Vad är bipolär sjukdom?Bipolär sjukdom är en allvarlig återkommande och ibland långvarig psykiatrisk sjukdom som kännetecknas av humörstörningar och motsvarande impulsivitet, riskbeteende (t.ex. alkoholmissbruk, sexuell indiskretion, överdriven konsumtion) och interpersonella svårigheter.1 Personer med bipolär sjukdom löper ökad risk att dö av självmord, fysisk sjukdom (t.ex. kardiovaskulär sjukdom), mord och olyckor.1 Nya uppgifter tyder på att bipolär sjukdom, av de vanligaste neuropsykiatriska sjukdomarna, kommer på andra plats efter depression när det gäller förlusten av friska levnadsår på grund av för tidig död eller funktionsnedsättning.2
Förskningen om bipolär sjukdom har huvudsakligen fokuserat på bipolär I-syndrom. En bipolär I-diagnos kräver minst en episod av mani, definierad i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) som en veckas eller längre period av onormalt förhöjt eller irriterat humör med tillhörande symtom, t.ex. minskat sömnbehov, mer pratsam än vanligt, snabba tankar och överdriven delaktighet i högriskaktiviteter.3 En manisk episod orsakar en markant försämring av social eller yrkesmässig funktion och kräver ofta sjukhusvård.
Bipolär II-syndrom kräver en historia av minst 1 större depressiv episod, minst 1 hypomanisk episod och ingen historia av mani.3 Hypomani kännetecknas av en distinkt period av ihållande förhöjt, expansivt eller irriterat humör som varar i minst fyra dagar och som tydligt skiljer sig från patientens vanliga icke-deprimerade humör.3 Många kliniker anser dock att ”4-dagarsregeln” som anges i DSM-IVTR-kriterierna för hypomani är alltför restriktiv eftersom den inte fångar upp de patienter med bipolär II-syndrom som har hypomaniska perioder som varar i 1-3 dagar.4
Typiska kännetecken för hypomani är bl.a. uppblåst självkänsla/grandiositet, minskat sömnbehov, ökad pratglädje, ”idéflykt” eller tankar som rusar iväg, distraherbarhet, ökad psykomotorisk aktivitet och ökad impulsivitet, t.ex. köpstorm eller olämplig sexuell aktivitet. Till skillnad från mani leder hypomani vanligtvis inte till allvarliga sociala eller yrkesmässiga försämringar eller till sjukhusvistelse. Det är klart att dessa resultat kan variera beroende på patienten och hans eller hennes kliniker. I motsats till mani förekommer inte heller psykotiska drag vid hypomani, även om det kan förekomma psykotiska drag vid depression. Det är viktigt att påpeka att hypomani kanske inte är euforisk. Ofta uppvisar den irritabilitet.
Patienter med bipolär II-syndrom uppvisar i allmänhet stora depressiva symtom, inklusive en ledsen eller tom känsla, hopplöshet, apati, onödig oro eller irritabilitet. Självmordstankar eller självmordsplaner kan också förekomma. Hypomanin vid bipolär II-syndrom kan först visa sig efter antidepressiv behandling. Hypomani diagnostiseras dock inte när patientens symtom är de direkta fysiologiska effekterna av ett allmänt medicinskt tillstånd (t.ex. hypertyreos) eller en drog (t.ex. missbruk av amfetamin eller kokain).3
Cyklotymisk sjukdom kännetecknas av minst 2 år av många perioder med hypomana symtom och många perioder med depressiva symtom som inte uppfyller kriterierna för en större depressiv episod.3 Tabell 1 sammanfattar de väsentliga dragen hos dessa bipolära subtyper.
Symtomen vid bipolär depression skiljer sig ofta från symtomen vid unipolär depression. Bipolär depression innebär ofta ökad sömn, hyperfagi, viktökning och psykomotorisk avmattning. En historia av psykotiska drag under depressionen kan också vara vanligare vid bipolär (jämfört med unipolär) svår depression4,5 .
De senaste uppgifterna om bipolär sjukdom ger en prevalens i samhället under hela livet på 1,0 % för bipolär I-störning, 1,1 % för bipolär II-störning och 2,4 % för subtröskelbipolär sjukdom, vilket ger en total prevalens på 4,4 % för detta spektrum av bipolär sjukdom.6 Debutåldern är vanligen i slutet av tonåren för bipolär I och något äldre för bipolär II. Nästan alla patienter med bipolär sjukdom lider av en annan psykiatrisk sjukdom. De vanligaste komorbiditetsstörningarna är ångeststörningar, som ses hos nästan tre fjärdedelar av patienterna med bipolär sjukdom. Därefter kommer impulskontrollstörningar och slutligen störningar vid substansanvändning, som omfattar ungefär 4 av 10 patienter med bipolär sjukdom.6
Identifiering av bipolär sjukdom i kliniska populationerDen kanske mest dramatiska presentationen av bipolär sjukdom är den akut maniska patienten som kan ha vanföreställningar om att kunna flyga, som är sprängfylld av energi, som är aggressiv och vars beteende är vilt olämpligt. Maniska episoder är ofta medicinska nödsituationer och sådana patienter förs ofta till akutmottagningen av polisen eller med ambulans och läggs därefter in på sjukhus. Denna presentation är dock mycket mindre frekvent än de som ses på läkarmottagningar, både inom primärvården och psykiatrin. Tyvärr missar man ofta bipolaritet i dessa situationer, eftersom maniska eller hypomaniska symtom kan vara mer subtila eller inte uppskattas som sådana i patientens minnesbilder av tidigare historia. Vikten av korrekt diagnos Denna brist på erkännande av och uppmärksamhet på bipolär sjukdom leder till betydande förseningar när det gäller att patienterna får en korrekt diagnos. I en undersökning av sina medlemmar som genomfördes i början av 1990-talet fann National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA), en självhjälps- och intresseorganisation för patienter, att nästan en fjärdedel av patienterna konsulterade en professionell inom sex månader efter det att symtomen började uppträda.7 48 % konsulterade dock tre eller fler professionella innan de fick en korrekt diagnos, och 10 % konsulterade sju eller fler professionella. Trettiofyra procent väntade 10 år eller mer på sin första diagnos av bipolär sjukdom.7 I ett annat urval av bipolära patienter som ingick i Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network var den genomsnittliga tiden för första behandling av bipolär sjukdom 10 år.8 I en upprepning av den nationella DMDA-undersökningen ungefär tio år senare var resultaten mycket likartade: 35 % av DMDA:s medlemmar rapporterade att de väntat 10 år eller mer på sin första korrekta diagnos av bipolär sjukdom.9
Denna fördröjning av diagnosen har ofta betydande negativa följder. Patienterna får inte rätt behandling för att lindra sina symtom. De kan till och med få behandlingar som förvärrar deras symtom, t.ex. antidepressiva medel som påskyndar mani och ger snabba cykler. Felaktig behandling av bipolär sjukdom som unipolär depression kan utlösa maniska episoder eller på annat sätt destabilisera sjukdomen. I en studie av patienter med bipolär sjukdom som tidigare hade felbehandlats för unipolär depression utvecklade 55 % mani eller hypomani och 23 % utvecklade nya eller accelererade snabba cykler.10
Presentationen för bipolär sjukdom på läkarmottagningar varierar kraftigt (tabell 2). Patienten kan klaga på sömnlöshet, irritabilitet, låg energi, svårigheter att fokusera och svårigheter med relationer. En mycket vanlig presentation innefattar problem med att kontrollera drickande eller drogmissbruk. Den vanligaste presentationen är depression. I primärvårdsmiljöer har mer än en av fem patienter med depression i själva verket bipolär sjukdom. I en nyligen genomförd studie av patienter som behandlades med antidepressiva läkemedel på en familjemedicinsk klinik i Galveston, var 21 % positiva till bipolär sjukdom.11 Två tredjedelar av dessa patienter hade inte diagnostiserats för bipolär sjukdom. I en studie av 108 patienter i öppenvård som diagnostiserats med depression och ångest i en privat husläkarmottagning hade 26 % bipolär sjukdom, varav de flesta hade bipolär II-syndrom.12 I en studie av deprimerade patienter på en allmänmedicinsk klinik i en stad som betjänar en låginkomstbefolkning, screenades mer än 23 % av patienterna med aktuell allvarlig depression positivt för bipolär sjukdom.13
Raten av bipolär sjukdom hos deprimerade patienter som behandlas av psykiatriker är ännu högre. I ett urval av 203 patienter med svår depression i en privatpraktik i Italien hade 49 % bipolär sjukdom, varav de flesta var bipolära II.14 I ett urval av patienter med svåra depressiva episoder i Frankrike hade 28 % bipolär sjukdom.15 En noggrann omprövning med en forskningsintervju visade på ännu högre siffror i samma urval.
Dessa uppgifter ger ett starkt stöd för den höga frekvensen av bipolär sjukdom hos patienter med depression, främst bipolär II-subtypen. Tyvärr får de flesta av dessa patienter inte en exakt och korrekt diagnos av bipolär sjukdom. Detta kan leda till olämplig behandling som mycket väl kan förvärra sjukdomen. Därför är det absolut nödvändigt att kliniker noggrant bedömer patienter för bipolär sjukdom, särskilt de som presenterar sig med depression.
Hur man identifierar patienter med bipolär sjukdomPatienter med bipolär sjukdom, särskilt de som för närvarande är deprimerade, presenterar sig för mentalvårdspersonal och primärvårdspersonal med en mängd olika kliniska bilder. Därför kan diagnosen av sjukdomen lätt missas. Erkännandet kan förbättras avsevärt genom att leta efter bipolär sjukdom och genom att ställa några välriktade frågor.
I patienter med depression är det mycket viktigt att klinikern frågar om det har funnits en historia av mani eller hypomani (tabell 3). Det är också bra att fråga patienterna om de har haft humörsvängningar eller episoder av att vara ”hög” som kännetecknas av ökad energi, minskat sömnbehov och förändrat humör. Det är informativt att fråga om familjehistoria av bipolär sjukdom. Även om patienterna kanske inte vet om en släkting hade bipolär sjukdom kan de ha hört uttrycket ”manodepressiv sjukdom” eller känt en släkting som varit inlagd på ett psykiatriskt sjukhus. En historia av självmord eller substansmissbruk tyder också på bipolär sjukdom.
Det är bra att inkludera familjemedlemmar eller viktiga andra i utvärderingsprocessen eftersom patienter med bipolär sjukdom ofta saknar insikt, särskilt minnet av ”hög”-perioder. Rapporter från sådana sidokällor kan vara ovärderliga.
Finally, administration of a screening instrument can be very helpful in identifying patients likely to have bipolar disorder. Det mest använda screeninginstrumentet för bipolär sjukdom är Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
The Mood Disorder QuestionnaireThe MDQ är ett självskattningsinstrument med en sida, papper och penna, som snabbt och enkelt kan poängsättas av en läkare, sjuksköterska eller någon annan utbildad assistent inom den medicinska personalen. MDQ screenar för en livstidshistoria av ett maniskt eller hypomaniskt syndrom genom att ställa 13 ja- eller nej-frågor som härrör från DSM-IV-kriterierna och från klinisk erfarenhet (tabell 4).16 En ytterligare fråga handlar om huruvida flera av de rapporterade maniska eller hypomaniska symtomen eller beteendena upplevdes samtidigt. Slutligen bedöms också graden av funktionsnedsättning till följd av dessa symtom.
En positiv screening för bipolär sjukdom innefattar att minst sju av ja- eller nej-frågorna besvaras positivt, att man får betyget ”måttlig” eller ”allvarlig” för funktionsnedsättning och ”ja” för samtidig förekomst av symtom. MDQ har använts i flera studier och har visat sig vara ett utmärkt verktyg för att identifiera patienter som sannolikt har bipolär sjukdom.11,17-23
The MDQ in the Clinic
The MDQ testades som screening för bipolär sjukdom i det allmänna samhället och skickades till 100 000 demografiskt representativa amerikanska hushåll.23 Ett kompletterande utskick skickades till 27 800 individer som valdes ut för att förbättra representativiteten i de kombinerade stickproven för att matcha vuxna som var 18 år eller äldre. Nästan 72 % (71 836) av frågeformulären returnerades inom 6 veckor och 64,7 % (17 973) av de individbaserade frågeformulären returnerades inom 5 veckor. Den slutliga datamängden som analyserades omfattade 85 358 (66,8 %) användbara returer. Prevalensen av bipolär sjukdom enligt MDQ var 3,7 %.23
Screening för bipolär sjukdom hos ungdomar En version av MDQ har nyligen utvecklats för att förbättra identifieringen av bipolär sjukdom hos ungdomar (tabell 5).24 MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) screenar för bipolär sjukdom hos ungdomar (12-17 år).24 MDQ-A har samma 13 ja- eller nej-frågor och frågor om psykosociala försämringar (t.ex. skolproblem, sociala problem, juridiska problem) och samtidig förekomst. Skillnaden är att den fylls i av föräldern, inte av ungdomen. Att involvera en förälder har gett utmärkta resultat – en känslighet på 72 % och en specificitet på 81 %. Instrumentets användbarhet minskade kraftigt när det fylldes i av ungdomarna själva, vilket kanske avspeglar den brist på insikt som är så karakteristisk för sjukdomen.
En positiv screening innebär inte att patienten faktiskt har bipolär sjukdom. En grundlig undersökning med bedömning av allmänt medicinskt tillstånd, omfattande psykiatrisk utvärdering och användning av mediciner och andra substanser är nödvändig.
Slutsats
Rätta korrespondens till: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-post: [email protected].
Offentliggörande: Dr Hirschfeld är konsult eller sitter i rådgivande organ för följande: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma och Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Erkännande och diagnos av bipolär sjukdom. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. De kliniska dragen hos bipolär depression: en jämförelse med matchade patienter med major depressiv sjukdom. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. Uppfattningar om och konsekvenser av bipolär sjukdom: hur långt har vi egentligen kommit? Resultat av National Depressive and Manic- Depressive Association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Screening för bipolär sjukdom hos patienter som behandlas för depression på en familjemedicinsk klinik. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipolär depression på en primärvårdsklinik med låg inkomst. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematisk klinisk metodik för validering av bipolär-II-syndrom: data i mitten av en fransk nationell studie på flera platser (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. Validity of the Mood Disorder Questionnaire: a general population study. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Fava GA. Bedömning av prevalensen i samhället av bipolära symtom med hjälp av Mood Disorder Questionnaire. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Känslighet och specificitet hos Mood Disorder Questionnaire för att upptäcka bipolär sjukdom. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, et al. Screening för bipolär sjukdom i samhället. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
