DISKUSSION
Det finns tre viktiga resultat i den här studien. För det första är ett av de viktigaste symtomen på MTrPs i infraspinatusmuskeln scapulär smärta. För det andra var aktiva MTrPs nästan alltid multipla snarare än enskilda i infraspinatusmuskeln på den smärtsamma sidan. För det tredje minskade inaktivering av aktiva MTrPs i infraspinatusmuskeln signifikant smärtintensiteten.
Det huvudsakliga symtomet på MTrPs i infraspinatusmuskeln var smärta djupt på framsidan av axeln, inklusive det främre deltoidområdet, i tidigare studier . Även om smärtan från MTrPs var vanlig djupt på framsidan av axeln, var smärta i scapularområdet vanligare i den här studien. Dessa resultat kan bero på skillnader i definitionen av MTrPs, patientpopulationen och exaktheten i de frågor som ställdes till patienterna under läkarundersökningen.
För det första kan MTrPs finnas inom skelettmuskelvävnad, aponeuros (fascia) i muskeln eller senan, men den här studien begränsades till MTrPs inom infraspinatusmuskelvävnaden och/eller muskelfascian, vilket är den vanligaste typen av MTrPs . För det andra uteslöt vi inte patienter som hade en historia av sjukdom i halsryggen eller axelskada om patienterna uppfyllde kriterierna för MTrPs i infraspinatusmuskeln. För det tredje, eftersom patienterna kanske inte kan skilja smärta i scapularområdet från smärta i axeln, ställde sjukgymnasten frågor för att ta reda på om smärtan uppträdde exakt runt scapularområdet under läkarundersökningen. Om sjukgymnasten inte frågade specifikt om scapularsmärta kunde patienten ha trott att frågan gällde axelsmärta.
Refererad smärta är en smärta som upplevs på ett annat ställe än det egentliga ursprungsstället . I den här studien var de platser där refererad smärta från MTrP:er i infraspinatusmuskeln förekom, i frekvensordning, den anterolaterala aspekten av armen (ovanför armbågen), den laterala underarmen, den övre bakre delen av nacken och den radiala aspekten av handen (inklusive ett finger). Våra resultat liknade resultaten från en studie av 193 patienter, där den anterolaterala sidan av armen (46 %) var den vanligaste platsen för den refererade smärtan, följt av den laterala underarmen (21 %), den bakre nacken (14 %) och den radiala sidan av handen (13 %) . När den remitterade smärtan finns på handens strålsida var det särskilt viktigt att skilja den från cervikal radikulopati, huvudsakligen på C5- eller C6-nivå . Den refererade smärtans omfång och plats kan bero på MTrP:s läge och intensitet i infraspinatusmuskeln, och ytterligare studier krävs. MTrPs i infraspinatusmuskeln och teres minor-muskeln förekommer ofta tillsammans och bedöms ofta felaktigt som rotatorcufflesioner eller cervikal diskogen smärta. Dessutom bedöms MTrPs i infraspinatusmuskeln ofta felaktigt som artros i axelleden, inlåsning av den supraskapulära nerven eller bicipital tendinit . Dessutom bör MTrPs i infraspinatusmuskeln särskiljas från MTrPs i teres major, supraspinatus, anterior deltoideus, subscapularis och pectoralis major-musklerna .
Ett av de viktigaste bidragen till vår studie är upptäckten att det fanns flera, inte bara enstaka, aktiva MTrPs i infraspinatusmuskeln på den smärtsamma sidan. Dessutom finns det många LTR per infraspinatusmuskel, och fall med fler än 10 LTR observerades ofta (45,8 %). Om LTRs utlöses under injektionen, särskilt om tekniken ”snabbt in, snabbt ut” används, kan omedelbar smärtlindring oftare uppnås. Patienter kan misslyckas med att uppleva omedelbar och fullständig smärtlindring om LTR inte framkallas under en triggerpunktsinjektion. Efter injektion i en responsiv lokus kan andra LTRs framkallas. Dessa förfaranden bör upprepas tills alla (eller så många som möjligt) responsiva loci har injicerats . Såvitt vi vet har antalet LTR inte rapporterats tidigare. Dessa resultat understryker därför vikten av att söka efter flera aktiva MTrP-regioner och LTRs inom en muskel hos patienter med myofasciellt smärtsyndrom i infraspinatusmuskeln. Flera MTrPs i samma muskel kan var och en bidra till det övergripande refererade smärtmönstret.
Triggerpunktsinjektion i infraspinatusmuskeln resulterade i utmärkta resultat, och VAS-poängen minskade efter behandlingen. Vi föreslår att hos en patient med MTrPs i infraspinatusmuskeln är triggerpunktsinjektion av infraspinatusmuskeln effektiv för både diagnos och behandling när den scapulära smärtan misstänks ha sitt ursprung i infraspinatusmuskeln.
MTrPs i infraspinatusmuskeln aktiveras vanligen av en akut påfrestning eller av flera överbelastningsbelastningar. Dessa MTrPs kan bli aktiva och framkalla smärta under påverkan av vissa perpetuerande faktorer, t.ex. repetitiva och ihållande axelaktiviteter . Detta skulle kunna vara förklaringen till de 17 patienter utan axelskada som tog hand om barn. När axeln abduceras och böjs visar infraspinatusmuskeln mindre aktivitet än supraspinatusmuskeln . Det finns dock en markant ökning av infraspinatusaktiviteten vid över 140° abduktion. Om patienten bär tunga laster under lång tid med axeln abducerad över acromionnivån kan infraspinatusmuskeln därför skadas. Dessa mekanismer skulle kunna förklara fall av MPS hos kvinnor utan underliggande sjukdom som var aktivt involverade i barnomsorg. Eftersom infraspinatusmuskeln, till skillnad från supraspinatusmuskeln, sannolikt aktiveras starkt i rörelser som är ovanliga och övergående, skulle akut överbelastning kunna vara mycket mer benägen att utveckla MTrPs än uppgifter som medför en ihållande överbelastning .
Muskelobalansen kan också hålla MTrPs aktiva och framkalla återkommande smärta. Eftersom MTrPs kan inducera förändringar i normala muskelaktiveringsmönster och efterföljande motorisk dysfunktion bör identifiering och inaktivering av MTrPs förbättra den motoriska funktionen, släppa muskelstelhet och återställa normal biomekanik i axeln .
Det är viktigt att känna till de vanligaste platserna för MTrPs i infraspinatusmuskeln för att ge vägledning för den kliniska identifieringen av MTrPs i denna muskel. Noggrann palpation avslöjar ofta flera ömma punkter i infraspinatusmuskeln, vilket indikeras av de många lesionerna. I tidigare studier var det vanligaste MTrP-området kaudalt i korsningen mellan den mest mediala och intilliggande fjärdedelen av scapulära ryggraden (övre medial lesion) . Den näst vanligaste MTrP-regionen var kaudalt i mitten av scapulära ryggraden (lateral övre lesion) . I den här studien liknade den vanliga MTrP-regionen den som Travell fann, men var bredare placerad, och skulderbladets nedre vinkel observerades oftare. Eftersom infraspinatusmuskeln är ganska bred och det kan vara tidskrävande att palpera hela den under den fysiska undersökningen kan denna studie utgöra en användbar riktlinje för att identifiera MTrPs i infraspinatusmuskeln.
US-styrd injektion är användbar för att upptäcka LTR i djupt belägna muskler och för att kontrollera djupet under injektionen för även mindre åtkomliga muskler. US-styrning kan också minska oavsiktliga skador som kan orsakas av felaktig nålplacering. Det kan tyckas onödigt att använda US-styrd injektion, eftersom infraspinatusmuskeln är ytligt belägen och det är mindre sannolikt att nålen oavsiktligt skadar omgivande vävnader, t.ex. lungan. Genom att använda US-guidad injektion kan vi dock observera fler LTR för att förbättra injektionens effekter, differentiera de närliggande teres major-, deltoid- och trapeziusmusklerna för att ställa en mer exakt diagnos och ge återkoppling för behandlingen genom inspelning med inbyggd video. Dessa styrkor kan vara värda att uppmärksamma.
Det finns vissa begränsningar som måste beaktas i vår studie. För det första, eftersom studien var retrospektiv kan vi ha missat information som krävs för en korrekt analys.
För det andra drar vi slutsatsen om de terapeutiska effekterna av triggerpunktsinjektioner utan jämförelse med en kontrollgrupp. Trots detta kunde vi inte bortse från den signifikanta minskningen av VAS-skalan (mer än 3 poäng) från injektioner under korttidsbehandling.
För det tredje undersökte vi endast ett refererat smärtmönster per fall. Om det finns flera ömma punkter kan det finnas många olika refererade smärtmönster beroende på de ömma punkternas läge, antal och smärtstyrka. Detta är också en begränsning av en retrospektiv studie, som skulle kunna kompletteras med ytterligare prospektiva studier.
För det fjärde var uppföljningsperioden för den terapeutiska effekten av triggerpunktsinjektionerna relativt kort. Även om det inte fanns någon långtidsuppföljning skulle de långsiktiga effekterna av triggerpunktsinjektioner för MPS i infraspinatusmuskeln inte skilja sig från dem för andra muskler. Om den underliggande etiologiska skadan inte kan elimineras, varar effekten av en triggerpunktsinjektion vanligtvis i ungefär två veckor. Inaktivering av aktiva MTrPs är dock nödvändig i vissa situationer, bland annat vid svår och outhärdlig smärta, smärta eller obehag som stör funktionella aktiviteter samt ihållande smärta och stramhet. Samma princip kan tillämpas på infraspinatusmuskeln.
Femte, den utvalda patientgruppen var inte homogen. I synnerhet inkluderades en del patienter med skador på axeln eller halsryggen i den här studien. MTrPs kan vara sekundära till patologiska tillstånd som kronisk repetitiv mindre muskelbelastning, dålig hållning, systemiska sjukdomar och muskuloskeletala lesioner (som t.ex. belastning, stukning, enthesopati, bursit, artrit och spinala disklelesioner) . Men för patienterna med en historia av axel- eller halsryggsskada i vår studie var skadorna inte den huvudsakliga orsaken till att de besökte en klinik. Dessutom uppfyllde deras symtom MTrPs-kriterierna och ironiskt nog var deras MTrPs mindre frekventa än hos patienter utan anamnes på axel- eller halsryggsskada.
Slutsatsen är att våra fynd av MTrPs i infraspinatusmuskeln och den terapeutiska effekten av triggerpunktsinjektioner i den muskeln kan förse kliniker med användbar information för att diagnostisera och behandla myofasciellt smärtssyndrom i infraspinatusmuskeln.
