PMC

DISCUSSION

Vi undersökte systematiskt i vilken utsträckning akutmottagningsläkare på ett akademiskt medicinskt centrum för tertiärvård följer IDSA:s riktlinjer för hantering av SSTI. Med hjälp av fyra viktiga kriterier, nämligen beslut om inläggning på sjukhus, val av antibiotika, användning av I&D och inlämning av prover för bakteriologisk undersökning, fann vi att hanteringen helt följde riktlinjerna i endast 20,1 % av fallen. Tidigare studier har undersökt några av dessa faktorer individuellt , och Marwick et al. studerade sjukhusvårdade patienter, men ingen har undersökt efterlevnaden av behandlingsriktlinjerna hos patienter som tagits emot på en akutmottagning för SSTI, vilket vi gjorde i den här studien. Bristande överensstämmelse kan tyda på dålig praxis eller bristande kännedom om riktlinjerna, men det kan också tyda på att kompetenta läkare på akutmottagningen åtminstone i vissa avseenden inte håller med om riktlinjerna eller tycker att de är svåra att följa, en fråga som har fått för lite uppmärksamhet i den medicinska litteraturen .

IDSA-riktlinjerna föreslår att patienter med infektion av lindrig svårighetsgrad, vare sig den är purulent eller inte, ska behandlas som polikliniska patienter och att patienter med allvarlig infektion ska läggas in på sjukhus. Bland patienter med cellulit var lika många patienter med mild, måttlig och allvarlig infektion inlagda på sjukhus. Sjukhusvistelse för patienter med purulent infektion korrelerade närmare med infektionens svårighetsgrad. Trots detta var beslutet om sjukhusvistelse eller utskrivning från akutmottagningen totalt sett i 38 av 221 (18,0 %) fall inte i enlighet med riktlinjerna.

I tidigare studier har man föreslagit specifika kriterier som förutsäger behovet av sjukhusvistelse för att hantera SSTI . I en prospektiv studie fann Talan et al. att det upplevda behovet av intravenös antibiotika var den främsta orsaken till sjukhusvistelse för patienter med cellulit. Följsamhet till riktlinjerna kunde ha undvikit parenteral antibiotika och därmed möjliggjort öppenvård för en betydande andel av våra patienter. Hos andra kan dock inläggning för lindrig sjukdom ha återspeglat oro för patienternas sociala miljö eller följsamhet, eller oro för komorbida tillstånd, faktorer som är svåra att bedöma i en retrospektiv granskning .

Misslyckande med överensstämmelse mellan riktlinjer och hantering var mer framträdande när det gällde val av antibiotika än när det gällde beslut om inläggning på sjukhus. För cellulit eller erysipelas, som anses vara streptokocker, rekommenderar riktlinjerna behandling riktad mot streptokocker (stark rekommendation) och tillägger att behandling av S. aureus kan övervägas (svag rekommendation, bevis av låg kvalitet). Rekommendationen att behandla streptokockinfektion verkar ha ett gott stöd , men det är värt att notera att många av de rekommenderade antibiotikorna också är aktiva mot MSSA. Den breda användningen av TMP/SMX i vår studie återspeglade förmodligen oro för MRSA. I jämförande studier av klindamycin kontra TMP/SMX vid okomplicerade hudinfektioner fann Hyman et al. inga skillnader i resultat, även om Miller et al. rapporterade tendenser till bättre svar på cellulit för klindamycin och på abscesser för TMP/SMX.

För purulenta infektioner rekommenderar SSTI-riktlinjerna att behandlingen riktas mot S. aureus. IDSA:s riktlinjer som specifikt behandlar behandling av MRSA-infektioner rekommenderar TMP/SMX som lämpligt vid purulenta infektioner . Nästan tre fjärdedelar av patienterna med purulenta infektioner fick icke-rekommenderade antibiotika utskrivna av ED-läkare. Denna tendens var mer framträdande för de patienter som lades in på sjukhus än för dem som skrevs ut till hemmet, vilket tyder på att läkare på akutmottagningen för patienter med sjukdom som är tillräckligt allvarlig för att läggas in på sjukhus försökte ”täcka in” grampositiva och gramnegativa organismer i stort sett i stället för att rikta behandlingen mot de mest sannolika patogenerna. Detta tillvägagångssätt kan ha sin plats vid behandling av patienter med allvarlig sepsis, men inte vid behandling av patienter med mindre allvarlig infektion, och det skulle ha varit lämpligt för endast en handfull patienter i denna serie. En sådan bredspektrumanvändning av antibiotika är ett särskilt relevant problem med den nuvarande betoningen på antibiotic stewardship och snabbt utvecklade antibiotikaresistensmönster.

Enligt riktlinjerna bör abscesser av lindrig svårighetsgrad behandlas med I&D utan antibiotika. Majoriteten av patienterna i denna kategori genomgick I&D, men nästan alla fick också ett antibiotikum, vanligtvis TMP/SMX, en praxis som tidigare beskrivits av Pallin et al. . Även om en sådan behandling strider mot riktlinjerna har det nyligen visats att den förbättrar botningsgraden , vilket stöder detta val av läkare på akutmottagningen. Traditionellt har I&D betraktats som nödvändigt för att behandla abscesser. Det har dock blivit allt tydligare att små abscesser, t.ex. i peritonealhålan och hjärnan , kan botas med enbart antibiotikabehandling. Allvarligare abscesser har behandlats med I&D. Antibiotikabehandlingen omfattade vanligtvis vankomycin för MRSA (rekommenderat enligt riktlinjerna); dock tillsattes ofta piperacillin/tazobaktam eller ett annat läkemedel som är effektivt mot gramnegativa bakterier utan uppenbar indikation.

Andelen patienter som fick rekommenderad behandling i alla de fyra kategorier som vi studerade – sjukhusvistelse eller utskrivning till hemmet, val av antibiotika, I&D om det var indicerat och lämplig användning av mikrobiologi – var endast 20,1 %, en mycket låg siffra, men som liknar den som Marwick et al. fann . Med denna låga grad av följsamhet skulle en slutsats kunna vara att vårdstandarden är mycket dålig. Alternativa slutsatser är dock att riktlinjerna är svåra att tolka, att de inte är anpassade till individuella omständigheter eller att de inte omfattar andra tillvägagångssätt som är baserade på evidens eller god klinisk bedömning. I IDSA:s riktlinjer ingår till exempel abscesser och sårinfektioner under den enda rubriken purulenta infektioner. FDA gjorde dessa rekommendationer lättare att tolka genom att dela upp purulenta infektioner i sårinfektioner och abscesser, och denna ändring har följts i efterföljande studier, inklusive en nyligen genomförd studie av Talan m.fl. Dessutom kan sociala faktorer eller akutläkarens oro för att en patient inte kommer att följa orala antibiotika leda till att patienten läggs in på sjukhus när det inte finns någon specifik medicinsk indikation. Slutligen kan ett antibiotikum som TMP/SMX som inte rekommenderas ändå betraktas som lämplig behandling baserat på publicerade rapporter i den medicinska litteraturen.

Styrkorna i den aktuella studien är bland annat fullständigheten i de elektroniska medicinska registren, särskilt när det gäller komorbida tillstånd, och uppföljningsdata, eftersom våra patienter får nästan all sin vård inom VA-sjukvårdssystemet. Tillgången till journalhandlingar gör det också möjligt att fastställa diagnosen på ett mer exakt sätt än vad en granskning av ICD-koder gör. Vår studie fokuserade på överensstämmelse med riktlinjer på akutmottagningen, inte på resultat. Trots detta har många studier visat att systematisk tillämpning av en evidensbaserad vårdplan minskar antibiotikaanvändningen, kostnaderna och sjukhusvistelsen, och att behandling av SSTI på sjukhus ger viktiga möjligheter till antibiotikaförvaltning . IDSA:s riktlinjer tyder på att samma principer även bör gälla för praxis på akutmottagningen. När ED-läkare började ge patienterna antibiotika verkade det finnas en tydlig motvilja mot att begränsa den behandlingen under sjukhusvistelsen, åtminstone under de första 48-72 timmarna.

Vissa begränsningar är också uppenbara. Vår studie var relativt småskalig och baserades på övervägande manliga patienter som behandlades vid en enda institution under en enda årslång period. Vår akutmottagning har dock inget SSTI-protokoll och akutmottagningsläkare på vårt medicinska centrum har utbildats i geografiskt varierande program; därför kan våra resultat avspegla generellt snarare än institutionsspecifikt beteende. Slutligen, även om alla medicinska journaler var tillgängliga, var resonemanget som låg till grund för vissa beslut, särskilt beslutet att lägga in patienten på sjukhus, ofta inte uttalat i patientjournalen. Läkaren på akutmottagningen kan ta hänsyn till patientens opålitlighet och andra sociala faktorer; eftersom detta inte var en prospektiv studie har vi ingen ytterligare information i många fall.

Slutsatsen är att resultaten av den här studien visar en slående brist på följsamhet till publicerade riktlinjer. Patienter som hade cellulit av lindrig svårighetsgrad lades ofta in på sjukhus, och vissa med svår sjukdom skickades hem med antibiotikabehandling. Valet av antibiotika överensstämde ofta inte med riktlinjerna, till stor del på grund av användningen av TMP/SMX, även om en del nyare litteratur stöder denna praxis. Abscesser dränerades ofta inte, men de som var lindrigt allvarliga reagerade på antibiotikabehandling. Antibiotika skrevs regelbundet ut efter I&D av abscesser av lindrig svårighetsgrad, vilket strider mot rekommendationerna. Stratifiering av fallen i purulenta och icke-purulenta infektioner kan ha skapat förvirring. Dessa resultat tyder på att ett nyanserat tillvägagångssätt för revidering och uppdatering av riktlinjer, ett tillvägagångssätt som inkluderar definitioner av infektionens allvarlighetsgrad, kan överbrygga bristen på överensstämmelse mellan riktlinjer och klinisk praxis.