Sjukhus med kritisk tillgång

Sedan 1997 har flera viktiga lagar resulterat i skapandet och ändringen av programmet för sjukhus med kritisk tillgång (Critical Access Hospital, CAH). De omfattar:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) från 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) från 1999 (P.L. 105-33).L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) från 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (MMA) från 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) från 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

BBA skapade programmet och beskrev kriterierna, planutvecklingen, kvalitetssäkringen och kraven på nätverk. BBRA fastställde en vistelsetid på i genomsnitt 96 timmar, fastställde en valfri betalningsmetod på 115 % av avgiftsplanen för sjukhusbaserade läkare och tillät deltagande av landsbygdsområden i storstadslän. BIPA fastställde interimsbetalningar för CAH:s och kostnadsbaserad ersättning för vistelser i växelsängar och för jourläkare. MMA utökade kapaciteten för slutenvård från 15 till 25 bäddar, inrättade separata enheter för psykiatri och rehabilitering med upp till 10 bäddar, ökade Medicare-ersättningarna till 101 % av kostnaden för slutenvårds-, öppenvårds- och växlingsbäddstjänster och godkände återigen programmet för flexibilitet för sjukhus på landsbygden. MIPPA utökade platser för kostnadsbaserade laboratoriebetalningar. ARA satte fart på HIT och införde incitament för meningsfull användning. Consolidated Appropriations Act inkluderade CAHs för garanterade hypotekslån. PPACA upprepade kostnadsbaserad ersättning för öppenvård och inkluderade berättigade ambulanstjänster och inkluderade CAH:s som en berättigad leverantör för 340B.

The Balanced Budget Act (BBA) of 1997

Sektion 402 i BBA beskriver programmet för sjukhus med kritisk tillgång och ansökningsförfarandet för att bli utsedd till CAH. I BBA diskuteras särskilt betalningar för slutenvård och öppenvård, programkriterier, nätverksutveckling, avtal, legitimation och kvalitetssäkring, certifiering, bidrag, medicinska akutvårdstjänster på landsbygden, skydd av vissa inrättningar som tidigare hade ingått i programmet Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) och demonstrationen av Medical Assistance Facilities (MAFs) i Montana.

Nedan följer de ursprungliga kriterierna i BBA som sjukhusen var tvungna att uppfylla för att ansöka om CAH-status:

• Måste ligga på landsbygden, i en delstat som deltar i programmet Medicare Rural Hospital Flexibility
• Måste ligga mer än 35 mils bilresa från alla andra sjukhus eller CAH (eller, när det gäller bergiga terrängen eller i områden där endast sekundära vägar är tillgängliga,
• Måste ha 15 eller färre sängar för akut slutenvård (eller, när det gäller anläggningar med växlingsbäddar, upp till 25 sängar för slutenvård som kan användas omväxlande för akut vård på SNF-nivå), förutsatt att inte fler än 15 sängar används samtidigt för akutvård) enligt kostnadsrapporten
• Måste begränsa patientens vistelsetid till högst 96 timmar om inte en längre period krävs på grund av dåligt väder eller andra nödsituationer, eller en läkargranskningsorganisation (PRO) eller annan likvärdig enhet, på begäran, upphäver 96-timmarsbegränsningen
• Måste erbjuda akutvård dygnet runt
• Måste ägas av en offentlig eller icke-vinstdrivande enhet
• Om ett sjukhus inte uppfyller ovanstående villkor kan det genom andra statliga kriterier betecknas som ett sjukhus med kritisk tillgång

The Balance Budget Refinement Act (BBRA) of 1999

The BBA innehöll ett antal betalningsbestämmelser som påverkade sjukhusen negativt. Som svar på trycket från gräsrötterna erkände kongressen och administrationen att vissa aspekter av BBA hade gått för långt och skadat många sjukhus, och de erkände att det fanns ett behov av lättnader i lagstiftning och reglering. Balanced Budget Refinement Act of 1999 (BBRA) var den första av dessa lättnader och innehöll flera ändringar som syftade till att öka flexibiliteten i programmet för kritiska sjukhus. BBRA-ändringarna av programkriterierna omfattar följande:

• Begränsningen av vistelsetiden per patient på 96 timmar ersattes med en årlig genomsnittlig begränsning av vistelsetiden på 96 timmar
• Det var möjligt för CAH:s att fakturera till en allomfattande taxa eller att fortsätta att fakturera sjukhus- och läkartjänster separat. Den heltäckande taxan skulle kombinera både kostnadsbaserade ersättningar för öppenvård på sjukhus och avgifter för professionella tjänster
• Givit CAH-status till sjukhus som har stängts under de senaste 10 åren, och till de sjukhus som hade minskat till en hälsoklinik eller ett hälsocentrum
• Gav CAH:s möjlighet att fortsätta att tillhandahålla långtidsvårdstjänster via programmet för växelsängar
• Förhindrade förmånstagarens medförsäkring för kliniska laboratorietjänster som tillhandahålls på öppenvårdsbasis
• Utökade CAH-berättigandet till vinstdrivande sjukhus

Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Den 21 december 2000 undertecknade president Clinton den andra lättnadsåtgärden, H.R. 5661, Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Denna åtgärd innebar ytterligare förbättringar av CAH-programmet. Congressional Budget Office uppskattade att CAH-bestämmelserna i den nya lagstiftningen innebar att sjukhusen fick 350 miljoner dollar tillbaka under fem år. Följande bestämmelser ingick i lagstiftningen:

Förtydligande av att ingen förmånstagare får dela kostnaderna för kliniska diagnostiska laboratorietester som tillhandahålls av Critical Access Hospitals. Med verkan för tjänster som tillhandahålls från och med ikraftträdandet av BBRA, kommer Medicare-förmånstagare inte att vara ansvariga för någon medförsäkring, självrisk, egenavgift eller annat kostnadsdelningsbelopp med avseende på kliniska diagnostiska laboratorietjänster som tillhandahålls som öppenvårdstjänster från sjukhus med kritisk tillgång. Anpassningsändringar som klargör att CAH:s ersätts på grundval av en rimlig kostnad för kliniska diagnostiska laboratorietjänster för öppenvård inkluderades också.

Assistans till betalning enligt taxan för professionella tjänster enligt all-inclusive rate. För varor och tjänster som tillhandahålls från och med den 1 juli 2001 betalar Medicare till ett sjukhus för polikliniska tjänster på grundval av skäliga kostnader eller, om en enhet väljer det, betalar till sjukhuset en anläggningsavgift på grundval av skäliga kostnader plus ett belopp som baseras på 115 procent av Medicares avgiftslista för professionella tjänster.

Utantag för Swing Beds på sjukhus med kritisk tillgång från SNF PPS. Sängar på sjukhus med kritisk tillgång (Critical Access Hospitals, CAH) skulle undantas från det prospektiva betalningssystemet för SNF-sjukhus. CAH:s skulle få betalt för täckta SNF-tjänster på grundval av rimliga kostnader.

Betalning på sjukhus med kritisk tillgång för jourhavande läkare på akutmottagningen. Vid fastställandet av den tillåtna, rimliga kostnaden för öppenvårdstjänster på ett akutsjukhus skulle ministern erkänna belopp för ersättning och därmed sammanhängande kostnader för jourhavande läkare på akutmottagningen som inte är närvarande i lokalerna, som inte tillhandahåller tjänster på annat sätt och som inte har jour hos någon annan vårdgivare eller inrättning. Ministern skulle definiera de rimliga betalningsbeloppen och innebörden av begreppet ”jour”. Bestämmelsen skulle gälla för kostnadsrapporteringsperioder som börjar den 1 oktober 2001 eller senare.

Behandling av ambulanstjänster som tillhandahålls av vissa sjukhus med kritisk tillgång. Ambulanstjänster som tillhandahålls av ett CAH eller av en enhet som ägs och drivs av ett CAH skulle betalas på grundval av en rimlig kostnad om CAH eller enheten är den enda leverantören eller leverantören av ambulanstjänster som är belägen inom en 35-mils körsträcka från CAH. Bestämmelsen skulle gälla för tjänster som tillhandahålls från och med ikraftträdandet.

GAO Study on Certain Eligibility Requirements for Critical Access Hospitals. Senast i december 2001 skulle GAO vara skyldig att genomföra en undersökning om behörighetskraven för CAH:s när det gäller begränsningar av den genomsnittliga längden på vistelsen och antalet bäddar, inklusive en analys av möjligheten att ha en separat delenhet som en del av ett CAH och effekten av säsongsvariationer i behörighetskraven för CAH:s. GAO skulle också vara skyldig att analysera effekten av säsongsvariationer i antalet intagningar av patienter på kritiska sjukhus.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Den 8 december 2003 undertecknade president George W. Bush lagen P.L. 108-173, en banbrytande lagstiftning som ger förmåner i form av receptbelagda läkemedel för cirka 40 miljoner äldre och handikappade amerikaner från och med 2006 samt en lättnad på cirka 25 miljarder dollar till sjukhusen under tio år. Avsnitt 405 innehåller viktiga bestämmelser för CAH:s som förbättrar ersättningen, utökar flexibiliteten när det gäller sängstorlek och ger fortsatt finansiering av bidrag till FLEX-programmet (Medicare Rural Hospital Flexibility).

Ökning av ersättningsbeloppen
Enligt tidigare lag betalas ersättning till Critical Access Hospitals (CAH:s) för CAH-tjänster i sluten vård, CAH-tjänster i öppen vård och täckta tjänster från en sjukhusvårdcentral för kvalificerad vårdpersonal som tillhandahålls i ett CAH till 100 % av de skäliga kostnaderna. Från och med den 1 januari 2004 ökar denna bestämmelse betalningsbeloppet för CAH till 101 % av rimliga kostnader.

Täckning av kostnader för vissa jourhavande läkare på akutmottagningar
I tidigare lagstiftning anges att BIPA kräver att ministern skall inkludera kostnaderna för ersättning (och därmed sammanhängande kostnader) för jourhavande läkare på akutmottagningar som inte befinner sig i ett CAH:s lokaler, som inte tillhandahåller tjänster på annat sätt och som inte är jourhavande hos någon annan vårdgivare eller inrättning, när man fastställer de godtagbara, rimliga kostnaderna för tjänster på CAH:s öppenvårdsinrättningar. För tjänster som tillhandahålls från och med den 1 januari 2005 utökar denna bestämmelse betalningen av jourtjänster till att även omfatta biträdande läkare, sjuksköterskor och kliniska specialistsjuksköterskor.

Autorisering av periodisk interimsbetalning (PIP)
I den tidigare lagstiftningen anges att berättigade sjukhus, kvalificerade sjuksköterskeinrättningar och hospice, som uppfyller vissa krav, erhåller periodiska interimsbetalningar från Medicare (PIP) varannan vecka, och att ett CAH inte är berättigat till PIP-betalningar. För betalningar som gjordes den 1 juli 2004 eller senare tillåter denna bestämmelse periodiska interimsbetalningar för CAH-tjänster i slutenvård och kräver att ministern utvecklar alternativa tidsmetoder för PIP.

Villkor för tillämpning av särskild justering av betalning för professionella tjänster
Enligt tidigare lag kan CAH:s välja att få betalt för sina CAH-tjänster i öppen vård till en taxa som är lika med summan av dess anläggningsavgift som betalas på grundval av en rimlig kostnad och till 115 % av avgiftsschemat för professionella tjänster som i övrigt ingår i sjukhusens tjänster för kritiska sjukhus i öppen vård – faktureringsalternativet ”metod 2”. Denna bestämmelse förbjuder CMS att kräva att alla läkare som tillhandahåller tjänster på ett CAH överlåter sina faktureringsrättigheter till CAH som ett villkor för att välja faktureringsalternativet ”metod 2”. För CAH:s som gjort ett val före den 1 november 2003 gäller bestämmelsen för kostnadsrapporteringsperioder som börjar den 1 juli 2001 eller senare. För CAH:s som gjorde ett val efter den 1 november 2003 gäller bestämmelsen för kostnadsrapporteringsperioder som börjar den 1 juli 2004 eller senare.

Revidering av sängbegränsning för sjukhus
I tidigare lagstiftning anges att ett CAH är en inrättning med begränsad service som måste tillhandahålla akutmottagningar 24 timmar om dygnet och ha ett begränsat antal sängar för slutenvård, där sjukhusvistelsen i genomsnitt inte får vara längre än 96 timmar. Ett CAH är begränsat till 15 akutvårdssängar, men kan ha ytterligare 10 swingbäddar som är avsedda för vård på skilled nursing facility-nivå. Alla 25 sängar på ett CAH kan användas som växelsängar, men endast 15 av 25 växelsängar kan användas för akutvård vid varje given tidpunkt. Denna bestämmelse kommer att göra det möjligt för CAH:s att driva upp till 25 sängar som antingen akutvårdssängar eller växelsängar och träder i kraft den 1 januari 2004, även om eventuella genomförandebestämmelser endast skall tillämpas framåtblickande.

Föreskrifter om FLEX-bidrag
Enligt tidigare lagstiftning kan ministern bevilja bidrag för särskilda ändamål till delstater eller berättigade små landsbygdssjukhus som ansöker om sådana bidrag. Finansieringen av Rural Hospital Flexibility Grant Program var 25 miljoner dollar under vart och ett av budgetåren 1998-2002. Tillståndet att bevilja bidrag upphörde under budgetåret 2002, men genom denna bestämmelse återinförs det befintliga FLEX-finansieringsstödet för alla stater på 35 000 000 dollar under vart och ett av budgetåren 2005-2008, med verkan från och med den 1 oktober 2004.

Myndighet att inrätta enheter för psykiatrisk och rehabilitering med särskild del
Enligt tidigare lagstiftning räknas inte sängar i enheter för kvalificerad sjuksköterskevård med särskild del in i gränsen för antalet bäddar på ett sjukhus för vård av funktionshindrade. Sängar i psykiatriska eller rehabiliteringsenheter med separata delar som drivs av en enhet som vill bli en CAH räknas in i sänggränsen. Denna bestämmelse gör det dock möjligt för CAH:er att inrätta psykiatriska och rehabiliteringsenheter med separata delar och gäller för kostnadsrapporteringsperioder som börjar den 1 oktober 2004 eller senare. Sådana separata enheter måste dock uppfylla de krav (inklusive villkor för deltagande) som skulle gälla om de hade inrättats på ett akutsjukhus. Sängar i dessa separata enheter ingår inte i antalet sängar. Tjänster som tillhandahålls i dessa separata delar av enheterna kommer att omfattas av det tillämpliga betalningssystemet för dessa enheter.

Avvikelsemyndighet
För att kunna betecknas som ett sjukhus med kritisk tillgänglighet angavs i tidigare lagstiftning att en anläggning måste uppfylla något av följande kriterier: (1) vara belägen i ett län eller motsvarande enhet i en lokal förvaltning i ett landsbygdsområde, (2) vara belägen mer än 35 mils bilresa från ett sjukhus eller en annan anläggning, eller (3) vara certifierad av staten som en nödvändig leverantör av hälso- och sjukvårdstjänster till invånarna i området. Från och med den 8 december 2003 begränsar denna bestämmelse statens skyldighet att fortsätta att certifiera anläggningar som nödvändiga leverantörer för att de ska kunna utses till sjukhus med kritisk tillgång fram till den 1 januari 2006.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

MIPPA, som antogs i juli 2008, innehöll ett antal bestämmelser för sjukhus på landsbygden, däribland två för sjukhus med kritisk tillgång.

Flexbidrag
Förlänger och utökar FLEX-programmet för att ge bidrag till psykisk hälsovård för veteraner och invånare i landsbygdsområden. Ger också stöd till sjukhus som övergår till vårdhemsstatus.

Kliniska laboratorietjänster
Gör det möjligt för CAH:s som betjänar landsbygdsområden att få 101 % av rimliga kostnader för kliniska laboratorietjänster som tillhandahålls Medicare-mottagare, oavsett om laboratorieprovet togs på sjukhuset eller utanför sjukhuset vid en annan anläggning som drivs av CAH:n.

The American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

The Recovery Act föreskriver inrättandet av federala bidrags- och låneprogram genom delstaterna för att få fart på investeringar i IT för hälsovård för CAHs. Den fastställer betalningsincitament för berättigade akutsjukhus, inklusive sjukhus med kritisk tillgång. Dessa betalningar bygger på det nuvarande kostnadsbaserade betalningssystemet som betalar CAHs 101 procent av deras tillåtna kostnader enligt Medicare. Enligt incitamentet kan ett CAH som har fastställts vara en meningsfull användare fullt ut avskriva certifierade EHR-kostnader från och med budgetåret 2011. Detta gör det möjligt för CAH:er att lägga flera års avskrivning på ett enda år. Ett sjukhus är berättigat till Medicare-incitament om det visar att det är en ”meningsfull användare av certifierad EHR-teknik”, vilket kommer att fastställas av ministern för hälsa och mänskliga tjänster.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Ändrar National Housing Act för att förlänga till den 31 juli 2016 det undantag som ger ministern rätt att tillhandahålla hypoteksförsäkringar till sjukhus med kritisk tillgång.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Också känd som Affordable Care Act innehåller lagen bestämmelser som är unika för CAHs. Sec. 3001 Anvisar ministern att inrätta demonstrationsprogram för värdebaserade inköp för: (1) sjukhustjänster i slutenvård på sjukhus med kritisk tillgång, och (2) sjukhus som uteslutits från programmet på grund av otillräckligt antal åtgärder och fall. Detta var dock ett mandat som inte var finansierat. I avsnitt 3128 i ACA tillåts ett sjukhus med kritisk tillgång att fortsätta att vara berättigat att få 101 % av rimliga kostnader för att tillhandahålla: (1) öppenvård, oavsett vilken faktureringsmetod som sjukhuset använder, och (2) kvalificerade ambulanstjänster. Dessutom utvidgar sektion 7101 340B-programmet för läkemedelsrabatter för att möjliggöra deltagande som en täckt enhet för vissa: (1) barnsjukhus, (2) fristående cancersjukhus, (3) sjukhus med kritisk tillgång, (4) remisscentrum på landsbygden och (5) sjukhus med endast ett samhälle. Programmet utvidgas också till att omfatta läkemedel som används i samband med en patient- eller öppenvårdstjänst av inskrivna sjukhus (för närvarande omfattas endast läkemedel för öppenvård av programmet). Utvidgningen av antalet patienter i slutenvården genomfördes dock inte. Dessutom kräver HITECH Act att ministern integrerar rapporteringen av kvalitetsåtgärder med rapporteringskraven för meningsfull användning av elektroniska patientjournaler.