Abstract
Citrobacter-arter, som tillhör familjen Enterobacteriaceae, är miljöorganismer som vanligen återfinns i jord, vatten och i djurens och människans tarmkanaler. Citrobacter koseri är känd som en ovanlig men allvarlig orsak till både sporadisk och epidemisk septikemi och meningit hos nyfödda och små barn. De flesta fall som rapporterats har inträffat hos immunsvaga värdar. Infektioner orsakade av Citrobacter är svåra att behandla med vanliga bredspektrumantibiotika på grund av den snabba utvecklingen av mutanter och har tidigare varit förknippade med höga dödstal. Vi tror att detta är det första fallet beskrivet i litteraturen av en samhällsförvärvad lunginflammation och empyem orsakad av Citrobacter koseri hos en immunkompetent vuxen patient.
1. Introduktion
Släktet Citrobacter tillhör familjen Enterobacteriaceae och omfattar 11 olika arter av fakultativt anaeroba, motila, gramnegativa baciller, som är oxidasnegativa och vanligtvis utnyttjar citrat som enda kolkälla . Bland Citrobacter-arter är de som oftast isoleras från kliniska prover från människor C. koseri (tidigare kallad C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii och C. amalonaticus . Citrobacter-infektioner förekommer vanligen på sjukhus hos patienter med flera olika typer av sjukdomar och orsakar sällan sjukdom hos den allmänna befolkningen . Nyfödda barn och immunsvaga personer är mycket mottagliga för Citrobacter-infektioner, som huvudsakligen orsakas av Citrobacter freundii och Citrobacter koseri. C. freundii är vanligen förknippad med infektioner i hepatobiliärkanalen, medan C. koseri orsakar neonatal meningit och hjärnabscess med hög dödlighet.
I miljön finns Citrobacter vanligen i vatten, jord och livsmedel och som tillfälliga kolonisatörer i djurens och människans mag-tarmkanaler. Även om Citrobacterstammar som koloniserar människans mag-tarmkanal traditionellt ansågs ha låg virulens , kan de vara källan till flera typer av infektioner , t.ex. urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner, intraabdominella infektioner, sårinfektioner, beninfektioner, infektioner i blodomloppet och infektioner i centrala nervsystemet . Vi tror att detta är den första rapporten om samhällsförvärvad lunginflammation och empyem orsakad av Citrobacter koseri hos en immunkompetent vuxen patient.
2. Fallbeskrivning
En 72-årig spansk man togs in på vårt sjukhus för sex månader sedan efter två veckor av uttalat allmänt syndrom (asteni, hyporexi och viktnedgång på 3 kg), tillsammans med hosta och mukopurulent sputum, måttlig dyspné, feber, nattsvettningar och höger pleuritisk bröstsmärta. Han hade en 25-årig historia av rökning och diagnostiserades med arteriell hypertoni (HTN) 2001. Han arbetade som arkitekt och hade ingen kirurgisk bakgrund eller annan medicinsk bakgrund av intresse. Han tog Enalapril vid tidpunkten.
De kliniska fynden var följande: kroppstemperatur 38 °C, blodtryck 108/65 mmHg, hjärtfrekvens 90 slag/min, andningsfrekvens 24 andetag/min och syrgasmättnad 93 % (rumsluft). Den fysiska undersökningen var normal, med undantag för lungauskultation, där minskade andningsljud och krackeleringar hittades bilateralt vid basen av båda lungorna. Laboratorietesterna visade 24 800 × 109 L vita blodkroppar med 88 % neutrofiler, 12,3 g/dl hemoglobin, C-reaktivt protein (CRP) på 29 mg/l, procalcitonin (PCT) på 0,0 %.92 ng/mL; N-terminal probrain natriuretisk peptid (NT-proBNP) nivå som var 400 pg/mL; glukos 129 mg/dL; och trombocytantal, arteriell blodkoagulation och övriga biokemiska tester som låg inom normala intervall. De arteriella blodgaserna visade PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 och standard HCO3 37 mEq/L (rumsluft).
Röntgenbilden av bröstkorgen visade bilaterala alveolära infiltrat med tillhörande höger pleurautgjutning (figur 1). Urinantigen för pneumokocker och Legionella, sputumcytologi, mykobakteriekultur och serologiska hiv-tester var negativa. Antibiotikabehandling med piperacillin/tazobaktam och levofloxacin inleddes vid intagningen. En datortomografi (CT) av bröstkorg och buk utfördes två dagar efter intagningen. Datortomografin visade en alveolär konsolidering i den högra nedre loben med luftbronchografi och i den vänstra nedre loben och det bakre segmentet av den vänstra övre loben identifierades liknande lesioner i samband med en bilateral pneumonisk process med associerad lokaliserad höger pleurautgjutning och diffus pleuraförtjockning relaterad till empyem (figur 2). En subdiafragmatisk lesion förkastades. En diagnostisk thorakocentes utfördes och man fick fram purulent vätska (empyem bekräftades). Pleuravätskans biokemi visade 430 000 vita blodkroppar, 3 000 röda blodkroppar, en glukosnivå på 44 mg/dL, 22 g/L proteiner och ett pH-värde på 6,99. En CT-guidad pigtailkateter placerades korrekt och extraherade 500 ml purulent vätska (figur 3). Patienten uppvisade klinisk förbättring med försvinnande av febern. Pleuravätskekulturen identifierade Citrobacter koseri och ingen annan patogen isolerades. Isolatet var känsligt för amoxicillin-klavulansyra och piperacillin/tazobactam (resistent mot ampicillin). Bacilloskopi, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) och mykobakterieodlingar var negativa.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Efter 12 dagars intravenös antibiotikabehandling avbröts piperacillin/tazobaktam och levofloxacin, och behandling med oralt amoxicillin-klavulansyra (1000 mg/62,5 mg två tabletter två gånger dagligen var 12:e timme) inleddes med god tolerans och följsamhet. Patienten skrevs ut med diagnosen bilateral lunginflammation och höger pleuralempyem orsakad av Citrobacter koseri. Vid uppföljningsbesöket i oktober uppvisade patienten klinisk förbättring (kvarvarande torr hosta, ingen feber och minskad smärta i höger bröstkorg) sedan han skrevs ut. Kontrollröntgen av bröstkorgen visade förlust av volym i höger lunga och förbättring av det högra alveolära basala infiltratet jämfört med den senaste röntgenbilden som utfördes vid intagningen (figur 4).
Patienten togs in igen två veckor efter utskrivningen, på grund av svullnad och smärta i det område där pigtailkatetern tidigare var placerad. En ekografi av den högra bröstkorgsväggen utfördes. Ekografin visade en vätskeansamling på 17 × 4 mm med en fistulös pleuratrakt med minimal pleurautgjutning (3,6 mm) i samband med en liten subkutan abscess i det område där pigtailkatetern ursprungligen hade satts in, med risk för att producera en fistel till huden (figur 5). Abscessen dränerades med ett litet snitt på huden och provet skickades till mikrobiologiska avdelningen för odling. En ny dräneringskateter med pigtail sattes in och dränerade 200 ml purulent vätska. Citrobacter koseri isolerades återigen i området för den subkutana abscessen och i den purulenta vätskan från pigtail. Patienten skrevs ut med amoxicillin-klavulansyra i ytterligare en månad. En kontrollröntgen av bröstkorgen som utfördes fyra veckor senare visade radiologisk förbättring (figur 6). Totalt behandlades patienten i 12 dagar med piperacillin/tazobaktam och levofloxacin och i tre månader med amoxicillin-klavulansyra. En kontroll-CT-skanning som utfördes för två månader sedan visade en nästan fullständig upplösning av konsolideringen i den högra nedre loben (figur 7). Patienten var fortsatt välmående vid uppföljningsbesöket efter tre månader.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskussion
Citrobacter, en gramnegativ bakterie som tillhör Enterobacteriaceae, är en sällsynt orsak till lungabscess. Citrobacter-infektioner förekommer vanligtvis hos patienter med underliggande komorbiditeter eller immunsuppression . Infektioner orsakade av Citrobacter är svåra att behandla med vanliga bredspektrumantibiotika på grund av den snabba utvecklingen av mutanter och har tidigare varit förknippade med höga dödstal . I vårt fall var patienten en immunkompetent vuxen utan underliggande viktiga komorbiditeter, vilket gör detta till ett mycket ovanligt kliniskt fall eftersom denna organism ofta drabbar nyfödda och immunsupprimerade spädbarn. I en retrospektiv studie från Taiwan om Citrobacter-bakteriemi rapporterades 45 patienter under en period av tretton år . Patienter med maligniteter (48,9 %, oftast intraabdominella) eller hepatobiliära stenar (22,2 %) visade sig ha en hög predilektion för Citrobacter-bakterie. Bukhålan (51,1 %) var den vanligaste platsen för den första infektionen, medan andra platser var urinvägarna (20 %) och lungorna (11,1 %). Intraabdominella infektioner omfattade hepatobiliär trädinfektion (inklusive tre patienter som hade leverabscesser), peritonit och perianal abscess . I en annan rapport om tre fall noterades två patienter, en med Citrobacter-relaterad iliopsoasabscess och en annan patient med njur- och leverabscess hos en patient med diabetes på grund av C. koseri .
Litteraturen om Citrobacterabscess hos vuxna är knapphändig . Vi utförde en PubMed-sökning med termerna ”Citrobacter koseri”, ”Citrobacter koseri pneumonia” och ”Citrobacter koseri empyema”. Nio fall av abscesser sekundärt till C. koseri-infektion hos vuxna hittades i denna sökning. Inget av dessa fall var förknippat med lungabscess, lunginflammation eller empyem. Detta är det första beskrivna fallet i litteraturen av samhällsförvärvad lunginflammation och empyem orsakat av Citrobacter koseri hos en immunkompetent vuxen patient. När det gäller behandling observerades i studien om Citrobacter-relaterad bakteriemi att användning av en cefalosporin inom 14 dagar främjade uppkomsten av cefotaximresistenta stammar och multiresistenta stammar . En annan studie vid ett nordindiskt tertiärt institut visade på en hög grad av resistens mot tredje och fjärde generationens cefalosporiner samt mot piperacillin, gentamicin och ciprofloxacin . I vårt fall var isolatet känsligt för piperacillin och alla tredje och fjärde generationens cefalosporiner. Trots bredspektrumantibiotikabehandling enligt känslighetsrapporterna förbättrades patientens tillstånd mycket långsamt. Citrobacter koseri isolerades fortfarande från dräneringen från pigtailkatetern och subkutana abscesser efter 30 dagars antibiotikabehandling. Imipenem har genomgående visat sig vara aktivt mot Citrobacter spp. När det gäller gentamicin verkar resistensen öka, trots att tidigare rapporter visat att Citrobacter spp. är känsliga för detta medel. Den ökande resistensen mot ciprofloxacin är också oroväckande. Vi skulle kunna spekulera i att en beta-laktamashämmare kan bli förstahandsvalet vid komplicerad Citrobacter-infektion som kräver långvariga antibiotikakurer.
4. Slutsats
Detta fall belyser Citrobacter koseri som en sällsynt orsak till empyem. Även om Citrobacter-infektioner förekommer oftare hos immunsupprimerade nyfödda och små barn som främst orsakar meningit och leverabscess, bör lunginflammation och empyem läggas till sjukdomsspektrumet hos immunkompetenta vuxna patienter, där en kombinerad och långvarig behandling (invasiva ingrepp/dränering och medicinering) troligen är den snabbare och mer effektiva lösningen.
Abkortningar
| HTN: | Hypertoni |
| CRP: | C-reaktivt protein |
| PCT: | Procalcitonin |
| NT-proBNP: | N-terminal probrain natriuretic peptide |
| HIV: | Human immunodeficiency virus |
| CT: | Tomografi. |
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och eventuella medföljande bilder. En kopia av det skriftliga samtycket finns tillgänglig för granskning.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente och Ramón Fernández utförde forskning och samlade in data; Miguel Angel Ariza-Prota skrev artikeln; Pere Casan utförde utformningen av fallrapporten och granskningen av artikeln och hjälpte till att skriva artikeln. Alla författare läste och godkände den slutliga artikeln.
