Diskussion
Det finns begränsade uppgifter om åldrande av äggstockarna i den subfertila och friska populationen och om den roll som sonografiska biomarkörer (AFC, äggstocksvolym) spelar för äggstocksreserven. De flesta av de tillgängliga uppgifterna är baserade på studier utanför den indiska kontexten. I denna studie utvärderas därför förhållandet mellan AFC och ålder och hormonella parametrar i subfertila fall och i friska (fertilitetsbevisade) kontroller. Ovarievolymens roll utvärderas också och jämförs med andra markörer för den ovariella reserven.
Vår observation tyder på att antalet antrala folliklar är lägre hos de subfertila patienterna jämfört med den fertila gruppen (i alla åldersgrupper), med tanke på den signifikant lägre medianen av AFC hos kvinnor i den förstnämnda gruppen (P < 0,001). AFC-området hos kvinnor som presenterar klagomål på infertilitet var 5-20 (medianvärde 9), medan det hos friska kvinnor (med bevisad naturlig fertilitet) var 5-17 (medianvärde 13). Liknande tendenser har noterats av tidigare forskare över hela världen, men de skiljer sig i storleksordning från den som noterades i vår studie (medianvärdena för AFC i subfertila och fertila grupper är 16 respektive 20 hos kvinnor i åldersgruppen 25-30 år). I en annan studie var medianvärdet för AFC hos fertila kvinnor i samma åldersgrupp 15. Ingen jämförelse gjordes dock mellan de subfertila och fertila grupperna. Den ovariereserv som avbildas av AFC sammanfaller alltså väl med de trender som ses över hela världen. Det bör dock noteras att gränsvärdet hos indiska kvinnor är fastställt till ett lägre utgångsvärde än det som noterats i västerländsk litteratur. Denna variation i AFC-värdet beror troligen på skillnaderna i den indiska och västerländska befolkningens rasliga, socioekonomiska och geografiska bakgrund. Även om vi i den aktuella studien inte systematiskt registrerade de ovan nämnda variablerna, stöder uppgifterna från den internationella databasen tydligt denna uppfattning. Vidare bör den dagliga kliniska erfarenheten på vårt centrum liksom på andra högvolymscentra i Indien vara tillräcklig för att potentiera detta faktum.
En kvinnas reproduktionsförmåga (fecunditet) är direkt relaterad till den återstående poolen av primordiala folliklar vid en viss tidpunkt. Detta lager minskar med stigande ålder och är helt uttömt vid klimakteriet. Det kan därför vara rimligt att anta att antalet antrala folliklar återspeglar äggstocksbeståndet och indirekt den reproduktiva åldern. Våra uppgifter visar att det finns ett omvänt förhållande mellan AFC och kvinnans ålder (ett negativt korrelationsvärde; r = -0,528 med ett P-värde på 0,03). Liknande resultat har noterats av tidigare arbetare, men med en mindre stark korrelation (r = -0,298) jämfört med vår population av subfertila patienter. Detta kan bero på att medianåldern i den ovan citerade studien var högre (32,5 år) jämfört med den i den aktuella studien (26,5 år). Liksom i fallet med AFC sammanfaller trenden med minskningen av follikelpoolen väl med de flesta tidigare studier. Dessutom noterades en liknande korrelationskurva i den aktuella studien mellan ålder och AFC i kontrollgruppen (r = -0,427). Jämförbara data i en annan liknande studie visar dock en starkare korrelation (r = -0,68) hos friska kvinnor jämfört med vår studie. Denna skillnad beror på att den nämnda studien hade ett större antal rekryter och en högre medianålder (38 år) än vår studiepopulation (27 år). Även om de flesta anmälningsbara förväxlingsfaktorer har uteslutits i den aktuella studien för både fall och kontroller, kan det noteras att kontrollgruppen i vår studiepopulation bestod av kvinnor som remitterats för abdominell USG för orelaterade sjukdomar. En del av de ovan nämnda skillnaderna mellan vår studie och de citerade jämförbara studierna kan därför bero på avlägsna systematiska effekter av olika ”orelaterade” patologier i kontrollgruppen. Det kan vara värt att rekrytera friska frivilliga som kontroller i framtida studier.
En experimentell utvärdering av olika prediktorer för åldrande av äggstockar (t.ex. E2, inhibin B och FSH samt volym av äggstockar) upptäckte överlägsenhet hos AFC jämfört med alla dessa tillsammans. En stark korrelation fastställdes dock mellan dessa parametrar. I denna studie utvärderades också sambandet mellan AFC och andra biofysiska, USG- och hormonella parametrar, och visade en stark korrelation i båda grupperna (för ålder, TOV och dag-3 FSH) och i de enskilda fallen (med dag-3 FSH). Känsligheten hos AFC för att identifiera ”dåliga svarare” före induktion av ägglossning med exogena gonadotropiner har i tidigare studier visat sig vara cirka 89 %. Vi strävade dock inte efter att fastställa någon sådan korrelation i vår population, eftersom detta låg utanför ramen för denna studie. Vi hävdar dock att den goda korrelation som våra data visar mellan de ovan nämnda parametrarna i framtiden kan användas av andra indiska grupper som utvärderar mätvärden för patientval vid planering av ovulationsinduktion. Liksom i ett fåtal nyligen genomförda studier, vid utvärdering av antrala folliklar upp till 10 mm i diameter, noterades dessutom en signifikant skillnad i antal (10,1 ± 3,0 i kontrollerna jämfört med 5,7 ± 1,0 i fallen) i vår studiepopulation (9,60 ± 4,0 i fallen jämfört med 12,53 ± 6,2 i kontrollerna; P-värde 0,002). Ett gränsvärde på 10 folliklar (sammanlagt från båda äggstockarna) kan tas som en standard för ett lyckat graviditetsresultat. Intergruppsjämförelse av medianvärdena för TOV visade ingen signifikant skillnad i våra undersökningsgrupper. Denna parameter kan dock mätas rutinmässigt utan någon extra ansträngning tillsammans med AFC. Även om våra data återspeglar att TOV inte har någon roll som biomarkör för ovariereserven, föreslår vi en rutinmässig registrering och ytterligare utvärdering av denna parameters roll i befolkningsbaserade dataset.
Den största begränsningen i vår studie är dess tvärsnittsnatur. Därför kunde vi inte slutgiltigt fastställa att lägre AFC faktiskt leder till infertilitet. Detta har dock prima facie inte inkluderats inom ramen för studien. Även om lägre AFC ses bland subfertila kvinnor vid presentationstillfället, kan det inte fastställas utifrån våra uppgifter om detta beror på en mindre ursprunglig oocytpool eller en snabbare förlust av oocyter. Longitudinella studier av AFC hos både fertila och subfertila kvinnor kommer att vara nödvändiga för att fastställa AFC:s prediktiva värde för framtida fertilitet. Tröskelvärden som förutsäger en mycket låg sannolikhet för spontan befruktning kan identifieras, och därmed kan den ospecifika termen ”minskad ovariereserv”, som för närvarande överanvänds i infertilitetslitteraturen, få klinisk relevans i den allmänna befolkningen. Ultraljud AFC före ART (artificiell reproduktionsteknik) har visat sig vara en utmärkt prediktor för ovariereserv och respons, med betydande överlägsenhet i förhållande till andra markörer. Resultaten från litteraturen tycks sammanfalla för att erkänna betydelsen av AFC som en prediktor för ovarial respons. AFC kan vara till hjälp vid fastställandet av stimuleringsprotokoll, eftersom det är den mest tillförlitliga bestämningsfaktorn för återvinningsbara oocyter AFC-nomogram bör därför föreslås beroende på ålder, etnicitet och socioekonomisk status, och även för individualisering av protokollet.
