Anemi, som av Världshälsoorganisationen (WHO) definieras som en hemoglobinkoncentration <13 g/dL för män och <12 g/dL för kvinnor1, är en mycket vanlig komplikation under den omedelbara postoperativa perioden och förekommer hos upp till 90 % av patienterna efter en större operation2. Postoperativ anemi kan ha ett multifaktoriellt ursprung, där befintlig anemi, perioperativ blodförlust, frekventa blodprovstagningar och otillräckligt näringsintag efter operationen alla kan spela en roll3. Hos cancerpatienter som genomgår kirurgisk resektion av en tumör är postoperativ anemi ett nästan alltid förekommande problem som, förutom de ovan nämnda orsakerna, hänger samman med kronisk blodförlust, särskilt hos patienter med kolorektalcancer, och med tidigare eller samtidig kemoterapi och/eller strålbehandling4. Dessutom hämmar de inflammationsrelaterade ökade hepcidinnivåerna den intestinala järnabsorptionen och järnfrisättningen från lagren, vilket förvärrar den redan existerande järnbristanemi5. Perioperativ anemi har en negativ inverkan på patienternas hälsa och är förknippad med förlängd sjukhusvistelse, ökad frekvens av postoperativa komplikationer (särskilt infektioner) och slutligen försämrad överlevnad6.
Hanteringen av perioperativ anemi är en grundläggande pelare i program för hantering av patientblod (PBM), som successivt, men oregelbundet, genomförs över hela världen. PBM är en multidisciplinär, multimodal patientcentrerad strategi som syftar till att minimera användningen av blodprodukter och förbättra patienternas resultat7-9. Inom ramen för ett PBM-program bör behandlingen av anemi helst påbörjas flera veckor före operationen, men all tillgänglig tid bör utnyttjas10. I den postoperativa miljön främjar en PBM-baserad strategi för anemi efter kirurgi en individualiserad vård som syftar till att uppnå hemoglobinnivåer som undviker eller minskar administrering av allogena blodtransfusioner. Detta bör följas av korrigering av postoperativ anemi på kortast möjliga tid för att underlätta patienternas funktionella återhämtning och förbättra deras livskvalitet. Både transfusionella och icke-transfusionella åtgärder har föreslagits för den postoperativa perioden inom ramen för ett PBM-program2. De förstnämnda omfattar restriktiva transfusionsåtgärder såsom sänkta tröskelvärden för transfusion av röda blodkroppar (t.ex. 7-8 g/dL) och en transfusionspolicy med en enda enhet11-13, de sistnämnda omfattar icke-farmakologiska strategier (t.ex, minskning av frekvensen och volymen av diagnostiska flebotomier, användning av slutna blodkonserveringsanordningar i linje, cellräddning under kirurgiska ingrepp) och farmakologiska medel för att kontrollera koagulopati och stimulera erytropoesin9.
Då järnbrist är ett nästan oföränderligt kännetecken för postoperativ anemi är järntillskott det huvudsakliga målet för en PBM-baserad strategi. Behandling av järnbrist med oralt järn under den omedelbara postoperativa perioden har en mycket begränsad roll på grund av dålig absorption, verkningstid och betydande biverkningar, och rekommenderas för närvarande inte14. Däremot har postoperativ administrering av intravenöst järn, med eller utan erytropoesistimulerande medel, visat sig vara ett säkert och effektivt sätt att korrigera anemi efter en rad olika större operationer15-17. För närvarande finns sex intravenösa järnberedningar (dvs. järnglukonat, järnsackaros, järndextran med låg molekylvikt, järnkarboxymaltos, järnisomaltosid och ferumoxytol) tillgängliga i Europa och/eller USA: dessa produkter har mycket sällan varit förknippade med allvarliga biverkningar18. Enligt en nyligen genomförd metaanalys av 103 försök med nästan 20 000 patienter var intravenös järnbehandling inte förknippad med någon ökad risk för allvarliga biverkningar (riskkvot 1,04; 95 % konfidensintervall 0,93-1,17) eller infektioner (RR 0,96; 95 % konfidensintervall 0,63-1,46) jämfört med oralt eller intramuskulärt järn, inget järn eller placebo19. I stora observationsstudier hade perioperativt intravenöst järn ingen negativ inverkan på infektionsfrekvensen eller 30-dagarsdödligheten hos kirurgiska patienter14.
I en nyligen genomförd prospektiv randomiserad studie rapporterade Khalafallah och kollegor20 att en enda postoperativ intravenös intravenös infusion av järnkarboxymaltos (800-1 000 mg) efter större ortopedisk, abdominell eller genitourinär kirurgi signifikant förbättrade hemoglobin- och ferritinkoncentrationerna, minskade antalet transfusioner och förkortade sjukhusvistelsen hos de behandlade patienterna jämfört med kontroller. Liknande resultat observerades i den retrospektiva monocentriska studie som Laso-Morales och kollegor genomförde på 159 patienter som genomgick kolorektalcancerkirurgi och som publicerades i detta nummer av Blood Transfusion21. Jämfört med standardbehandling påskyndade postoperativ intravenös administrering av järnsackaros (200 mg upp till tre gånger i veckan) till anemiska patienter återhämtningen av hemoglobinnivåerna utan biverkningar. Även om de är preliminära är dessa resultat mycket viktiga och öppnar vägen för genomförandet av randomiserade kontrollerade studier som bedömer fördelarna och säkerheten med intravenöst järn för behandling av postoperativ anemi i denna speciella kirurgiska miljö.
Sammanfattningsvis är en lämplig användning av järntillskott för de flesta patienter en väsentlig del av den korrekta hanteringen av postoperativ anemi. Det förväntas större insatser från nationella och internationella hälsovårdsmyndigheter och medicinska sällskap för att medvetandegöra kliniker om att ett förbättrat postoperativt resultat för deras patienter delvis beror på postoperativ järntillskott i rätt tid, i rätt dos och med rätt sammansättning.
