Traumatiskt subduralt hygrom: fem fall med förändrad densitet och spontan upplösning
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
IServices of Neurosurgery, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IINeurology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IIIRadiology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
ABSTRACT
Trettiofyra konsekutiva vuxna patienter med subduralt traumatiskt hygrom analyserades med avseende på klinisk utveckling, seriell datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) under en period på flera månader. Fem av patienterna uppvisade data för CT-scanning och MRI-utveckling som visade en ökande täthet under en period från 11 dagar till 6 månader efter traumat. Hos dessa fem patienter var de slutliga kliniska och datortomografiska uppgifterna godartade, med fullständig spontan upplösning. Beskrivningar i litteraturen av utvecklande traumatiska subdurala hygrom har visat CT-scanningsdensitetsförändringar som förändrats till kroniska subdurala hematom. Våra patienter visar en annan möjlighet, densitetsförändring, som ibland visar sig som subduralhematom i datortomografi och MRT, men med slutlig utveckling där det kliniska tillståndet och datortomografin återgår till det normala.
Nyckelord: traumatiskt subduralt hygrom, utveckling, huvudskada, datortomografi.
RESUMÉ
Vi analyserade 34 vuxna patienter med traumatiskt subduralt hygrom med avseende på klinisk utveckling, serie CT-scanningar och MRT. Ökad täthet i det subdurala hygromet observerades hos fem av patienterna under en period som varierade från 11 dagar till 6 månader efter traumat. Hos dessa fem patienter var den kliniska utvecklingen gynnsam och hygromen uppstod spontant. Det finns flera rapporter i litteraturen om förändringar i tätheten hos subdurala hygrom som omvandlas till kroniska subdurala hematom. Detta fall visar på en annan möjlighet, dvs. en förändring av densiteten, som kan uppfattas som ett subduralt hematom på CT- eller MRT-bilder, men där de kliniska och bildmässiga förhållandena i slutändan återgår till det normala.
Nyckelord: traumatiskt subduralt hygrom, traumatisk hjärnskada, utveckling, datortomografi.
Posttraumatiskt subduralt hygrom är vanligt, men dess naturhistoria är inte väldefinierad eftersom det finns få rapporter om kliniska data och data om utvecklingen av datortomografi (CT). Dessa rapporter saknar ett enhetligt tillvägagångssätt när det gäller metod och segmenttid1-19. Vissa författare har rapporterat om traumatiska subduralhygrom som uppvisar densitetsförändringar i datortomografin med förändring till kroniskt subduralhematom4,7,9,10,12,13,15-18.
Denna studie rapporterar en serie sydamerikanska vuxna patienter med traumatiskt subduralt hygrom, med tonvikt på utvecklingen av kliniska och datortomografiska data.
METOD
Trettiofyra 34 konsekutiva vuxna patienter med traumatiskt subduralt hygrom analyserades; de analyserades med tonvikt på patienter som uppvisade densitetsförändringar under ett uppföljningstidssegment. Varje patient studerades med avseende på klinisk utveckling, seriell datortomografi och data från magnetisk resonanstomografi (MRT) under flera månader.
Denna studie godkändes av vårt universitetssjukhus etiska kommitté för forskning på människor.
RESULTAT
Det fanns 34 patienter, med åldrar från 16 till 85 år (medelvärde 40), sjutton mellan 16 och 40 år. Den genomsnittliga utvecklingstiden var 249 dagar. Trafikolyckor var den främsta orsaken till huvudskador. Den genomsnittliga utvecklingstiden för diagnosen subduralt hygrom var 9 dagar. Tjugoen patienter (61,8 %) genomgick konservativ behandling och 13 (38,2 %) kirurgisk behandling. Förändringar i täthet på datortomografi eller MRT observerades hos 5 patienter (14,7 % – genomsnittlig utvecklingstid 665 dagar).
Patient 1 En 35-årig manlig patient togs in med huvudskada efter fysisk misshandel. Han var förvirrad (Glasgow Coma Scale score 10). Vid intagningen visade datortomografin vänster parietal hemorragisk kontusion som krävde operation. CT-scanningen på den nionde dagen visade bilaterala frontala subdurala hygrom, främst på vänster sida (Fig 1A), som uppvisade progressiv utvidgning och kompression av hjärnparenkymet. På den 18:e dagen genomgick han en enkel borrhålsaspiration och spolning av den vänstra frontala ansamlingen. En lätt xantokrom högtryckssubdural vätska observerades. På den 53:e dagen visade datortomografin hygromet med ökad täthet och heterogen aspekt (fig 1B). Patienten uppvisade progressiv klinisk förbättring och ett konservativt tillvägagångssätt valdes. CT-skanningen på den 117:e dagen visade en minskning av hygromets storlek, med trolig neomembran, och utan kompression på den underliggande hjärnparenquima (fig. 1C). CT-skanningen på den 370:e dagen visade cerebral expansion och spontan upplösning av den subdurala samlingen (Fig 1D).
Patient 2 En 35-årig manlig patient togs in med huvudskada efter att ha blivit påkörd av en bil. Han var komatös med höger midriasis (Glasgow Coma Scale score 7). Vid intagningen visade datortomografin ett troligt cerebralt ödem. CT-skanningen på den 12:e dagen visade bilaterala frontala subdurala hygrom (bild 2A). Under de följande dagarna uppvisade han en långsam och progressiv neurologisk förbättring. MRT på den 191:a dagen visade laminärt subduralt hematom, utan kompression på cerebral parenquima (Fig 2B). Bilden förstärktes efter endovenös injektion av paramagnetisk kontrast, främst på höger sida (fig. 2C). Datortomografin på den 300:e dagen visade att den subdurala ansamlingen var helt löst (fig. 2D). Vid senare undersökningar var patienten symtomfri.
Patient 3 En 69-årig manlig patient togs in med huvudskada efter att ha fallit omkull. Han presenterade ett övergående nedsatt medvetandetillstånd och rapporterade senare huvudvärk (Glasgow Coma Scale score 14). Vid intagningen visade datortomografin en diffus subarachnoidalblödning och en liten subdural utgjutning i den vänstra frontalregionen (bild 3A). På den fjärde dagen hade detta utvecklats till ett subduralt hygrom, med sannolik kompression av den underliggande hjärnan (bild 3B). Under de följande 10 dagarna hade han huvudvärk och somnolens, med efterföljande förbättring. Datortomografin på den 77:e dagen visade ökad täthet och ökad volym av hygromet, med trolig ipsilateral kompression av de kortikala sulci och ventriklarna (fig. 3C). Eftersom hans kliniska undersökning var bra valdes ett konservativt tillvägagångssätt. Två år senare var han symptomfri och den subdurala samlingen hade försvunnit (Fig 3D).
Patient 4 En 42-årig manlig patient togs in med polytraumatisering och huvudskada efter fysisk misshandel. Han var förvirrad och agiterad (Glasgow Coma Scale score 10). Vid intagningen visade datortomografin subarachnoidalblödning och cerebralt ödem (bild 4A). CT-skanningen på den 26:e dagen visade vänster frontoparietalt subduralt hygrom med sannolik kompression av den underliggande hjärnan (fig. 4B). Den 27:e dagen genomgick han en enkel borrhålsaspiration och spolning av den vänstra frontoparietala ansamlingen. En lätt blödande klar subduralvätska observerades. Han uppvisade en progressiv klinisk förbättring. CT-skanningen på den 50:e dagen visade en ökad hygromtäthet (fig. 4C). Konservativ behandling valdes. CT-skanningen på den 240:e dagen visade en minskning av storleken på den subdurala samlingen, med trolig neomembran och septation (Fig 4D).
Patient 5 En 36-årig manlig patient togs in med huvudskada efter att ha fallit omkull. Han var förvirrad och agiterad (Glasgow Coma Scale score 10). Vid intagningen visade datortomografin ett laminärt akut subduralt hematom i den högra frontoparietala regionen (bild 5A). Han fick en konservativ behandling. CT-skanningen på den 7:e dagen visade ett höger subduralt hygrom i anslutning till det subdurala hematomet (fig. 5B). På den 11:e dagen uppvisade det minskad storlek och ökad täthet (fig. 5C). Det skedde en långsam och progressiv förbättring av medvetandet. Minimala kognitiva brister observerades på den 30:e dagen. CT-skanningen 2 år senare visade endast kortikal atrofi (Fig 5D).
DISKUSSION
För olika författare är subduralhygrom vanligare hos äldre patienter med en viss grad av cerebral atrofi4,9,14,19. I vår studie var 50 % av våra traumatiska subdurala hygrompatienter mellan 16 och 40 år; detta kännetecknar en yngre och prevalent population. Medelåldern för 5 beskrivna fall var 43 år.
Transformationer från subduralt hygrom till kroniskt subduralt hematom är väldokumenterade4,7-9,13,15,18. Dessa omvandlingar förekom i mellan 0 och 58 % av fallen, beroende på typ av studie och utvecklingstid2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Det fanns dock få rapporter om den genomsnittliga omvandlingstiden: 65,8 dagar7, 68 dagar13 och 101 dagar8. Hos våra fem patienter var den genomsnittliga omvandlingstiden 76,4 dagar. För dessa 5 patienter med modifierad subdural samling efter initialt hygrom var ökad densitet ett övergående fenomen, och ingen av våra patienter behöver opereras. Slutliga kliniska och avbildningsresultat presenterade resolution. Det är oklart varför våra 5 patienter inte utvecklade kroniska subdurala hematom från hygromet med förstärkt densitet. Detta var vanligare hos äldre patienter4,9,14,19, där en viss grad av cerebral atrofi skulle kunna ge utrymme för hematomexpansion. Fyra av våra patienter uppvisade ingen cerebral atrofi.
Samling i det subdurala utrymmet i mer än några veckor kan inducera migration och proliferation av inflammatoriska celler, som härstammar från de durala kantcellerna, och som ger upphov till det kroniska subdurala hematomets yttre membran20,23,24. Våra fall 1 och 4 uppvisade septationer inuti det gamla och omvandlade hygromet som avgränsar områden med olika täthet. Så för oss är ursprunget till dessa membranceller inte klart definierat, men vi håller med om att ökad hygromtäthet skulle kunna representera blödning av membran som bildas i kroniska faser av subduralt hygrom25.
1. Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. Diagnos av extracerebrala vätskeansamlingar med hjälp av datortomografi. Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Ventrikulär dilatation vid behandling av subdurala hygrom. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Klinisk analys av nitton patienter med traumatiska subdurala hygrom. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Wakao T, et al. Traumatiska subdurala hygrom hos vuxna: om möjligheten att utveckla kroniska subdurala hematom. Neurol Med Chir 1981;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. Ödet av traumatiskt subduralhyatom i seriella datortomografiska skanningar. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Ursprunget till kroniskt subduralt hematom och relation till traumatiska subdurala lesioner. Brain Inj 1998;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Samband mellan traumatiska subdurala lesioner. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. Behandling av kroniska subdurala hematom och higromer. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. MRI-dokumentation av blödning i posttraumatiskt subduralt hygrom. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. Datortomografisk utveckling av posttraumatiskt subduralt hygrom hos unga vuxna. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. Kroniskt subduralhematom kan föregås av persisterande traumatisk subduralutgjutning. Neurol Med Chir (Tokyo)1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Faktorer i den naturliga utvecklingen av kroniska subdurala hematom som påverkar deras postoperativa återfall. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Spontan utveckling av posttraumatiskt subduralt hygrom till kroniskt subduralt hematom. Acta Neurochir 1994;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. Ursprunget till subdurala neomembraner: I. Finstruktur av gränssnittet mellan duran och arknoiden hos människan. Am J Pathol 1978;92:53-68.
22. St John JN, Dila C. Traumatiskt subduralt hygrom hos vuxna. Neurosurgery 1981;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Traumatiskt subduralt hygrom. Neurosurgery 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. Lokal hyperkoagulativ aktivitet föregår hyperfibrinolytisk aktivitet i det subdurala utrymmet vid utveckling av kroniskt subduralt hematom från subduralutgjutning. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S, et al. Utvecklingsprocessen för kroniska subdurala vätskeansamlingar baserat på fynd vid datortomografi. Surg Neurol 1980;13:441-448.
