Returnering till spel efter hjärnskakning är en stegvis process

Enligt det senaste internationella samförståndsutlåtandet om hjärnskakning inom idrotten bör återgång till spel (RTP) efter att ett barn eller en tonåring har drabbats av en hjärnskakning inom idrotten vara en stegvis, graderad, träningsbegränsad process som kan påbörjas efter en inledande period av 24-48 timmar av både relativ fysisk och kognitiv vila:

Steg	Aktivitet	Mål
1. Symtombegränsad aktivitet*	Dagliga aktiviteter som inte framkallar symtom	Genomgående återinförande av arbete/skolaktiviteter
2. Lätt aerobisk träning	Gång eller stationär cykling i långsam till medelhög takt. Ingen motståndsträning	Öka hjärtfrekvensen
3. Idrottsspecifik träning	Skateövningar i ishockey, löpövningar i fotboll. Inga aktiviteter som påverkar huvudet	Tillför rörelse
4. Träningsövningar utan kontakt	Progression till hårdare träningsövningar, t.ex. passningsövningar i fotboll och ishockey; kan påbörja progressiv motståndsträning	Träning, koordination och ökat tänkande
5. Träning med full kontakt	Efter medicinskt godkännande, delta i normala träningsaktiviteter	återskapa självförtroende och låta tränarpersonalen bedöma funktionella färdigheter
6. Återgå till spel	Normalt spel

• 24 timmar mellan stegen: I allmänhet bör varje steg ta minst 24 timmar, så att idrottsutövaren, förutsatt att han/hon inte upplever återkommande hjärnskakningssymptom i vila eller vid träning när han/hon går igenom träningsprogrammet, kommer att kunna återgå till idrottsutövning inom cirka en vecka efter det att symtomen har försvunnit.
• Fall tillbaka om symtomen återkommer: Om den studerande idrottaren upplever att hjärnskakningssymtomen återkommer under något av stegen måste han/hon falla tillbaka till den tidigare nivå där han/hon var symtomfri och försöka göra framsteg igen efter att ytterligare 24 timmars vila har passerat.
• 7-dagars väntetid innan man börjar i avsaknad av neurokognitiva tester. I avsaknad av daglig testning av en sjukvårdspersonal med hjärnskakningsexpertis (certifierad idrottstränare, skol-, lag-, primärvårds- eller idrottsmedicinsk läkare, neuropsykolog) för att ge en idrottsstudent klartecken för att påbörja det graderade protokollet för återgång till spel, ska en idrottsstudent iaktta en 7-dagars vila/återhämtningsperiod innan han/hon påbörjar protokollet. Detta innebär att det kommer att ta minst två veckor för dessa idrottare att återgå till idrottsutövning. Några ledande experter på hjärnskakningar, däribland dr Rosemarie Scolaro Moser, en neuropsykolog som arbetar med hjärnskakningar inom idrotten och som medverkade i PBS-dokumentären MomsTEAM, The Smartest Team: Making High School Football Safer, rekommenderar att barn och ungdomar tar minst tre veckor ledigt innan de återgår till idrotten efter en hjärnskakning.

Enligt uppgifter som publicerades i mars 2016 av National Athletic Trainers’ Association kräver 44 procent av staterna nu att ett graderat protokoll för återgång till spel som består av minst fem steg (med högst två steg på en dag) implementeras för idrottare som återgår till aktivitet efter en hjärnskakning, vilket är en 24-procentig förbättring från skolåret 2014-2015.

Kalifornien blev nyligen den första delstaten som krävde en väntetid på minst sju dagar efter en hjärnskakning innan idrottsutövning återupptas för interscholastiska idrottare, och som krävde ett framgångsrikt slutförande av ett graderat träningsprotokoll för återgång till spel under överinseende av sjukvårdspersonal, som kan påbörjas först när en idrottsstuderande inte längre upplever hjärnskakningssymptom.

Och även om många av de lagar om hjärnskakningssäkerhet inom ungdomsidrotten som antagits av delstaterna sedan 2009 innehåller en bred formulering som gör det möjligt för vilken ”kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal” som helst att fatta beslut om återgång till spel, visar studier att många primärvårdsläkare (10) saknar den sakkunskap som krävs för att fatta beslut om återgång till spel. Eftersom de har mer utbildning och erfarenhet av diagnostik och hantering av hjärnskakningar är certifierade idrottstränare, lagläkare och neuropsykologer vanligtvis bäst lämpade att avgöra när det är säkert för en idrottare att återgå till spel.

Experter varnar för att även om uppskattningsvis 80-90 % av hjärnskakningarna läker spontant under de första 7-10 dagarna, kan barn och ungdomar behöva en längre viloperiod och/eller en längre period av träning utan kontakt än vuxna, eftersom deras hjärnor under utveckling gör att de upplever ett annat fysiologiskt gensvar på hjärnskakning än vuxna och att det tar längre tid att återhämta sig, och att de har andra specifika riskfaktorer, t.ex. risken för second impact syndrome.

Ett antal nyligen genomförda studier tyder på att ungdomar med hjärnskakning, kanske till och med mer än yngre och äldre idrottare, tar längre tid på sig för att återfå full kognitiv funktion och bör hållas borta från spel längre. En studie visade att ungdomar med hjärnskakning har svårt att återfå förmågan till tänkande på hög nivå efter en skada och att det kan krävas längre återhämtning innan full återhämtning av den så kallade ”exekutiva funktionen” uppnås. Forskare vid University of Oregon och University of British Columbia fann att den exekutiva funktionen var störd hos ungdomar med hjärnskakning i upp till två månader efter skadan, jämfört med friska kontrollpersoner.

Underlåtenhet att följa riktlinjerna är ett allvarligt problem

I sin önskan att återvända till spelplanen misslyckas dock vissa gymnasieidrottare med att följa riktlinjerna för återgång till spel. En studie från 2009 (4) av forskare vid Nationwide Children’s Hospital i Columbus, Ohio, visade till exempel att minst 40,5 % respektive 15,0 % av de idrottare som drabbats av hjärnskakningar återvände till spel i förtid enligt de numera föråldrade riktlinjerna från American Academy of Neurology (AAN) och de då aktuella riktlinjerna från Zurich för återvändande till spel.

En studie från 2011 visade dock för första gången den viktiga roll som datoriserad neuropsykologisk testning spelar vid bedömning av hjärnskakning och beslut om återgång till spel. Idrottare som hade gjort ett datoriserat neuropsykologiskt ImPACT-test före säsongen, och som gjorde ImPACT-testet igen efter misstänkt hjärnskakning var mindre benägna att återgå till spel samma dag, och mindre benägna att återgå till spel inom en vecka efter skadan, än de tre av fyra skadade idrottare som inte genomgick ett sådant test.

Författarna föreslog tre möjliga orsaker:

1. att de datoriserade testerna är mer tillförlitliga när det gäller att bedöma om en idrottsutövares kognitiva funktion hade återgått till utgångsläget än idrottsutövares självrapportering av tecken och symtom (som en idrottsutövare, i intresse av en snabb återgång till spel, kan tona ner eller underlåta att rapportera helt och hållet)(en hypotes som bekräftades i en nyare studie;
2. att användningen av sådana tester av dem som tillhandahåller hjärnskakningshantering leder till att de är mer konservativa i besluten om återgång till spel, och
3. att neurokognitiva tester används oftare vid allvarliga hjärnskakningar som kräver längre återhämtningstider före återgång till spel.

Neurokognitiv testning efter träning rekommenderas

En studie från 2013 av hjärnskakade idrottsstudenter som inte rapporterade några symtom och som hade återgått till baslinjen på datoriserade neurokognitiva tester som togs innan man påbörjade det graderade protokollet för återgång till idrott, visade att mer än en fjärdedel (27,7 %) uppvisade nedgångar i verbalt och visuellt minne på testerna efter måttlig träning.

Resultaten föranledde neuropsykologen Neal McGrath, Ph.D. från Sports Concussion New England och hans kollegor att rekommendera att neurokognitiva tester blir en ”integrerad del av idrottstränarens utvärderingsprotokoll efter ansträngning och att idrottsstudenter inte bör godkännas för full kontaktaktivitet förrän de kan uppvisa stabilitet, särskilt när det gäller minnesfunktion, på sådana neurokognitiva hjärnskakningstester efter ansträngning.”

”Med tanke på den opålitliga karaktären hos självrapporterade symtom hos idrottare, en grupp som vanligtvis är motiverad att återgå till spel och minimera symtom, känsligheten hos datoriserad neurokognitiv testning för ofullständig återhämtning och betydelsen av att identifiera eventuella indikatorer på att en idrottare kanske inte förblir stabil i sin baslinjefunktion före återgång till idrottsaktivitet med kontakt, förefaller neurokognitiv testning efter ansträngning vara ett logiskt verktyg att överväga.”

”Vår tanke”, säger McGrath, ”är att eftersom träning är känd för att orsaka återkommande symtom hos vissa idrottare som kanske inte är helt återställda, och eftersom neurokognitiva tester har visat sig avslöja kvarstående kognitiva brister hos idrottare som säger eller känner att de är symtomfria (6) skulle en signifikant nedgång i de kognitiva testresultaten efter träning för de idrottare som har nått den punkt där de känner sig helt symtomfria, med neurokognitiva resultat i vila som är tillbaka till utgångsvärdet, indikera att mer återhämtningstid behövs innan man återgår till kontaktsporter. Vi skulle följa dessa idrottare tills deras neurokognitiva testresultat efter träning är stabila på samma nivå som i utgångsläget innan vi ger dem tillåtelse att återgå till spel.”

Då unga idrottare tenderar att endast beakta en liten delmängd av sina potentiella symtom när de rapporterar sin återhämtning eller säger att de är ”tillbaka till det normala” efter en hjärnskakning (6), uppmanas till försiktighet när man tar hänsyn till idrottsutövarnas självrapporterade symtom i besluten om att återgå till spel, och samma försiktighet är befogad när man enbart förlitar sig på att resultaten från de neurokognitiva testerna har återgått till det normala innan det graderade träningsprotokollet påbörjas.

I en nyligen genomförd studie av hjärnskakade idrottsstudenter som inte rapporterade några symtom och som hade återgått till baslinjen på datoriserade neurokognitiva tester som togs innan det graderade träningsprotokollet påbörjades, fann man att mer än en fjärdedel uppvisade en försämring av det verbala och visuella minnet på testerna efter måttlig träning, vilket föranledde en rekommendation om att idrottsstudenterna inte ska få tillstånd att delta i full kontaktverksamhet förrän de kan uppvisa stabilitet, särskilt när det gäller minnesfunktioner, på neurokognitiva hjärnskakningstest som utförts efter det att träningsprotokollet har påbörjats. Även om detta bara var en studie kan ytterligare neurokognitiva tester efter träning så småningom bli en viktig del av RTP-protokollet.

* Detta är en betydande förändring jämfört med det RTP-protokoll som rekommenderats i tidigare konsensusuttalanden, som alla rekommenderade att idrottsutövare skulle vila tills de blev symtomfria innan de påbörjade det graderade träningsprotokollet.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Klinisk rapport – idrottsrelaterad hjärnskakning hos barn och ungdomar. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mekanism, symtom och hantering. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (tillgänglig den 2 december 2010 på http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Efterlevnad av riktlinjer för återgång till spel efter hjärnskakning hos amerikanska gymnasieidrottare, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. ”Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study ”Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (publicerad online före tryckning 22 maj 2012)(tillgängliggjordes 5 juni 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (i tryck).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Neurokognitiva testfel efter ansträngning bland studentidrottare efter hjärnskakning. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Pediatriska vårdgivares självrapporterade kunskap, praxis och attityder om hjärnskakning. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(publicerad online före tryckning)(tillgänglig den 19 november 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effekter av hjärnskakning på uppmärksamhet och exekutiva funktioner hos ungdomar. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.