THIAMINFÖRDELNING I ALKOHOLBEROENDE PATIENTER

(Mottagen 28 augusti 2004; första granskningen anmäldes den 12 september 2004; i reviderad form 28 september 2004; accepterad 7 oktober 2004)

Thiamin (vitamin B1) är ett vattenlösligt vitamin som är involverat i ämnesomsättningen av glukos och lipider samt i produktionen av glukosderiverade neurotransmittorer (se Cook et al., 1998). Brist på vitamin leder till en rad olika neurologiska och kardiovaskulära symtom och tecken. Tidiga symtom kan vara trötthet, svaghet och känslomässiga störningar, medan långvarig gradvis brist kan leda till en form av polyneurit (känd som torr beriberi), hjärtsvikt eller perifert ödem (våt beriberi) (Thomson, 2000).

Svår tiaminbrist (TD) kan resultera i utveckling av Wernickes encefalopati (WE). De klassiska tecknen på WE är störningar i den okulära motiliteten (nystagmus, oftalmoplegi), ataxi och mentala förändringar (förvirring, sömnighet, obtundation, grumling av medvetandet, prekoma och koma), även om mindre episoder av ”subkliniska” encefalopatier är frekventa (Reuler et al., 1985). En lämplig behandling kan korrigera de flesta av dessa avvikelser; däremot kan avsaknaden av en WE-diagnos leda till allvarliga konsekvenser (Reuler et al., 1985). När patienter med WE behandlades olämpligt med låga doser tiamin var dödligheten i genomsnitt ∼20 % och Korsakoffs psykos (KP) utvecklades hos ∼85 % av de överlevande (Thomson m.fl,

KP kännetecknas av anterograd och retrograd minnesförlust, desorientering, dåligt minne och försämring av det senaste minnet i kombination med konfabulering: ungefär 25 % av de patienter som drabbas av KP kräver långvarig institutionalisering (Reuler et al., 1985). På grund av det nära sambandet mellan WE och KP brukar dessa två störningar benämnas Wernicke-Korsakoff-syndromet (WKS) och betraktas som en enda sjukdom (Thomson, 2000).

Alkoholism är den vanligaste orsaken till TD i västerländska länder och prevalensen av WKS är 8-10 gånger högre hos alkoholister än hos befolkningen i allmänhet (12,5 respektive 0,8 %) (Reuler et al., 1985). WKS är en klinisk nödsituation som kräver snabb administrering av höga doser tiamin, men det har inte funnits några tydliga riktlinjer för vilken dosering som krävs och hur länge behandlingen ska pågå hos alkoholiserade patienter (Day et al., 2004). Denna skrivelse är avsedd att ge ett visst inslag av diskussion om tiamindosering, administreringsväg och behandlingstid hos alkoholister.

Det dagliga behovet av tiamin är ∼1,5 mg; vid deprivation uppstår TD inom 2-3 veckor (Thomson, 2000). Hos normala personer överstiger absorptionen av tiamin inte 4,5 mg även när stora doser tiamin administreras oralt (Thomson, 2000). Hos alkoholister är den orala absorptionen av tiamin ytterst varierande, och vissa patienter uppvisar liten eller till och med ingen absorption (Thomson, 2000). Ungefär 80 % av alkoholisterna utvecklar TD som en trolig följd av otillräckligt näringsintag, minskad absorption och försämrat utnyttjande av tiamin (Singleton och Martin, 2001). Hos undernärda alkoholister är den maximala absorptionen av tiamin efter en enda oral dos endast 0,8 mg eller mindre när alkohol har konsumerats strax innan (Cook et al., 1998).

Parenteral administrering av tiamin anses enhälligt vara den bästa vägen för att fylla på tiaminlagren så snabbt som möjligt (Reuler et al., 1985). Läkare föreskriver dock uppenbarligen sällan parenteral administrering av tiamin. Som exempel kan nämnas att en nyligen genomförd retrospektiv studie visade att endast en femtedel av de patienter som lagts in på sjukhus för en skallskada och som riskerade att drabbas av TD fick tiamin (Ferguson et al., 2000). Bland de senare fick 75 % tiamin oralt under en kort period och i låga doser. Läkare tenderar att vara oroliga för eventuella biverkningar som anafylaxi, dyspné/bronkospasm och utslag/flushing (Cook et al., 1998) efter parenteral administrering. Det bör dock noteras att dessa reaktioner har visat sig vara 10-100 gånger mindre frekventa än de reaktioner som uppstår vid penicillinadministration (Cook et al., 1998). Dessutom verkar en långsam infusion av tiamin (dvs. under en 30-minutersperiod) minska den möjliga förekomsten av biverkningar (Thomson et al., 2002).

En del nyligen publicerade artiklar av Cook, Thomson och kollegor (Cook och Thomson, 1997, Thomson och Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) beskriver i detalj både profylax och behandlingsschema för WKS när det gäller tiamindosering och behandlingstid. Den profylaktiska behandlingen för riskpatienter består av intramuskulär administrering av 250 mg tiamin (plus andra B-vitaminer och askorbinsyra) en gång dagligen under 3-5 på varandra följande dagar. Fall av etablerad WE bör behandlas empiriskt med minst 500 mg tiamin (plus andra B-vitaminer och askorbinsyra), i.v. eller i.m., tre gånger dagligen i minst två dagar. Hos patienter med ataxi, polyneurit, förvirring eller minnesstörningar bör behandlingen fortsätta tills klinisk förbättring registreras.

För att följa ovanstående förslag krävs lämpliga läkemedelspreparat. I Italien varierar tiamininnehållet i parenterala preparat som finns tillgängliga för närvarande från 2 till 100 mg per ampull. Enligt de ovan nämnda indikationerna för WKS-behandling bör en italiensk patient som ett minimum få det osannolika antalet 15 ampuller per dag.

Det är mycket förutsägbart att bristen på ett lämpligt preparat, tillsammans med avsaknaden av tydliga riktlinjer för dosering och behandlingstid, kommer att fortsätta att resultera i att man förskriver en tiaminmängd som inte stämmer överens med dem som anses vara effektiva.

.