Prediktion av förväntad livslängd hos patienter med epidurala metastaser i ryggen

(A och B) Skärmavbildningar av plottar av 2 patienter som presenterade sig på vårt sjukhus på grund av symtomgivande epidurala ryggmärgsmetastaser. I (A) plottas den förväntade livslängden för en 35-årig manlig patient som lider av ett njurcellscancer för vilket han hade genomgått en kurativt avsedd nefrektomi ett år tidigare. Han presenterade sig med en symtomatisk metastas vid Th12 och en KPS på 70. Eftersom hans förväntade livslängd var mer än tre månader erbjöds han operation (dorsalfusion efter dekompression och främre stöd). Efter 15 månader avled han på grund av ett tillstånd som inte var relaterat till denna ryggmärgsmetastasering, nämligen massiva extraspinala metastaser. Fram till en månad före sin död var han ambulerande. I (B) visas den beräknade förväntade livslängden för en 61-årig manlig patient som sedan två månader tillbaka visste att han hade en spridd, icke-småcellig lungcancer. Han presenterade sig med en symtomatisk lesion vid C7. Hans motoriska styrka försämrades snabbt och KPS (70) beräknades från dagen före intagningen. Medianlivslängden var <3 månader. Han genomgick 5 fraktioner av strålbehandling. Han återvände hem för palliativ vård. Han avled 6 veckor efter att ha konsulterat vår tjänst på grund av sin snabbt försämrade kliniska situation.

Diskussion

Att uppskatta överlevnaden hos patienter med epidural metastasering är viktigt för att identifiera patienternas individuella behandlingsalternativ. Bortsett från andra faktorer, i beslutet att utföra kirurgi, anses en uppskattad överlevnad på ≥3 månader i allmänhet vara acceptabel. Med tanke på att expertutlåtanden i allmänhet är opålitliga skulle en validerad prediktionsmodell stödja beslutet att rekommendera kirurgi.1

Den nuvarande modellen har utvecklats som ett komplement i beslutet att erbjuda kirurgi eller inte. Därför var tröskelvärdet på 3 månader viktigt. I den ursprungliga modellen trunkerades uppgifterna vid 10 månader, eftersom antagandet om proportionella risker måste uppfyllas.9 Detta gjordes även i denna valideringsprocess. Efter tidigare extern validering anpassades modellen något.10 Denna slutliga version som utvecklats på data från mer än 500 patienter håller nu på att valideras.

Andra modeller har beskrivits. Tokuhashi och medarbetare12 beskrev en modell som krävde information om (i) allmäntillstånd, (ii) antal extraspinala benmetastaser, (iii) antal metastaser i kotkroppen, (iv) metastaser till de viktigaste inre organen (lungor, lever, njurar och hjärna), (v) cancerens primära plats och (vi) allvarlighetsgrad av ryggmärgsledsförlamning. Den användes endast för att uppskatta vilken typ av kirurgi som skulle utföras.10 Den reviderade versionen13 verkade fungera blygsamt.14

En annan välkänd modell presenterades av Tomita et al.15 Författarna använde data från kirurgiskt behandlade patienter, vilket införde ett urval av patienter. Den konstruerades enbart för att definiera typen av kirurgi och inte överlevnaden. Man behövde också söka efter andra metastaser. Dessutom var en av de förutsägande faktorerna primärens malignitet, vilket hängde samman med tillväxthastigheten, som kunde vara långsam, måttlig eller snabb. Denna modell var inte lämplig för att uppskatta överlevnaden för en patient som presenterar en epidural metastas.

2005 publicerade van der Linden et al16 en prediktionsmodell. Modellen byggdes upp utifrån data från en strikt definierad population. Patienter som hade metastaser i halsryggen, en patologisk fraktur eller kompression av navelsträngen, njurcellscancer eller melanom exkluderades. Detta begränsade dess användning i onkologisk praxis. Den krävde också att man sökte efter viscerala metastaser.

En annan modell har nyligen beskrivits av Bollen et al.6 Den information som behövdes var typ av primärcancer, prestationsstatus, förekomst av viscerala metastaser, hjärnmetastaser och benmetastaser, antal och lokalisering av ryggmärgsmetastaser samt neurologisk funktion. Prestationsstatus bedömdes med KPS och neurologisk funktion med Frankel-skalan. Det resulterade i 4 kategorier med olika överlevnad. Ingen av de ovan nämnda modellerna har dock någonsin validerats på samma sätt som den vi rapporterar i denna artikel.

Den stora fördelen med den nuvarande modellen är dess enkelhet. Endast fem faktorer behöver vara kända: kön, histologi (njurcancer, bröst-/prostatacancer, lungcancer eller annat), huruvida primärcancern behandlades kurativt, den symtomatiska metastasens cervikala läge och KPS. Omfattande radiologiska undersökningar av olika delar av kroppen är inte motiverade, t.ex. CT av thorax/abdomen eller nukleära undersökningar. Därför kan en uppskattning göras inom några minuter om den primära är känd (i de flesta fall). Diskussioner om enskilda läkares erfarenhet blir inte nödvändiga.

Modellens prestanda är god, eftersom c- och RD2-värdena var nästan desamma i valideringsuppsättningen, med endast en liten minskning, vilket var att vänta.11 Kalibreringen av den presenterade modellen var också god.

Diskrimineringen var något sämre i valideringsuppsättningen än i härledningsuppsättningen. Diskrimineringen i den icke-kirurgiska gruppen var god, medan diskrimineringen i den kirurgiskt behandlade gruppen var sämre; samma mönster gäller för felspecificering/anpassning. Detta kan bero på ett relativt litet antal patienter i de separata grupperna i förhållande till antalet prediktorer; dessutom utvecklades modellen enbart för att förutsäga överlevnad i syfte att optimera urvalet av kirurgiska kandidater. Därför infördes inte den insatta behandlingen som en separat indikator, med tanke på att de flesta patienterna endast genomgick strålbehandling. Dessutom skulle det vara komplicerat att införa kirurgi, eftersom de kirurgiska alternativen är mycket varierande och kan omfatta kyfoplastik men också total vertebrektomi och många fler alternativ. I praktiken bestäms typen av kirurgiskt ingrepp först efter att patienten befunnits vara en lämplig kandidat för kirurgi.

Med avseende på de patienter som genomgick kirurgi stämmer konstaterandet att den faktiska överlevnaden var något bättre än den uppskattade överlevnaden överens med en studie av Patchell et al.3 Den relativt låga procentandelen patienter (6,9 %) som avled inom tre månader efter operationen i Nijmegen-populationen motiverade användningen av den presenterade prediktionsmodellen. För patienter som hänvisades till sjukhus i Nijmegen-regionen var således en uppskattad förväntad livslängd på <3 månader en viktig avgörande faktor för att erbjuda enbart strålbehandling. Sammantaget, även om modellen förutsade den minsta överlevnadstiden, måste vi betona att andra faktorer – såsom patientens önskemål, metastasens histologi, strålningskänslighet, kirurgisk tillgänglighet och varaktigheten av neurologiska brister – också bör beaktas.

Den lilla urvalsstorleken kan betraktas som en brist. Överanpassning är ett problem när antalet variabler inte är i balans med urvalsstorleken. Det kan vara en orsak till skillnaden i prediktorernas effekt. Vi hade dock inga problem med överanpassning vid utvecklingen av den prediktionsmodell som validerades i den aktuella studien. Den ursprungliga modellen justerades inte utifrån data från valideringsuppsättningen, och därför var överanpassning inget problem. Urvalsstorlek kan också bidra till en skillnad i variation mellan variabler i olika dataset. Eftersom fördelningen av PI är jämförbar i den ursprungliga uppsättningen och i valideringsuppsättningen var eventuella skillnader inte relevanta för klinisk användning. Skillnaden mellan Kaplan-Meier-kurvan och medelvärdet av de förutspådda överlevnadskurvorna för patienter med en förutspådd medianöverlevnad på <3 månader kan också tillskrivas urvalsstorleken för denna grupp.

Sammanfattningsvis kommer denna modell att bidra till att optimera behandlingsalternativen för enskilda patienter som har epidurala metastaser i ryggraden och som behandlas i en multidisciplinär miljö. Slutligen ger modellen en tillförlitlig uppskattning av förväntad livslängd baserad på lätt återvinningsbara data (www.nccn.nl/nccn-en/).

Finansiering

Ingen deklarerad.

Acknowledgment

Vi är skyldiga Bert Keurentjes, Radboud in’to Languages, Center of Expertise for language and communication, för att ha korrigerat engelsk grammatik och stil.

Intressekonfliktförklaring. Inga deklarerade.