skenor efter stroke. Begränsade rapporterade komplikationer med skenor i kombination med otillräckliga bevis för att de är ineffektiva kan ha uppmuntrat terapeuterna att ge tvivelsmålet för att förskriva skenor. En sådan bekräftelse behöver dock vetenskapligt stöd, särskilt när man tar hänsyn till vårdkostnaderna. Intressant nog har ett litet antal personer som rapporterat att de inte använder skenor vid rehabilitering av stroke angett bristen på bevis för en sådan åtgärd som ett skäl till att de inte förskriver skenor. Denna motsägelsefulla praxis bland terapeuter visar tydligt den kontrovers som råder kring skenor.
Den stora tillgången på en mängd olika handskenor tillsammans med en rad olika kliniska motiveringar för skenor gör det inte lätt för både terapeuter och forskare att utvärdera effekten av skenor vid stroke, vilket gör en objektiv och kvantitativ klinisk utvärdering nästan omöjlig. Deltagarna har dock visat en stark preferens för volara underarmsbaserade handledshandskenor – funktionell positionsskena, och en mindre preferens för handleds- och fingerextensionsskenor. Dessa typer av skenor visade sig också ha ett betydande samband med terapeuternas uppfattning om skenans effektivitet. Denna uppfattning och praxis för skenor återspeglas också i litteraturen eftersom majoriteten av artiklarna fokuserar på effektiviteten hos volara underarmsbaserade handledsskenor – funktionella skenor och/eller skenor i viloläge. Som framgår av litteraturen fann man i den här studien också terapeuter som behandlade ”volara underarmsbaserade handledsskenor” med olika namn (funktionella skenor och vilolägesskenor). Dessa skillnader i terminologier gör det ganska svårt att kommunicera om skenor och deras effektivitet vid stroke, vilket gör det nödvändigt att använda mer allmänt accepterade terminologier för skenor både i kliniska miljöer och i forskningslitteraturen.
Alla deltagarna föredrog också att använda volara skenor, antingen ensamma eller i kombination med dorsalhandskenor, men inte enbart dorsalhandskenor. Även om användningen av volarskena står i direkt konflikt med en del av stroke-rehabiliteringsteoretikernas åsikter (teoretikerna anser att palmar stimulering på alla sätt, inklusive skenor, sannolikt kan leda till en ökning av UL-flexorspasticiteten), tyder den vanliga användningen av volarskena på att mer arbete måste göras för att få en djupare förståelse för muskuloskeletala återhämtningen efter stroke. Detta måste inkludera kontroverserna kring palmar stimulering och deras förhållande till UL-spasticitet ur ett fysiologiskt perspektiv. Deltagarnas rapporterade preferenser för volarskena var främst för att det var lätt att tillverka den och för patientens bekvämlighet, i motsats till det kliniska resultatet. Detta resultat beskriver indirekt men ändå tydligt terapeuternas intresse av att öka patienternas följsamhet till föreskrivna skenprotokoll och den roll som patienternas bekvämlighet spelar när det gäller att avgöra följsamheten. Även om det ligger utanför ramen för denna forskning att uppskatta de olika faktorer som är förknippade med följsamhet till skenor, stöder detta resultat definitivt behovet av mer forskning på detta område, som för närvarande är begränsat. Studien visar också tydligt att alla former av dynamisk skena för att rehabilitera den drabbade handen efter en stroke är mycket underutnyttjade. Dynamisk skena är ofta en av de föredragna behandlingsmetoderna för att förbättra rörligheten och/eller minska mjukdelskontrakturer till följd av neurologiska/ortopediska/muskuloskeletala dysfunktioner. Detta kan troligen vara förknippat med problem med användbarheten på grund av den komplexa karaktären hos sådana skenor i UL. Detta måste undersökas i framtida studier.
Av det antal kliniska motiveringar som beskrevs var minskning av handspasticitet, minskning av befintliga mjukdelskontrakturer och ökning av ledrörligheten signifikant förknippade med terapeuternas upplevda effektivitet av skenorna. Dessa är i allmänhet de primära målen i majoriteten av den vetenskapliga forskning som syftar till att utvärdera effektiviteten av handskena efter stroke. Intressant nog har resultaten i litteraturen, särskilt när det gäller dessa tre mål, visat på motstridiga och ofullständiga bevis för effektiviteten. Å andra sidan har några av de sekundära målen, t.ex. att öka det funktionella oberoendet och minska smärtan, som har gett positiva resultat i litteraturen, inte haft något signifikant samband med terapeuternas uppfattning om skenans effektivitet. Terapeuternas fokus på att minska funktionsnedsättningar och inte på att förbättra klienternas högt värderade funktionella självständighet ifrågasätter den klientcentrerade praktiken för arbetsterapeuter. När bevisen för skenans effektivitet är otillräckliga kan ett sådant införande av skenor i dessa klienters liv potentiellt leda till onödig belastning både för klienterna och deras vårdgivare. Den vanliga begränsningen att man inte får djupgående information i en kvantitativ undersökningsmetod kräver dock lämplig framtida forskning för att bekräfta ett sådant påstående.
Det var uppenbart att majoriteten av terapeuterna litade på sin kliniska erfarenhet och förlitade sig på kliniska observationer när de uppskattade skenans effektivitet för olika kliniska skäl. På grund av den begränsade tillgången till väletablerade objektiva bedömningsverktyg inom rehabilitering är det vanligt att stroke-terapeuter förlitar sig på subjektiva bedömningar. Förekomsten av subjektivitet i klinisk praxis i kombination med otillräckliga vetenskapliga bevis förvirrar dock ofta terapeuterna och försvagar deras grundläggande tro på behandlingens effektivitet. Därför är det viktigt att etablera en kultur av objektivitet bland terapeuter i den nuvarande skenpraktiken. För att etablera klinisk objektivitet och säkerställa en effektiv evidensbaserad praktik är det därför grundläggande att utveckla lämpliga, terapeutiskt meningsfulla, objektiva och känsliga bedömningsmetoder som är lätta att administrera i en rutinmässig klinisk miljö.
Oavsett utbildningskvalifikationer visade det sig att inflytandet från arbetsterapiutbildningen (både på grundnivå och på forskarutbildningsnivå) var den enda terapeutrelaterade faktorn som gruppen förknippade med sin positiva uppfattning om skenans effektivitet. På grund av den begränsade information som samlades in i denna forskning om terapeuternas utbildning och de begränsningar som forskningsdesignen (tvärsnittsundersökning) medförde, kunde forskarna dock inte fastställa några kausala samband mellan terapeuternas nuvarande kunskap och deras utbildning om skenor. Ändå återspeglar denna studie tydligt vikten av utbildning i praktiken och behovet av specifik fortbildning för adekvat specialkunskap och sund klinisk praxis. Detta fynd av universitetsutbildning som en annan faktor som är förknippad med terapeuternas uppfattning om skenans effektivitet visar på vikten av arbetsterapeututbildarnas roll när det gäller att forma terapeuternas kliniska praktik. Därför kan en utvärdering av utbildarnas perspektiv på handskena vid stroke genom forskning i framtiden ge mer användbar information i detta avseende.
Det framgår också av studien att terapeuternas uppfattning om effektivitet är en av de viktigaste faktorerna som är förknippade med terapeuters förskrivningsmönster av skenor efter stroke. Det finns därför ett behov av att utbilda terapeuterna om aktuell evidens och en lämplig överföring av forskningskunskap för att påverka deras uppfattning och praxis när det gäller skenor efter stroke. Detta måste dock göras med försiktighet och först efter en noggrann undersökning av skenans effektivitet inom olika områden, särskilt inom de områden där terapeuterna anser att handskenor är mest effektiva. Tyvärr gör den nuvarande otillräckliga förståelsen av skenans effektivitet på grund av bristen på högkvalitativa studier på detta område det svårt att utveckla en vetenskapligt informerad kunskapsbas för en adekvat och lämplig utbildning för närvarande. Därför är det både grundläggande och avgörande att utveckla vetenskapliga bevis för att bevisa effektiviteten av handskenor efter stroke.
Att följa tillgängliga riktlinjer för handskenor var en annan faktor som hade ett signifikant samband med terapeuternas förskrivningsmönster för handskenor. För närvarande tillgängliga kliniska riktlinjer är dock varken specifika eller heltäckande och därför långt ifrån fullständiga. Detta har tvingat terapeuterna att utveckla och vara beroende av individualiserade, sjukhusspecifika riktlinjer, vilket också framgår av studien. Dessa riktlinjer kommer sannolikt att skilja sig avsevärt mellan terapeuter och/eller sjukhus på grund av sin karaktär, vilket gör det svårt att skapa enhetlighet i strokevården ens på regional eller nationell nivå i ett så litet land som Irland. Positivt är dock att terapeuternas preferens för att följa riktlinjer skulle göra det relativt enkelt att leverera en godtagbar vårdnivå när en lämplig och heltäckande riktlinje för skenor utarbetas på grundval av de vetenskapliga bevisen för skenor vid stroke.
Frånvaron av etablerade riktlinjer för skenor tycks spela en roll, inte bara när det gäller att fatta beslut om förskrivning av skenor, utan också när det gäller att fastställa en bärregim. Även om de flesta terapeuter är överens om att skenor är effektiva finns det ingen konsensus bland dem om hur och när de ska förskriva skenor. Det råder förvirring bland terapeuterna, särskilt när det gäller att fastställa protokoll för skenor, eftersom vissa föredrar nattskena, vissa dagskena och andra föredrar en kombination av båda. Det råder inte heller någon enighet om den optimala tiden som en klient bör bära en skena. Denna brist på samsyn är också tydlig i litteraturen. Ett bärschema vid skenbehandling kan i viss mån likställas med en dosering vid läkemedelsbehandling. Det är därför viktigt att fastställa ett schema för skenbärning som bygger på liknande vetenskaplig noggrannhet. Bristen på vetenskaplig litteratur som fokuserar på denna del av skenrehabiliteringen gör strukturerad skenbehandling till en svårighet för terapeuterna. Detta leder i slutändan till att man utvecklar ett individualistiskt protokoll baserat på personlig erfarenhet och inte på evidens, vilket kan visa sig vara ganska skadligt för vissa strokepatienters hälsa och välbefinnande om det inte hanteras på lämpligt sätt. I denna studie identifieras således en varierad praxis för skenor bland sjukhustandvårdare i Irland, vilket understryker behovet av att skapa en enhetlig vård vid rehabilitering av stroke, vilket också kräver en liknande studie med fler deltagare över hela världen i framtiden.
