3. Diskussion
AFE förblir en av de mest förödande situationerna inom förlossningsvården med en hög dödlighet på 20-60 %. En nyligen genomförd studie visade att den uppskattade incidensen av AFE varierade mellan 0,8 och 1,8 per 100 000 förlossningar, och andelen kvinnor med AFE som dog eller fick permanenta neurologiska skador varierade mellan 30 och 41 %. En analys av det nationella registret visade att 70 % av fallen av AFE inträffar under förlossningen, 11 % efter en kejsarsnittsförlossning och 19 % efter en vaginal förlossning. I årtionden har studierna om AFE gått framåt. Studierna har i allmänhet omfattat experimentella djurmodeller och klinisk praxis. Majoriteten av studierna visade att fosterkomponenter på något sätt tvingades in i den maternella cirkulationen under arbete, förlossning eller omedelbart efter förlossningen, och att fostervätskans cellrester filtrerades av lungkapillärerna, vilket resulterade i obstruktion av lungartärerna. En sådan obstruktion leder till hypoxi, högerkammarhjärtsvikt och död. Fostervatten visade sig inducera både trombocytaggregation och frisättning av trombocytfaktor III samt aktivera faktor X och komplementfaktorerna in vitro, vilket leder till förlängd koagulationstid, hypofibrinogenemi, fibrinolytisk aktivering och trombocytopeni och därefter DIC på grund av den stora mängden koagulationsfaktorer och trombocytdepletion. DIC har rapporterats förekomma hos cirka 80 % av patienterna med fostervattenembolistiskt syndrom och kan i slutändan vara den huvudsakliga dödsorsaken.
Som vi alla vet är graviditet ett tillstånd av relativ hyperkoagulerbarhet, med förhöjda nivåer av fibrinogen, faktorerna VIII, IX och X samt von Willebrand-faktor. Även om AFE:s patofysiologi och den exakta mekanismen för den prokoagulerande aktiviteten fortfarande inte är väl förstådda, kan de akuta koagulopatiska peripartumkalamiteterna utlösas av TF, som frigörs från placenta och fostervatten. Höga nivåer av TFPI i fostervatten under normal graviditet kan vara förknippade med prokoagulerande aktivitet. Aktiveringen av koagulationsfaktorer och trombocytförbrukningen bidrar till DIC, ett syndrom som också är sekundärt till en rad olika kliniska tillstånd som är förknippade med hög dödlighet och morbiditet. Trots en snabb diagnos och intensiv kritisk behandling återhämtar sig ofta inte patienterna från exacerbationstillstånden.
Riskfaktorer för AFE är inkonsekventa och motsägelsefulla och ingen putativ riskfaktor har identifierats. Dessa rapporterade riskfaktorer för AFE inkluderade situationer där utbytet av vätskor mellan mammans och fostrets avdelningar är kejsarsnittsförlossning, placenta previa, instrumentell förlossning, cervikaltrauma och abruption, induktion av förlossning. Andra rapporterade riskfaktorer är hög ålder och paritet hos modern, manligt foster, eklampsi, polyhydramnios och multipla dräktigheter. Hittills har det inte funnits något konsekvent samförstånd om hur AFE ska förebyggas. Kliniker bör göra en fullständig bedömning av riskerna och fördelarna med inducerad förlossning och kejsarsnitt för att minimera riskerna för potentiellt dödlig AFE. När AFE misstänks kan det vara viktigt att en förlossningsläkare och/eller narkosläkare är närvarande vid tidpunkten för AFE-händelsen och att man ingriper för att korrigera koagulopati för att förbättra utfallet för modern. Initial stödjande obstetrisk vård av hög kvalitet är också förknippad med en bättre AFE-prognos. Framtida forskning bör fokusera på tidig upptäckt av koagulationsbrister och strategier för hantering av koagulopati vid AFE.
Vårt fall var en 37-årig kvinna vid 39 veckors graviditet med oregelbundna sammandragningar som lades in på obstetriska avdelningen. Strax efter den spontana membranrupturen klagade hon över dyspné och uppvisade ett blodtrycksfall och en ökning av hjärtfrekvensen, vilket tyder på en aktivering av koagulationskaskaden, till följd av förekomsten av fostervatten i hennes blod. Den efterföljande blodförlusten efter placentaförlossningen förvärrade hennes låga blodtryck och förhöjda hjärtfrekvens, vilket resulterade i ett tillstånd av medvetslöshet. På grundval av hennes symtom och testresultat diagnostiserades hon med AFE komplicerad av DIC.
Det finns inga etablerade riktlinjer för diagnostiska tester med bevisad noggrannhet för AFE och inga beprövade terapier. Därför är många av de terapeutiska beslut som fattas kontroversiella och saknar validering. Även om ett snabbt inledande av stödjande vård kan minska risken för dödlighet är blockering av koagulationskaskaden och återställande av antikoagulerande vägar av avgörande betydelse. Det finns flera rapporter om varierad användning av heparin eller warfarin, med viss effekt, hos vissa patienter med AFE och DIC. I en studie rapporterades att en kvinna med AEF framgångsrikt behandlades med veno-arteriell extrakorporeal membranoxygenering. Det finns dock ingen konsensus om hur man ska välja lämpligt antikoagulationsmedel. Vår patient presenterades med allvarlig trombocytopeni: antalet trombocyter sjönk från 198 × 10-9/L (referensintervall 125-350 × 10-9/L) till 21 × 10-9/L. För att undvika ytterligare en förvärring av detta med heparin (heparin inducerar trombocytopeni) valde vi att ge oralt rivaroxaban, vilket framgångsrikt löste de onormala testindexen och patientens symtom.
Rivaroxaban är ett nytt oralt antikoagulansmedel och en selektiv, direkt faktor Xa-hämmare. Det används för att förebygga och behandla venös tromboembolism, för att förhindra stroke eller systemisk embolism vid förmaksflimmer och resulterar i bättre kardiovaskulära resultat hos patienter med stabil aterosklerotisk kärlsjukdom. Det har en förutsägbar antikoagulerande effekt, vilket eliminerar behovet av rutinmässig koagulationsövervakning. Jämfört med vitamin K-antagonister har den också ett bättre effekt/säkerhetsförhållande, färre livsmedels- och läkemedelsinteraktioner, ett snabbare insättande av verkan och minskad risk för dödlig blödning. På grundval av detta och de positiva resultaten av stora prövningar och gällande riktlinjer bör rivaroxaban betraktas som den första föredragna antikoagulationsbehandlingen för majoriteten av patienterna. Med hänsyn till njurdysfunktionen hos den patient som presenteras i denna fallrapport utfördes ingen lungangiografi med datortomografi för att bekräfta lungembolism. AFE, liksom lungembolier, leder dock till sekundär systemisk tromboembolism som kräver snabb antikoagulation. Patienten ordinerades oral rivaroxabanbehandling på grundval av EINSTEIN-PE-studier och riktlinjer för behandling av lungembolier, vilket resulterade i ett tillfredsställande resultat.
Sammanfattningsvis är detta det första rapporterade fallet för framgångsrik behandling av AFE med rivaroxaban. Jämfört med den för traditionella antikoagulantia är den kliniska tillämpningen av rivaroxaban kort, men det har god effekt för att förebygga och behandla venös tromboembolism och förebygga stroke eller systemisk embolism vid AFE. Det fall som beskrivs här ger ny behandlingsinformation för kliniker. Ytterligare rapporter om behandling i liknande fall kommer att ge ytterligare stöd för sådan fördelaktig behandling av AFE med DIC.
