Kärlskador är ofta en följd av benfrakturer orsakade av trubbigt trauma och är sällsynta om de inte åtföljs av en samtidig benfraktur. Deutsch et al. rapporterade ocklusion av EIA och CFA orsakad av trubbigt trauma mot ljumsken genom skada på motorcykelstyret, och hänvisade till det som ”motorcykelstyrets syndrom” . Såvitt vi vet har det under de senaste 20 åren (1999-2018) förekommit 38 liknande rapporter om skador på EIA, CFA eller den gemensamma artären iliacus orsakade av trubbigt trauma . Skadorna orsakades av trauma på styret från cyklar, motorcyklar eller terrängfordon, av andra trafikolyckor, av fall från en höjd, av att träffas av en tennisboll och av slag eller kompression av hårda föremål. Ett sällsynt fall av CFA- och venavulsion till följd av hyperextension och abduktion av höften rapporterades också . Skador på säkerhetsbälten rapporterades vara en orsak till trubbig traumatisk arteriell ocklusion, vilket tyder på att skador på säkerhetsbälten kan uppstå på grund av liknande mekanismer . De flesta fallen gällde unga vuxna eller tonåringar, och mekanismen har beskrivits nedan . Motorcykelns eller cykelns framhjul och styre roterar i ett plan som är vinkelrätt mot den fallande cyklistens plan, och nedslagspunkten är i styrets ände (fig. 4). Lårartären är relativt orörlig på grund av att den är bunden av arteriella grenar, periadventitiell bindväv och lårbensskidan. Följaktligen är den inguinala delen av CFA sårbar för att komprimeras mot den överlägsna pubisramusen av handtagets ände. Oavsett patologin tror man att lesionen börjar som en subintimal dissektion eller inre cirkumferentiell intimal fraktur. Den trombos som utvecklas kan utvecklas till fullständig ocklusion . Hos vår patient verkade trombosen ha utvecklats på grund av lokaliserad intimal skada och dissektion. Intressant nog hade intiman på skadeplatsen försvunnit runt hela omkretsen i flera centimeter. Man antog att den skadade intima hade nekrotiserat eller dragit sig tillbaka på grund av den fullständiga cirkumferentiella dissektionen. Vid traumatisk skada kan adventitia förlängas vilket leder till en skadad intima.
Mekanismen bakom skadan på cykelstyret. Cykeln kolliderade med en annan cykel, och cykelns framhjul och styre roterade i ett plan vinkelrätt mot den fallande cyklisten. Kollisionspunkten var styrets ände. CFA och EIA är båda sårbara för denna påverkan eftersom de passerar över den övre pubisramusen och lårbenshuvudet. CFA, common femoral artery; EIA, external iliac artery
Och även om arteriell ocklusion efter trubbigt trauma i allmänhet behandlas med öppen kirurgi, har framgångsrik endovaskulär behandling också rapporterats . De långsiktiga resultaten av endovaskulär stentplacering är dock inte kända. Hos växande ungdomar och yngre barn kan endovaskulär behandling eventuellt leda till symtomatisk ocklusion av stenten (akut ischemi, klaudikation och längddifferenser i de nedre extremiteterna) på grund av ökad kaliber i den behandlade artären . Även om patienten i det aktuella fallet nästan var vuxen var endovaskulär behandling inte indicerad eftersom det huvudsakliga skadeområdet var CFA, vilket var ett olämpligt område för stentning. Tromboendarterektomi med interposition av transplantat eller lappreparation och bypass-transplantation är standardförfaranden och kan omfatta antingen syntetiska eller autologa transplantat . Autologa transplantat är ofta att föredra eftersom man inte vet hur länge syntetiska transplantat är patenterade hos barn. Framgångsrik användning av syntetiska transplantat hos yngre barn har rapporterats, men det är oklart om syntetiska eller autologa transplantat är bättre. I det aktuella fallet var patientens kroppsstorlek nästan lika stor som en vuxens. Vi skulle kunna använda ett syntetiskt transplantat med tanke på kroppsstorleken, men vi använde det inte på grund av oklarheten om den långsiktiga genomgångenheten hos en så ung patient. Det är möjligt att använda den ipsilaterala vena saphena magna för att ta ut transplantatet från samma snittsår, men transplantatdiametern är liten jämfört med den för CFA eller EIA. Arteria hypogastricus används ibland som ett transplantat med stor diameter, men den ipsilaterala arteria hypogastricus kan vara källan till kollateral cirkulation . Det är komplicerat att skörda och den tillgängliga längden är begränsad. Hos vår patient visade CT-angiografin att ocklusionen sträckte sig från EIA till CFA och att den vaskulära skadan kan ha spridit sig till den proximala sidan av EIA. Det kan ha varit svårt att reparera en så lång lesion med ett autologt venplåster. Den stora vena saphena kan ha varit olämplig för bypass-transplantation på grund av sin lilla diameter och den hypogastriska artären på grund av sin otillräckliga längd. Följaktligen kan det ha behövts en bypass-transplantation med hjälp av ett syntetiskt transplantat med lämplig diameter och längd. Lyckligtvis var skadan begränsad till CFA, vilket möjliggjorde tromboendarterektomi, plåsterreparation med hjälp av plåster från den stora vena saphena magna och förbättrat blodflöde i den skadade extremiteten. Vanligtvis utförs end-to-end anastomos efter artärreparation om försvinnandet av intima är kort. I vårt fall var det dock en utmaning med end-to-end anastomos på grund av att intima försvann länge. Därför utförde vi endast en lappreparation med tanke på att adventitian var tillräckligt stark för att förhindra bildandet av ett sent pseudoaneurysm. Det är viktigt att planera operationen utifrån det enskilda fallets egenskaper.
Och även om en snabb diagnos är viktig kan den fördröjas eftersom ungdomar och yngre barn har en snabb utveckling av den kollaterala cirkulationen . Om claudicationssymtom inte uppträder snart efter skadan kan kärlskador förbises. Hos vår patient ledde kontrast-CT för utvärdering av benbrott eller aktiv blödning till tidig upptäckt av arteriell ocklusion. Vid undersökning av trauma av denna typ är det viktigt att överväga differentialdiagnosen med utvärdering av det arteriella blodflödet genom palpation, doppler, ABI, duplexskanning eller till och med kontrast-CT.
