DEAR EDITOR
Onychogryfos är en extrem form av oregelbundna, förvrängda, förtjockade, hårda och missfärgade, gula till bruna naglar på en hyperkeratotisk, hyperplastisk och onykolytisk nagelbädd, vanligen på de stora tånaglarna hos äldre och sjuka. Den hypertrofiska, vridna och missfärgade nagelplattan är formad som ett vädjurshorn. Onychogryfos kan sällan förekomma som en utvecklingsavvikelse hos unga och medelålders personer och överförs som ett autosomalt dominant drag. Andra orsaker är: ichtyos, psoriasis, onychomykos, fotanomali såsom hallux valgus. Behandling av onychogryphos är antingen radikal eller palliativ.1,2
Konservativ behandling är särskilt användbar i fötter, hos högriskpatienter med perifer kärlsjukdom och diabetes. Radikal behandling består av kirurgiskt avlägsnande av nageln och matricektomi genom fenolisering, Co2-laser etc.3 Vi bestämde oss för att reparera den onychogryphotiska tånageln till nästan normal form genom en unik behandling genom en kombination av partiell fenolisering av nagelmatrisen, breddning av nagelbädden genom longitudinella snitt i nagelbädden, onycholysbehandling och förskjutning av nagelmatrisen och nagelbädden i motsatt riktning av nagelavvikelsen.
Faserna i nageloperationen var som följer: Patienten förbereddes med hjälp av antibakteriella och antiseptiska lösningar och 1 % povidonjod. Därefter genomfördes anestesi med en kombination av lidokain och prelokain. Storetåen exsangulerades och ett platt Penrose-drain som tourniquet placerades på basen av storetåen. Nagelplattan separerades från dorsala nagelfalsen och laterala nagelväggar och nagelbädden med hjälp av en mejsel. En hemostat användes för att avlägsna nagelplattan från spikmatrixen genom att dra distalt och flytta den bilateralt. Två parallella längsgående snitt gjordes vid de laterala nagelfalsarna och ett tvärgående snitt vid tåspetsen för att utvärdera nagelbäddens övre och undre ytor.
De små partiklarna av de fibrotiska vävnaderna på den nedre delen av nagelbädden och de hyperplastiska, hyperkratotiska och onycholytiska vävnaderna avlägsnades i form av en tunn film. För att utvidga nagelbädden gjordes 3-4 snitt i längsled. För att göra en slät yta på den dorsala delen av det distala falukornet kurerades det. Den hyperplastiska nagelmatrisen fenoliserades (88,5 %) med en bomullspinne i 15 sekunder. Nagelbädden suturerades till de laterala nagelväggarna och tåspetsen med hjälp av en absorberbar sutur (Polyglactine 910=Vicryl 06). Vid nagelavvikelse till höger eller vänster förlängdes snittet i botten av nagelbädden (fas 6) mot undersidan av nagelmatrisen. Nagelmatrisen samt nagelbäddens inriktning syddes i motsatt riktning mot avvikelsen.
Därmed var tillväxttakten för den proximala nagelmatrisen högre än för den distala nagelmatrisen. Av denna anledning täckte nagelplattans dorsala yta kanten av nagelplattans nedre yta och tryckte den nedåt och i vissa fall lateralt (liknande ett par metaller med olika värmeutvidgningskoefficient som är sammanfogade med samma längd). För att modifiera skillnaden i denna tillväxthastighet gjordes fenolisering i 15 sekunder och även i avvikande fall tillämpades ytterligare 5 sekunders fenolisering i motsatt riktning till avvikelsen med tillfredsställande resultat. I slutet tillverkades en konstgjord spik av ett nasogastriskt rör som placerades på nagelmatrisen och nagelbädden och suturerades på båda sidorna. Efter två veckor avlägsnades denna konstgjorda spik och stygnen och smörjdes med ett mjukgörande medel 2-3 gånger dagligen tills spiken når fram till tåspetsen.
Onychogryphosis sågs i fall som hade känslighet i nagelmatriscellerna för upprepade mikrotrauman, särskilt i hög ålder. Det resulterade i en förtjockad, gul till brun nagelplatta och distalt avvikande till höger eller vänster. I denna process separerades nagelplattan från nagelbädden (onycholys). Onychauxis (nagelhypertrofi) inducerades av upprepade mikrotrauman mot nagelmatrisen som var hyperplastisk utan skillnader i tillväxthastighet. Det fanns alltså ingen avvikelse i den förtjockade nagelplattan när den nådde fram till fingertoppen eller tåspetsen. Vid onychogryphos ledde denna skillnad i tillväxthastighet till avvikelse till vänster eller höger. Tillväxthastigheten för den proximala nagelmatrisen var högre än den distala nagelmatrisen. Följaktligen passerade nagelplattans dorsala yta över den nedre ytan och tryckte den distala änden nedåt. Det liknade ett par metaller med olika värmeutvidgningskoefficient som sammanfogades med samma längd.
För att modifiera fenomenet onychogryphos minskade tillväxthastigheten hos proximal nagelmatris. Därför genomfördes fenolisering (88,5-90%) i 15 sekunder för att hjälpa till att bota den dystrofa nageln i flera aspekter enligt följande: (i) Denervation av nervändarna i spikens bas vilket leder till mycket liten eller ingen smärta efter operationen, (ii) En steril miljö tillhandahölls vid spikens bas. Som ett resultat av detta behövdes mindre profylaktisk antibiotikaanvändning, och (iii) en del av den proximala nagelmatrisen förstördes. Detta ledde till en tunnare nagelplatta.3
I fallen med nagelavvikelse fanns skillnaden i tillväxthastighet inte bara i den proximala och distala nagelmatrisen, utan även i sidorna av den proximala nagelmatrisen. Till exempel, om nageln avvek till höger var tillväxthastigheten på vänster sida högre än på höger sida. En 5 sek extra period av fenolisering tillämpades på vänster sida för att kontrollera tillväxthastigheten i denna del. Med uppmärksamhet på avvikelsen och resultaten justerades denna period. Vid onycholys framkallad av onychogryphos ändrades nagelbäddens egenskaper till epidermal struktur. För att förändra nagelbäddens epidermisering till naturligt slemhinnetillstånd lossades nagelbädden från den dorsala ytan av distala phalynx. Därefter avlägsnades de fibroserande delarna av nagelbäddens övre och nedre yta. En tunn film av hypertrofisk, hyperplastisk och hyperkeratotisk dorsal yta av nagelbädden avlägsnades.
I fall av deformation av nagelbädden till mindre storlek än normalt gjordes 3-4 längsgående snitt för att öka bredden på nagelbädden. De laterala och distala delarna av den utvidgade nagelbädden suturerades till laterala nagelväggar och distala spetsen. En delning av en nasogastrisk slang placerades under det proximala nagelfalsen och på nagelbädden för att förhindra blödning och hjälpa nagelbädden att få sin normala form och bildning samt för att undvika luftexponering. Våra resultat visade att om ett lämpligt tillstånd för och nedsatt nagelbädd förbereds kan den ändras till nagelmatris för att producera normal nagelplatta. I mer än 90 % av fallen gjordes denna metod med tillfredsställande resultat.
